鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

1、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),,目 的,1、為長期不能進(jìn)食或丟失大量體液者補(bǔ)充高熱量、高營養(yǎng)液體及電解質(zhì)。2、需迅速輸入大量液體，糾正血容量不足，升高血壓者。3、進(jìn)行長期化療，輸入刺激性較強(qiáng)的化療藥，外周靜脈難以維持長時間輸液者。,圖 1,鎖骨下靜脈的解剖位置,起自腋靜脈，跨第一肋骨上方，經(jīng)鎖骨中斷的后方，在胸鎖關(guān)節(jié)后與頸內(nèi)靜脈匯合→無名靜脈，入胸腔，后與對側(cè)的無名靜脈匯合→上腔靜脈；鎖骨下靜脈后方膈前角肌與鎖骨下動脈伴行，鎖

2、骨下靜脈在前，鎖骨下動脈在后；胸骨頂在鎖骨下靜脈后方約5mm處 →誤傷胸膜是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺可能遇到的最大危險。,圖 1,圖 2,圖 3,鎖骨下靜脈特點(diǎn),鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1~2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。鎖骨下靜脈插管不影響氣管插管及人工呼吸；置管后不影響病人活動，便于護(hù)理。,穿刺進(jìn)針的標(biāo)示點(diǎn)點(diǎn),1、第一標(biāo)示點(diǎn)：第一肋骨于鎖骨中斷處突然轉(zhuǎn)向深部

3、，與第一肋骨形成一個夾角，用手可以在鎖骨中斷下方觸到，向外移1~2cm處即為穿刺點(diǎn)；2、第二標(biāo)示點(diǎn)：從胸鎖關(guān)節(jié)處沿鎖骨往外觸摸，當(dāng)鎖骨突然向上后方改變方向時即為進(jìn)針的標(biāo)志；3、第三標(biāo)示點(diǎn)：鎖骨中1/3段與外1/3段的交接點(diǎn)下方。,環(huán)境準(zhǔn)備,1、最好進(jìn)手術(shù)室；2、床邊操作時，操作前清潔病室，移除不必要的家具，擋屏風(fēng)。3、不留陪人。,用 物準(zhǔn) 備 （一）,治療盤內(nèi)放： ①兩付無菌手套； 1個透明敷貼；

4、② 1個靜脈切開包； 1只穿刺針； ③ 2個5ml注射器、2支2%普魯卡因或利多卡因； ④ 1套單腔靜脈導(dǎo)管； 1套（里外2個）導(dǎo)管固定夾子、鎖骨下穿刺導(dǎo)引鋼絲； ⑤1%龍膽紫及生理鹽水連接穿刺針。,用 物 準(zhǔn) 備 （二）,備好穿刺針，抽吸肝素生理鹽水3～5ml(每ml含肝素5 ～10u)，連接穿刺針頭。局麻藥：2%普魯卡因 或利多卡因,病人準(zhǔn)備,1、向病人解釋操作目的與大體過程，取得合作。2、詢問有無藥物麻醉藥

5、過敏史。3、體位：平臥，最好床腳抬高15～25°，保證靜脈充盈及靜脈內(nèi)壓大于大氣壓，預(yù)防空氣栓塞。在兩肩胛之間直放一個小枕，取頭低肩高、雙肩外展位，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開；頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以暴露胸鎖乳突肌。,鎖骨下途徑操作方法（一）,1、做好環(huán)境、物品、病人準(zhǔn)備。2、洗手戴口罩，備齊用物攜至病人床前，再次向病人解釋取得合作。并取合適體位。3、選取穿刺點(diǎn)：（如選右側(cè)）鎖骨與第一肋骨相交處，即，第三標(biāo)示點(diǎn)：鎖骨中1/3段與

6、外1/3段的交接點(diǎn)下方1~2cm處，用1%龍膽紫標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)及胸鎖關(guān)節(jié)。,操作方法（二）,4、助手：常規(guī)皮膚消毒后鋪洞巾；打開穿刺包。術(shù)者：戴無菌手套，抽生理鹽水3ml注入穿刺針內(nèi)備用 ；5、局麻：用5ml注射器連接18號長針頭，抽取利多卡因2ml，持針指向胸鎖關(guān)節(jié)，與皮膚呈30～40°角，向內(nèi)向上進(jìn)針，針尖指向胸骨上窩。邊進(jìn)針邊抽回血，見不到回血可推注麻藥，試穿鎖骨下靜脈以探測進(jìn)針方向、角度與深度。一般進(jìn)針2.5cm ～4c

7、m即達(dá)鎖骨下靜脈， 見暗紅色靜脈回血后，即已證實(shí)進(jìn)入鎖骨下靜脈，將血推回，輕輕拔出注射器。,操作方法（三）,6、換穿刺針同法進(jìn)入鎖骨下靜脈，見回血后再進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的斜面整個在靜脈腔內(nèi)，斜面沖下便于導(dǎo)引鋼絲等進(jìn)入。7、左手固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲從穿刺針后小孔內(nèi)緩慢導(dǎo)入，拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在深靜脈內(nèi)，一般右側(cè)導(dǎo)入≤12 cm，左側(cè)≤ 15cm。使管端達(dá)上腔靜脈。令患者吸氣后屏息，將穿刺針退出，退到皮膚下，左手固定導(dǎo)引鋼絲

8、，右手將穿刺針輕輕抽出。8、將擴(kuò)皮針從導(dǎo)引鋼絲尾端送入，擴(kuò)張穿刺口處皮膚。,操作方法（四）,9、退出擴(kuò)皮針，用右手將硅膠靜脈導(dǎo)管通過導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)達(dá)預(yù)定長度。左手固定，右手將導(dǎo)引鋼絲輕輕拔出。助手連接備好生理鹽水的注射器，抽回血，以確定導(dǎo)管是否置入血管，見到回血立刻用NS將回血沖回去，夾閉硅膠管，連接正壓接頭，助手協(xié)助接好輸液裝置。10、固定：將導(dǎo)管固定夾子安放在預(yù)定長度外1cm，用縫合線將皮膚與夾子的兩翼各縫一針，線的游離端結(jié)

9、扎在硅膠管的固有翼上。套上固定帽，以防滑脫。用酒精紗布消毒穿刺處皮膚，待干后，用透明敷貼覆蓋。,注 意 事 項(xiàng)（一）,1、術(shù)前向病人做好解釋工作以減輕顧慮。2、術(shù)前叩診背部兩側(cè)肺下界，聽診呼吸音，以便術(shù)后患者有不適感時做對照檢查。 3、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。4、操作時準(zhǔn)確掌握進(jìn)針方向，避免偏移刺破胸膜而造成氣胸。5、注意觀察相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、鎖骨下動脈損傷或撕裂、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)敗血癥等。,注 意 事 項(xiàng)（二）,每日