胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)

1、李 波瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)—改良黏膜空腸吻合術(shù),胰腸吻合口歷史,1898年，Codivilla 對(duì)胰頭癌行胰頭和十二指腸整塊切除術(shù)，胃幽門部及胰腺斷端縫合，膽總管末端結(jié)扎，再建以Y型法行胃空腸吻合及膽囊空腸吻合，術(shù)后存活了24個(gè)月。,胰腸吻合口歷史,1935年，Whipple 對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十

2、二指腸切除術(shù)的原形。,發(fā)展史,,1935年，Whipple 對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。,發(fā)展史,1935年，Whipple 對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。,發(fā)展史,1937 年，Brunschwig對(duì)胰頭癌一期行胃空腸吻合，

3、膽囊空腸吻合，二期行胰頭十二指腸切除，膽總管結(jié)扎切斷，胰腺斷端縫合閉鎖。,1935年，Whipple 對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。,發(fā)展史,1946年，Whipple行胰管空腸吻合時(shí)，向胰管內(nèi)插入一短的橡皮管，在空腸上開(kāi)以5cm小孔并將橡皮管插入空腸內(nèi)，然后行胰斷端實(shí)質(zhì)與空腸間以絲線縫合，即現(xiàn)在稱之為Whipple法。,,

4、胰腸吻合口歷史,1944年Child 將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合， 在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即現(xiàn)在稱之為Child法。,,1943年，cattell 提出胰頭十二指腸切除術(shù)最重要的問(wèn)題就是胰腸吻合，術(shù)后死亡的主要原因是胰瘺,,胰腸吻合口歷史,Whipple法,Cattell法,Child法,吻合順序：胰腸-膽腸-胃腸,吻合順序：胃腸-胰腸-膽腸,,Whipple法,Whipple法,Child法,Wh

5、ipple法,吻合順序：胃腸-胰腸-膽腸,Child法,Whipple法,Cattell法,Child法,Whipple法,吻合順序：膽腸-胰腸-胃腸,,,Child法,,,胰腺空腸端端套入式,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2014;34 (3):227-230,套入式端端胰腸吻合,,胰腺空腸端側(cè)吻合,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2014;34 (3):227-230,套入式端側(cè)胰腸吻合,,,彭式捆綁胰

6、腸吻合,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2014;34 (3):227-230,彭式捆綁式,Peng SY, et al. Annals of Surgery, 2007; 245(5): 692-698,,胰管對(duì)粘膜端側(cè)吻合,胰管對(duì)粘膜端側(cè)吻合,Hilal1 MA, et al. HPB;2009, 11:154-160,,,胰腸吻合的核心問(wèn)題：①“套入”還是“胰管對(duì)黏膜”②端對(duì)端還是端對(duì)側(cè)③胰腺斷面的覆蓋與保護(hù)④

7、如何降低縫合打結(jié)后的剪切力⑤如何消除潛在的吻合口間隙,術(shù)后胰漏是以上手術(shù)最常見(jiàn)最嚴(yán)重的的并發(fā)癥： 國(guó)際胰瘺研究小組（international study group of pancreatic fistula，ISGPF）臨床使用的定義：術(shù)后3d胰腸吻合口后引流量≥50ml/d; 引流液測(cè)淀粉酶超過(guò)血清值3倍。,胰腺十二指腸術(shù)吻合口,,胰腺十二指腸術(shù)吻合口,胰漏類型,,,,,胰腸吻合口完全或者部分脫開(kāi)所致的胰漏是最嚴(yán)重的

8、胰漏,胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰漏,,,其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕,漏出量少，表現(xiàn)為引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔內(nèi)局限性積液,胰漏類型,胰腸吻合口完全或者部分脫開(kāi)所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏,胰漏類型,其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕,胰腸吻合口完全或者部分脫開(kāi)所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏,胰漏類型,胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰漏,其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，

9、量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕,胰腸吻合口完全或者部分脫開(kāi)所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏,胰漏類型,漏出量少，表現(xiàn)為引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔內(nèi)局限性積液,胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰漏,其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕,胰腸吻合口完全或者部分脫開(kāi)所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏,胰漏,,胰腺十二指腸術(shù)吻合口,胰腸吻合方式多樣性的目的,,降低胰漏發(fā)生率,1.胰腺脂肪變 2.吻合口血供差 3.吻合口間隙漏

10、 4.吻合口針孔漏 5.吻合口張力過(guò)高 6.術(shù)者吻合口操作熟練程度等,胰腺十二指腸術(shù)吻合口,胰漏的發(fā)生原因分析,如何減少或者避免胰漏的發(fā)生，是決定手術(shù)最終成敗的關(guān)鍵。,,,,袖套,,,談景旺 ,等.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志.1999; 6(4) :201-203,袖套法血管吻合,,Poon RTP, et al. Ann Surg 2007; 246: 425-435,,,2013年：袖套式胰管空腸黏膜吻合法,吻合口改進(jìn)后

11、處理方式,胰腺斷端3-0血管縫合線進(jìn)行編織縫合,支撐管植入主胰管,,吻合口改進(jìn)后處理方式,5-0血管縫合線縫合主胰管斷端,吻合口改進(jìn)后處理方式,,固定在胰管支撐管,吻合口改進(jìn)后處理方式,固定在胰管支撐管,吻合口改進(jìn)后處理方式,,在對(duì)應(yīng)處電刀切開(kāi)空腸,吻合口改進(jìn)后處理方式,,5-0血管縫合線分別在6點(diǎn)和12點(diǎn)位穿過(guò)空腸粘膜,,吻合口改進(jìn)后處理方式,打結(jié)后完成空腸粘膜套入在主胰管,暨空腸粘膜胰管袖套法吻合,,吻合口改進(jìn)后處理方式,3

12、-0血管縫合線縫合胰腺斷端前緣與空腸漿肌層吻合,吻合口改進(jìn)后處理方式,,,,胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)（已修改）.mp4,術(shù)后1、3、5d,未發(fā)現(xiàn)一例胰漏患者,術(shù)后觀察,,術(shù)后觀察,術(shù)后觀察,引流液淀粉酶,術(shù)后觀察,血淀粉酶,引流量,術(shù)后觀察,,,術(shù)后觀察,術(shù)后1、3、5d,術(shù)后觀察,引流量,術(shù)后1、3、5d,術(shù)后觀察,血淀粉酶,引流量,術(shù)后1、3、5d,術(shù)后觀察,引流液淀粉酶,血淀粉酶,引流量,術(shù)后1、3、5d,術(shù)后觀察,未發(fā)現(xiàn)一例

13、胰漏患者,引流液淀粉酶,血淀粉酶,引流量,術(shù)后1、3、5d,13例術(shù)后觀察,,,,13例胰腸袖套式吻合,胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度,封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn),操作簡(jiǎn)單有效，易于掌握,,優(yōu)點(diǎn),適用于各種胰腺質(zhì)地及大小,胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度,優(yōu)點(diǎn),封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn),胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度,優(yōu)點(diǎn),操作簡(jiǎn)單有效，易于掌握,封閉胰腺斷端

14、細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn),胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度,優(yōu)點(diǎn),適用于各種胰腺質(zhì)地及大小,操作簡(jiǎn)單有效，易于掌握,封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn),胰腺斷端編織縫合，增加了抗張力強(qiáng)度,優(yōu)點(diǎn),,綜合以上病例數(shù)據(jù)總結(jié),改進(jìn)后的胰腸吻合口處理方式明顯的降低了患者術(shù)后胰漏的發(fā)生。,對(duì)圍手術(shù)期的治療提供了更新的治療方法。,,綜合以上病例數(shù)據(jù)總結(jié),改進(jìn)后的胰腸吻合口處理方式明顯