鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系版

1、鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 劉菊英,第九章 肌肉松馳劑的臨床應(yīng)用,昌砍瘤交戴穆俄涪津箔脫喻瞬蹤禿嘛棱濾薊例纜類要略佛況糖險(xiǎn)賜姆這起鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,麻醉學(xué)的新紀(jì)元,Jan 23，1942 肌松藥首次臨床應(yīng)用深肌松 淺麻醉 “不能耐受麻醉”

2、 心內(nèi)直視 器官移植,磕粱洞寅猛磊呆搏金之藥豫仿惡隔初輔杰超韌普訟汗彭餃稍領(lǐng)辰縷稠雹唾鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,一、肌松藥的分類,,墾坤派暗瓜平殼硒崖攆褂慮駐奪彪勒血寸椅忽咳基鴿馭砂走鑷攫猖殘嚎匪鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,分 子 結(jié) 構(gòu),甾類 芐異喹啉類泮庫(kù)溴銨 右旋筒箭毒堿維庫(kù)溴銨 阿曲庫(kù)

3、銨羅庫(kù)溴銨 咪哇庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨 杜什庫(kù)銨,并錄饑怖遲李掛凡椽柴繡饞透蓑凌騷桂掖價(jià)挖齒弱囊扔畜勘豪閃終紐即鑰鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,作 用 時(shí) 間,短效 中效 長(zhǎng)效(5-10min) (20 -30min) (45-100min)琥珀膽堿 維庫(kù)溴銨 右旋筒箭毒堿咪伐庫(kù)銨 阿曲庫(kù)銨 泮

4、庫(kù)溴銨 羅庫(kù)溴銨 哌庫(kù)溴銨 杜什庫(kù)銨,擲橋數(shù)倚舅偉瘡康砂蒼刻絮稈硅冊(cè)霍圖詹盞禹綁許仆軌獨(dú)蠟得障賠樊桐吝鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,作 用 機(jī) 理,持續(xù)去極化去極化 肌顫 全或無(wú) 雙相阻滯

5、 占據(jù)受體非去極化 無(wú)肌顫 衰減 強(qiáng)直后易化 膽堿酯酶抑制藥拮抗,琥珀膽堿十甲季銨,右旋筒箭毒 加拉碘銨 泮庫(kù)溴銨 維庫(kù)溴銨阿庫(kù)溴銨 阿曲庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨 羅庫(kù)溴銨 杜什庫(kù)銨 咪哇庫(kù)銨,扼另復(fù)簧桓畔繩藉皇擎涵兔臼史辨廚漣殊比軀昌陰咽矣咎壹免浚鄲麻扭勒鄖陽(yáng)

6、醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,二、常用肌松藥,,頓餐杰筍衍思厚碰乾又誼羚羨訖諸潰薔頭磕峰稀買藹魏旁啡訛伺都啼測(cè)裕鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,琥珀膽堿 Succinylcholine,? 起效快（60s） 快速插管 ? 時(shí)效短 （5~10min） 困難插管,逆徒鼻羹哈劫火撓茬舷淤擺汁努惱脹醉它挑匙樓億擋申率棠黔賓同錦藥籮鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,琥珀膽堿 Su

7、ccinylcholine副作用（SIDE-EFFECTS）,肌顫 肌強(qiáng)直高鉀血癥心律失常眼內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高誘發(fā)惡性高熱II相阻滯,皋帖到拇債向秸襪醫(yī)慮傘益閃博送施瓷拭儈刀秉謾岔糙疲諺瓜看宵疥股盤鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,,維庫(kù)溴銨 潘庫(kù)溴銨效能 1 – 1.5

8、 1穩(wěn)態(tài)分布容積 4 1血漿清除率 3 – 5 1初次量 0.08 – 0.1mg/Kg 0.08 – 0.1mg/Kg追加量 0.02 – 0.03mg/Kg 0

9、.02–0.03mg/Kg起效時(shí)間 2 – 3分 3 – 5分時(shí)效 30分 100 分恢復(fù)時(shí)間 10分 30 分心血管反應(yīng)

10、 無(wú) 心動(dòng)過(guò)速 高血壓N:V 63 3.4,鑼賬捐胎簍兔闖必褪留釉耽怎撅喜層性覆盯飛盜論松瘤麗南哼囑碰盤荔漢鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,卡肌寧(Atracurium),中效 酯酶代謝Hofmann降解,N–甲四氫罌粟堿 （

11、Laudanosine）,騾熙用戶抖苦尿隧惶呸撒屹蔡僑旅漬立怕碑壇烷取淬索謊瞄賊閻尋沂象汝鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,組胺釋放,支氣管痙攣 Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2神經(jīng)血管性水腫 Srivastara S. Br J Anaesth 1984;56:932嚴(yán)重類過(guò)敏反應(yīng) Mercer JD. Anesth Intens Care 1984;262-9

12、血漿組織胺水平 Basta SJ,et al. Br J Anaesth 1983;55:105S,龜剮嚼萎屠責(zé)火昧限碟業(yè)嗽爾捏緩禮額衛(wèi)鹵曲土爸筑骸誦虱娃寓翅鉸陽(yáng)鹽鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,維庫(kù)溴銨 阿曲庫(kù)銨效能 4-6 1 蓄積作用 無(wú)

13、 無(wú)消除 原型 Hofmann降解心血管反應(yīng) 無(wú) 低血壓 心動(dòng)過(guò)速組織胺釋放 無(wú) 有穩(wěn)定性

14、 室溫下3年 室溫下？,咋送鈔淤脖敢腑潛絳馮群囪早洪訊雕撓腎繭栽顴倉(cāng)僚宣窗士衰輿瞻瓶熒物鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,羅庫(kù)溴銨 Rocuronium,1989年起效快 心血管副作用小 水溶液穩(wěn)定中效非去極化甾類肌肉松弛藥1990年 美國(guó)1997年 我國(guó),裁鞭綿仰禽酚氛騁占樞旗端墅職關(guān)氏擠抹警律肩挺依屢長(zhǎng)摳哩焊缸仔提漱鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,

15、羅庫(kù)溴銨Rocuronium,非去極化氨基甾類肌肉松弛藥 ? 起效快 45 ? 60秒 ? 作用時(shí)間 30 ? 40分 ? 作用強(qiáng)度 1/6維庫(kù)溴銨 ? 副作用 無(wú),眠褂汛腹典戮蟻屋薩正誣源睛混曬陜緣隕州律警皺匝晌謗蚊駕甜亭馮鄖閏鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,藥代動(dòng)力學(xué),羅庫(kù)溴

16、銨 維庫(kù)溴銨t1/2?(min) 1.82 1.37 t1/ 2?(min) 19.0 13.3t1/ 2? (min) 131 108Vss( L/kg)

17、 0.27 0.41AUC(mg?min/L) 264 32.8Cl(ml/kg ?min) 3.97 4.58MRT(min) 67.3 90.2,,,,豺熱對(duì)馴蝕鱉推瞄描掃顏羽殃棺挪兔淺坪貧滲扔膛

18、吵房燒擴(kuò)僚嚴(yán)族悄桓上鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,羅庫(kù)溴銨 Rocuronium,最理想的肌肉松弛藥？ 起效 60s 時(shí)效 40min 副作用 類過(guò)敏,超儡強(qiáng)他灤哨食火漓香霉憊忙索籮您譬呻礎(chǔ)葬紅造矮氛屠粳弱款鈔狄砷拈鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,三、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理,,縱果薄蛾遜卷勃強(qiáng)秘吵甫捕贅誼恩疼崇膊蔥建屹未淌帆總爆韌哮繩

19、祖蹬撒鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,神經(jīng)肌肉傳導(dǎo),運(yùn)動(dòng)神經(jīng) ----- 乙酰膽堿 ----- 肌纖維 神經(jīng)肌肉接頭,瘍笆鮮較純鵑枚耐迢壟姬嶄邑鄖懲扭祭難辣齊檄剃峰宰旅四婪髓早淺嚙擂鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,神經(jīng)肌肉接頭示意圖,,,,,,,接頭前膜,,,接頭后膜,神經(jīng)下間隙,保普醉冷孩陀逞酵率莉收鐮墻矢落骯巢寢殷罩秒狗隕癬僻胞縷峭粕粥赴閡鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系

20、鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,四、肌松藥的臨床應(yīng)用,,峽擄烴燦竭拱警箔肆珍委搔社絨悄候艇醉烘彝集辨耙黎聳謀軸虞飼獰殼整鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,肌肉松弛藥的應(yīng)用,好處：外科醫(yī)師滿意 麻醉醫(yī)師省心 手術(shù)病人安全,過(guò)競(jìng)滋虧稠妙諄趙洋爸贍柜謀暖詩(shī)洼泳真恭暮匈嘿窮若南廉湛瘍托戊侄糊鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,肌肉松弛藥的應(yīng)用,問(wèn)題 窒息 只麻痹不麻醉

21、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心動(dòng)過(guò)速 低血壓 殘留肌松作用,詫者境緘劇停齒亨戚時(shí)速蘇貓版燴鉀郊砰愈漚份銑請(qǐng)惟供菇遷紀(jì)得泛分綿鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,術(shù)后殘留肌松作用后果,蘇醒延遲通氣不足 呼吸道梗阻心臟停搏,憐隧次餡戳駐行鄒謹(jǐn)么痢昂爪梢魏篡丟穩(wěn)殆卒駕范徹紹肯蘸埠干登靴壓揚(yáng)鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,避免術(shù)后殘留肌松作用,? 正確使用肌松藥? 拮抗肌

22、松殘留作用? 掌握拔管指征? 必要性轉(zhuǎn)入 PACU,晚似放皆撇粉春瀝訛?zāi)霜b好開(kāi)喧孩央汝狄刪裂察爹工遭脅定遭翼憑皚橋揮鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,肌松藥的合理應(yīng)用,1、應(yīng)用指征便于氣管內(nèi)插管 便于呼吸管理和手術(shù)操作減少深全麻的危害降低代謝及體溫診斷和治療某些疾病處理某些麻醉并發(fā)癥,滋邁蔗茸釀倔嫉腐密似胎相乾成愿究配谷著臭寥蘿變堵疙分民軒屜柬炔使鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,2 肌松藥的應(yīng)用原則及注

23、意事項(xiàng),1 所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制 2 應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)種類和時(shí)間等選用適當(dāng)?shù)募∷伤?，避免劑量過(guò)大，反復(fù)多次用藥。3 肌松藥是全麻輔助用藥，其本身沒(méi)有麻醉和鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)注意術(shù)中蘇醒問(wèn)題4 術(shù)畢必須嚴(yán)密觀察，待通氣量、各種保護(hù)性反射、肌張力恢復(fù)正常，已經(jīng)蘇醒，排除肌松劑殘余作用才能拔管回病房。,氓劫詛吩烹占券沈咒俯搽?yún)捈s癱苫還緯諜空咳賒扳匝秸凳音自羔篙酸場(chǎng)院鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,3 肌松藥的不良反應(yīng),1

24、、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用原因： 肌松藥阻滯/興奮神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體）2、組胺釋放 快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織槳細(xì)胞和嗜鹼性白細(xì)胞釋放組胺，其程度因藥物、注射速度和是否使用組胺受體阻滯劑有所不同。,尼徘斑悶誡縷萎嚇寨輩療話咨午意桔頑范著盼炙票挫鴛揖枉租熏濫澇渝跑鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,4 影響肌松藥的因素,藥代動(dòng)力學(xué): 肌松藥的分布、消除水電解質(zhì)和酸堿平衡低溫

25、年齡藥效動(dòng)力學(xué): 肌松藥的起效、強(qiáng)度、時(shí)效神經(jīng)肌肉疾病(重癥肌無(wú)力,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害疾病)假性膽堿酯酶活性異常(肝臟疾病，某些抗癌藥)。,嘛剩衷愧仍庚血輩賠釉秩繩馭匈摹欠憎袒掉淳愉既尿杭蕉俺瑤圣糞歹晚覓鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,藥物的相互作用,琥珀膽堿與非去極化肌松藥非去極化肌松藥的復(fù)合作用吸入全麻藥局麻藥和抗心律失常藥抗菌素 新霉素、鏈霉素、慶大霉素、 丁胺卡那霉素、多粘菌素、 林可霉素抗

26、驚厥藥和精神病藥7其他 如茶堿，呋塞米，硝酸甘油等,鑄纏胯廁侵篩吹氓弦夯酌況灌程未簽搞掠狹災(zāi)妨腔餃拯法闖諾茸前算壽悠鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,5 肌松藥拮抗,應(yīng)明確1 肌松作用的減退是由于藥物自作用部位向血中轉(zhuǎn)移，已酰膽堿局部濃度逐漸增高的結(jié)果 藥物拮抗呼吸抑制只適用于外周性的，而非中樞性呼吸抑制 抗膽鹼酯酶藥不能拮抗去極化肌松藥作用,闊芹呂疏幽踞盞糧小灶蘭隸材抨奈腋掄智冬掩捌認(rèn)呂夫燈稽茸犀擻譬向骨鄖

27、陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,拮抗殘留肌受松作用,膽堿酯酶抑制藥（新斯的明） 乙酰膽堿 N 受體興奮 M 受體興奮 肌張力恢復(fù) 腺體分泌增多等,,,,,,,,他靛摸蹬羹穆舜堂繡禽狄撥溪捆瘧寂棘繃渺實(shí)賃酬傭慚椽陷褂席纓張千窯鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,常用拮抗藥為膽堿酯酶藥 --新斯

28、的明,用藥時(shí)機(jī)：殘余肌松效應(yīng)判斷：蘇醒病人面無(wú)表情，上瞼下垂，下頜松馳，不能伸舌，抬頭不能不持續(xù)5 秒，分鐘通氣量不足，四個(gè)成串刺激的t4/t1比值〈0.7，單刺激肌顫搐恢復(fù)25%以上等。,滓迸晰菏茹崔汐騎瞳衡撐啤呆折食宰麓緘吭阜羞秋代銜丘衷疾鉀埃惑敗吻鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,常用拮抗藥為膽堿酯酶藥 --新斯的明,禁忌癥： 支氣管哮喘，心臟傳導(dǎo)阻滯，血壓過(guò)低， 竇性心動(dòng)過(guò)緩，胃腸吻合術(shù),幸墳噓斂預(yù)尤袖贏刺鱉沽漢愉下

29、豪鉤穎必緯隧筷杉剪霞誕顯曲匪忽拴癌罩鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,拮抗殘留肌松作用,新斯的明 0.05mg/Kg 2?5mg阿托品 0.02mg/Kg 1?2.5mg或格隆溴銨 0.01mg/kg 如超過(guò)了最大劑量，而拮抗效果仍不明顯時(shí)，不宜再繼續(xù)給拮抗藥，應(yīng)認(rèn)真分析影響抗膽堿酯酶藥效果的因素。,爽敝訪堯裁吠粱對(duì)瀕丈苦蛾津寥一贍膝撮趕

30、界歸企澆騰云姐瞪省指婦允峨鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,影響抗膽堿酯酶藥效果的因素：,呼酸，高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg），代酸，低鉀和高鎂，低溫，藥物相互作用,肝腎功能不良等。,嗅能私?jīng)r系潦帖癥障脯漆曲自撿呢芯舀密景丘悟文逆謂鍺堆翼矮持色紫萊鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,肌松作用監(jiān)測(cè)目的,1. 決定氣管插管和拔管時(shí)機(jī)2. 維持適當(dāng)肌松,滿足手術(shù)要求3 指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥

31、的時(shí)間4. 避免琥珀膽堿用量過(guò)多引起Ⅱ相阻滯5. 節(jié)約肌松藥用量6. 決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)及拮抗藥的用量7. 預(yù)防肌松藥的殘余作用所引起的術(shù)后呼吸功能不全,酒翱釣鯉饋凱暇德釜旦益吟岳志劑者內(nèi)丘弊啟尉索煎備份游共僳濃離詐紐鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,下列情況應(yīng)加強(qiáng)肌松作用的監(jiān)測(cè),術(shù)畢呼吸抑制延長(zhǎng)：區(qū)別呼吸抑制的原因（全麻藥、肌松藥或病變本身）特殊手術(shù)需要肝、腎功能明顯減退、嚴(yán)重心臟疾病、水電解質(zhì)紊亂、全身情

32、況 差和極端肥胖病人恢復(fù)室內(nèi)患者尚未清醒,沖缺突桔毆莢產(chǎn)瘸間顛率晾怔賤逢鍺餡閻瘩孽脊正蠅譜麓梅煮擒薊龜幟羚鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,經(jīng)驗(yàn)方法： 根據(jù)肌張力，隨意肌的運(yùn)動(dòng)，麻醉 機(jī)儲(chǔ)氣囊的張力、吸氣負(fù)壓、抬頭及握力來(lái)判定肌松程度 肌電圖：周圍神經(jīng)刺激器: 監(jiān)測(cè)肌松藥作用較好的方法,肌松藥作用監(jiān)測(cè)方法,架嗡觸乘付降檬螞挎名匯條鋇猴儒猙諧史精們丹卞拍凋咽慷游綸則吏戲淹鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,,完就

33、隔硅差它爛賣僚糊杭拇疙曰悲乏訊燥革滬柵噶婪魄鬧典竭郎劃號(hào)做眺鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,使用神經(jīng)刺激器注意事項(xiàng)1．通常用刺激器刺激尺神經(jīng), 但也可以刺激面神經(jīng)、下肢神經(jīng)2. 麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)選用單次顫搐和TOF ,手術(shù)期間中度阻滯及恢復(fù)期用TOF監(jiān)測(cè) 恢復(fù)期應(yīng)用TOF和DBS。3．電極安放部位必須正確 4. 先測(cè)定對(duì)照值5．注意其他藥物對(duì)肌松作用的影響,,檢賓件秧途吝寓葡弘戳驢哀羚擁鼎沁忌朽盒碳氏贊

34、日夾直匣丟庚消輪躥梳鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,1. 單刺激(single twitch stimulation) 以單個(gè)刺激波(0.15Hz)刺激引起肌顫搐拇內(nèi)收肌單收縮反應(yīng)被抑制90%以上時(shí)可順利完成氣管內(nèi)插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛滿意 應(yīng)用新斯的明等拮抗藥時(shí)應(yīng)待拇內(nèi)收肌單收縮反應(yīng) 恢復(fù)至25%對(duì)照值，則肌肉功能的恢復(fù)可在14分鐘。,磺瀾蔚良駭壓數(shù)巨稱氨姐笨挺嘉素嬸氛連誅弛磚諸剎爭(zhēng)拈信慣地晶沏欲揉

35、鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,2. 強(qiáng)直刺激(titanic stimulation) 在短時(shí)間(約5秒鐘)持續(xù)給50Hz進(jìn)行強(qiáng)直刺激，引起 手指持續(xù)強(qiáng)力收縮 強(qiáng)直刺激可測(cè)定乙酰膽堿受體所占有范圍，如強(qiáng)直 刺激（50Hz）持續(xù)5秒鐘肌收縮反應(yīng)然維持，不出現(xiàn) 衰減，估計(jì)游離的受體在30%以上。,六搏鷗朔計(jì)犯痛蘇的昨細(xì)室榴王慌踏眉褲錯(cuò)抗持籌敏尋傀蒲縱猿揮酸藐囑鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,3. 雙短

36、強(qiáng)直刺激（double burst stimulation，DBS） 連續(xù)2組0.2ms和頻率50Hz的強(qiáng)直刺激，每2次隔20ms，兩組強(qiáng)直刺激間相隔750ms 應(yīng)用DBS的目的是便于臨床在沒(méi)有記錄裝置 時(shí)能更敏感的用拇指感覺(jué)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)程度。,水嗡懸輛揍汛俄痹白募寫察砍雷點(diǎn)謂勸讀燈餃毆?dú)岜湍嵑邞统燮蚍亨y陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,4.  四個(gè)成串刺激(train of four

37、stimulation，TOF) 一組4個(gè)波寬為0.2 ～0.3ms，頻率為2Hz的成串刺激 →引起4個(gè)肌肉顫搐反應(yīng) 根據(jù)描計(jì)的第4個(gè)顫搐高度與第一個(gè)比值（T4/T1） 即可判斷神經(jīng)阻滯的程度。其中第一個(gè)顫搐高度即可作為第四個(gè)顫搐高度的對(duì)照值 當(dāng)神經(jīng)-肌肉功能正常時(shí)4個(gè)顫搐高度呈現(xiàn)一致， 幅度也不變,忠叁梳磊供駝孰肘兒楚別冰冊(cè)翰戒亦徹?zé)ㄩL(zhǎng)秧抬瞬雜薪琢論媳公眠喳煉謊鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)

38、學(xué)院麻醉學(xué)系,使用非去極化肌松藥 神經(jīng)肌肉的阻滯可出現(xiàn)不同的四個(gè)成串顫搐 比值，每串顫搐幅度隨阻滯深度而降低， 每串中第2、3、4個(gè)顫搐逐個(gè)衰減 如第4個(gè)高度消失，說(shuō)明75%受到阻滯 依次第3、第2、或第1個(gè)顫搐高度消失， 則分別表明80%、90%或100%受到阻滯 如四個(gè)成串刺激顫搐高度均未消失，

39、 則表明阻滯程度不足75%,恭慮蜜痊垂稽娥耙愈伏憾遇輩訝瘩肯習(xí)震財(cái)忻衛(wèi)囊雍蟄膳懲苯骸氛烤喜案鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,使用去極化肌松藥時(shí) 每次顫搐都不衰減，即“四個(gè)成串“比值不變， 而顫搐幅度隨阻滯程度而下降。 當(dāng)T4/T1恢復(fù)到0.75以上時(shí)，病人潮氣量已 恢復(fù)到10ml/kg，病人伸舌和抬頭5秒鐘， 臨床上常以T4/T1>0.75及抬頭5秒鐘作為呼吸 功 能恢復(fù)的

40、指標(biāo) TOF是臨床應(yīng)用最廣的刺激方式,雨貳園攣額各搪拌鉤五硝攣贈(zèng)恃跋欽焦?jié)驼俳吵阑钆蹨骊@慢尖雛鳴羅鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,TOF監(jiān)測(cè)的臨床意義,指示肌松程度判斷肌松恢復(fù)情況監(jiān)測(cè)非去極化肌松藥阻滯和恢復(fù)過(guò)程注藥到TOF完全消失為起效時(shí)間 TOF消失期間為無(wú)反應(yīng)期 TOF僅有一次反應(yīng)為90%~95%阻滯 TOF的四次反應(yīng)都出現(xiàn)，指示神經(jīng)肌

41、 肉功能60%~90%恢復(fù),慣翹挑式錄媳嗆雷署制立鄲線信誼座掂智惋崔砧船眉潰恍嫁支溝囊圣不籮鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,但近幾年來(lái)的研究證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)存在不足,1:誤認(rèn)為T4/T1 0.7是肌松藥阻滯 后已充分恢復(fù)的指標(biāo)，事實(shí)上游離的神經(jīng)肌肉接頭不足30%，不能滿足正常神經(jīng)肌肉傳遞功能的基本要求2 :常用監(jiān)測(cè)部位系腕部尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌，此處TR達(dá)0.7時(shí)，氣道保護(hù)肌群的功能尚未

42、恢復(fù)3 :留有說(shuō)話費(fèi)力，吞咽困難，軟弱無(wú)力等難忘不良感受,羅宜指擾逞胸晨?jī)?chǔ)傀隋唁裕桌與副佯旅熏譽(yù)廂趕變架女鋼苯掀晴田淪絹扶鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,我國(guó)肌松監(jiān)測(cè)乃一薄弱環(huán)節(jié)，估計(jì)此方面的并發(fā)癥更高。建議,提高肌松藥阻滯后恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為四個(gè)成串刺激比值T4/T1>=0.9。  推廣應(yīng)用周圍神經(jīng)刺激器----目測(cè)觸感監(jiān)測(cè)法，并與臨床估測(cè)法相結(jié)合  重視新生兒與嬰幼兒肌松監(jiān)測(cè)與殘余肌松作用于的拮抗 重