項(xiàng)目凝血因子檢查

1、項(xiàng)目14 凝血因子檢查,,模塊1 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn),基礎(chǔ)理論,血液離開(kāi)血管數(shù)分鐘后，血液就由流動(dòng)的溶膠狀態(tài)變成不能流動(dòng)的膠凍狀凝塊，這一過(guò)程稱為血液凝固（blood coagulation）或血凝。在凝血過(guò)程中，血漿中的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗艿难w維。血纖維交織成網(wǎng)，將很多血細(xì)胞網(wǎng)羅在內(nèi)，形成血凝塊。血液凝固后1-2小時(shí)，血凝塊又發(fā)生回縮，并釋出淡黃色的液體，稱為血清。,血液離體，血細(xì)胞下沉。上層析出的黃色清亮液體是血清

2、？還是血漿？,血漿：離開(kāi)血管的全血經(jīng)抗凝處理后，通過(guò)離心沉淀，所獲得的不含細(xì)胞成分的液體，即血漿。 血清：離體的血液凝固之后，經(jīng)血凝塊聚縮釋出的液體，即血清。 血清與血漿的區(qū)別： 主要在于血清不含纖維蛋白原。 纖維蛋白原能轉(zhuǎn)換成纖維蛋白，具有凝血作用。,血液凝固定義：血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過(guò)程。方式：激活凝血系統(tǒng)，使血漿中 纖維蛋白原 纖維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小

3、板血栓（有效止血）。,,血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成,,,,,,血管收縮,,,,凝血系統(tǒng)激活,,,纖維蛋白形成,,（一） 凝血因子(blood clotting factor) 定義：血漿與組織中直接參與血液凝 固的物質(zhì)。 種類：13種（其中F VI是F Va，實(shí)為 12種)。,因子,凝血因子的特點(diǎn)① 除Ca2+和磷脂外，其余凝

4、血因子均為蛋白質(zhì)② 除F III（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn) Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。③ 凝血因子以無(wú)活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過(guò)程稱凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標(biāo)上“a”,④ 在凝血中起酶促作用的因子有F Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽釋放酶。⑤ 在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ 、XIII；最不穩(wěn)定的是Ⅴ、Ⅷ。,a.凝血

5、酶原激活物生成階段； b.凝血酶原的激活； c.纖維蛋白的生成,（二） 凝血的過(guò)程,Ⅹ,,Ⅹa,,Va、Ca2+,凝血酶原,,凝血酶,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,模塊1 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn),內(nèi)源性凝血途徑,定義：參與凝血的因子全部來(lái)自血液。表面激活：血液與帶負(fù)電荷的異物表面 接觸而啟動(dòng)凝血的過(guò)程。凝血使動(dòng)因子為 Ⅻ,,1、靜脈采血,,2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）

6、,【實(shí)驗(yàn)原理】 在抗凝血中，加入足夠量的活化接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）。,,APTT的長(zhǎng)短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子（Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ）、共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗(yàn)是目前最

7、常用的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)敏感的篩選試驗(yàn)。,,【試劑】1．受檢血漿 以0.109mol/L枸櫞酸鈉溶液1:9抗凝，3000r/min，離心5～10min，獲貧血小板血漿。2．4%白陶土-腦磷脂懸液（同ACT）。3．0.025mol/L氯化鈣溶液。,,【操作方法】1．受檢血漿、白陶土-腦磷脂懸液各0.1ml，混勻，37οC水浴3min，其間輕輕振搖數(shù)次。2．加入0.025mol/L氯化鈣溶液0.1ml，立即啟動(dòng)秒表，不停振搖并觀察

8、出現(xiàn)纖維蛋白絲的時(shí)間。重復(fù)2次，取平均值，同時(shí)作正常對(duì)照。,,【參考值】 男性：37±3.3(31.5～43.5)s。女性：37.5±2.8(32～43)s。受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過(guò)10s以上才有病理意義。,【質(zhì)量控制】1．抗凝劑與血液的比例要準(zhǔn)確。2．標(biāo)本放置不宜超過(guò)3h，溫育時(shí)間不宜少于3min。3．分離血漿時(shí)，離心速度和時(shí)間要夠，務(wù)必除去血小板，特別是用于肝素治療監(jiān)測(cè)時(shí)。4．若正常對(duì)照延

9、長(zhǎng)，應(yīng)重新配制試劑。5．APTT測(cè)定因所用的激活劑不同，以及部分凝血活酶來(lái)源及制備的不同，均可影響測(cè)定結(jié)果。6．用自動(dòng)血液凝固儀測(cè)定APTT，可提高檢測(cè)速度和結(jié)果精確性，但儀器本身也會(huì)產(chǎn)生一定誤差， 1995年國(guó)際血栓與止血委員會(huì)（International Committee of Thrombosis and Haemostasis,ICTH）和ICSH已開(kāi)始合作研究應(yīng)用APTT監(jiān)測(cè)肝素治療時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。,【臨床意義】 基

10、本與凝血時(shí)間意義相同，但敏感性高。目前所用的大多數(shù)APTT測(cè)定方法，凡當(dāng)血漿凝血因子低于正常水平的15%～30%即可異常。1．APTT延長(zhǎng) （超過(guò)正常對(duì)照10s以上）主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但對(duì)亞臨床血友病（因子Ⅷ大于25%）和血友病攜帶者敏感性欠佳。結(jié)果延長(zhǎng)也見(jiàn)于因子Ⅸ（血友病乙）、Ⅺ和Ⅻ缺乏癥；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時(shí)；當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時(shí)也可延

11、長(zhǎng)，但敏感性略差；其他尚有肝病、DIC、大量輸入庫(kù)存血等。,2. APTT縮短 見(jiàn)于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。3. 肝素治療的監(jiān)護(hù) APTT對(duì)血漿肝素的濃度很為敏感，故是目前廣泛應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)指標(biāo)。此時(shí)，要注意APTT測(cè)定結(jié)果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關(guān)系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5～3.0倍為宜。,模塊2 外源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn),外源性凝血途徑,定義：指始動(dòng)凝血的組織因子來(lái)

12、自 組織，不是血液。凝血使動(dòng)因子為 Ⅲ/組織因子/TF,,1、靜脈采血（同前）2、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定,【實(shí)驗(yàn)原理】 在受檢血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶和適量的鈣離子后，測(cè)其凝固時(shí)間為PT。是反映血漿中凝血酶原、因子V、Ⅶ、X及纖維蛋白原的試驗(yàn)，也是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)之一。,PT測(cè)定通常用于以下三種情況：（1）出血性疾病的病情觀察和出血及手術(shù)時(shí)應(yīng)補(bǔ)何種凝血因子的檢查；（2）用于

13、檢查肝合成維生素K依賴因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）是否減少，是維生素K缺乏、肝臟病的一項(xiàng)檢查指標(biāo)；（3）用于缺血性心臟?。ㄈ缧募」Ｈ┖腿斯ぐ昴な褂谜撸趹?yīng)用雙香豆素等口服抗凝劑進(jìn)行抗凝治療時(shí)的監(jiān)控項(xiàng)目。,,【試劑】 1．兔腦粉浸出液 取150mg干燥兔腦粉，置于試管中，加生理鹽水2.5ml，放入37℃水浴，充分?jǐn)嚢?0min，并置其水浴中備用。2．0.025mol/L CaCl2溶液。,【操作方法】 1．在試管中加入109mmo

14、l/L枸櫞酸鈉或0.1mol/L草酸鈉溶液0.2ml，然后加受檢血1.8ml混勻，低速離心，分離血漿。2．取小試管1支，加入血漿和兔腦粉浸出液各0.1ml，37℃預(yù)溫，再加入0.1mlCaCl2溶液37℃預(yù)溫，立即開(kāi)動(dòng)秒表，不斷傾斜試管，至液體流動(dòng)停止所需時(shí)間，即為凝血酶原時(shí)間。重復(fù)操作2～3次，取平均值，并作正常對(duì)照。,,【參考區(qū)間】 12～14s（一期法）,,【質(zhì)量控制】 1．抽血要順利，抗凝要充分，否則PT延長(zhǎng)。

15、 2．采血后宜在1小時(shí)內(nèi)完成，置冰箱保存不能超過(guò)4h。 3．試驗(yàn)溫度要恒定于37℃±1℃，否則影響結(jié)果。,【臨床意義】 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（超過(guò)正常對(duì)照3s以上）見(jiàn)于：1．先天性凝血因子異常，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子之一或兩種以上異常時(shí)。但單一凝血因子異常時(shí)，其活性要減少到一定水平，PT才延長(zhǎng)。如因子I要<1000mg/L，Ⅶ<5%，Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ要<10%。2．后天性凝血因子異常，如嚴(yán)重肝病、維

16、生素K缺乏（慢性胃腸疾患、阻塞性黃疸）、纖溶亢進(jìn)、DIC后期、血液中抗凝物質(zhì)增多及使用抗凝藥物，如雙香豆素類等。,,凝血酶原時(shí)間縮短 見(jiàn)于DIC早期及血栓性疾病，如心肌梗塞、腦血栓形成、急性血栓性靜脈炎等,模塊3 血友病,病例,李某，女，23歲，干部。因反復(fù)血腫9年，右下肢腫脹疼痛6日入院。患者14歲時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢皮疹，為散在暗紅色丘疹，伴瘙癢，無(wú)水皰或潰瘍，疑過(guò)敏性皮炎，予苯海拉明、膠性鈣等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。但2個(gè)月后右手臂

17、發(fā)生血腫，以后右臂與右腿反復(fù)發(fā)生血腫，以后每年發(fā)作2-4次，每次發(fā)作前或發(fā)作時(shí)均有皮疹加劇，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、腹痛腹瀉或黑便，無(wú)腰酸腰痛或血尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血小板、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原均正常，未能明確診斷，但與糖皮質(zhì)激素（潑尼松或地塞米松）治療病情可緩解，停藥后則易反復(fù)。近1年來(lái)患者不規(guī)則服用地塞米松及環(huán)磷酰胺，已自行停藥1月余。6天前患者又出現(xiàn)右腿腫脹疼痛并逐漸加劇，伴四肢皮疹增多，為進(jìn)一步診治而入院。自起病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱畏

18、寒、關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)鼻出血或牙齦出血，無(wú)口腔潰瘍、全身骨痛，精神欠佳，食欲一般，體重下降約5千克。,既往史：平素體健，14歲以前無(wú)出血傾向或貧血史。從未輸注血漿或因子Ⅷ濃縮物。無(wú)肝病、腎病或消化性潰瘍病史，無(wú)結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)手術(shù)或外傷史，無(wú)食物或藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：原籍出生，從事銀行業(yè)務(wù)，無(wú)疫水接觸史，不嗜煙酒，無(wú)特殊愛(ài)好。月經(jīng)、婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)周期20-45天不等，經(jīng)期3-10天，月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，LMP

19、1996-06-15，白帶不多，無(wú)痛經(jīng)。未婚未育。家族史：患者父母為姨表兄妹，但無(wú)出血現(xiàn)象?；颊叩拿妹眉凹易逯衅渌蓡T也無(wú)出血傾向，否認(rèn)有家族性或遺傳性疾病。,,,體格檢查：體溫36℃，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓13/8kPa。神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，輕度貧血貌。四肢皮膚均見(jiàn)有較大面積的暗紅色丘疹，伴脫屑與結(jié)痂，未見(jiàn)出血點(diǎn)或淤斑。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無(wú)

20、畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，心律齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，未捫及包塊，肝脾不大，腸鳴音正常。右大腿明顯腫脹并見(jiàn)有大片淤斑。右大腿下1/4處周徑為44cm（左側(cè)39cm），右腓腸肌周徑為33cm（左側(cè)27cm），觸痛明顯。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹畸形，生理反射存在，未引起病理反射，腦膜刺激征陰性。,實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞（RBC）3.36×1012/L，血紅蛋白（Hb）101

21、g/L，白細(xì)胞（WBC）3.24×109/L，分類正常，血小板（PLT）370×109/L，大、小便常規(guī)正常。血清鈉（Na）140mmol/L，鉀（K）4.1 mmol/L，氯（Cl）108 mmol/L，血糖（Glu）4.8 mmol/L，血尿素氮（BUN）7.3 mmol/L，血肌酐（Cr）89umol/L。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）29 U/L,乳酸脫氫酶（LDH）122

22、U/L,血總膽紅素（TBIL）19.8 umol/L，直接膽紅素（DBIL）10.2 umol/L，間接膽紅素（IBIL）9.6 umol/L。白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）98.5秒（對(duì)照40秒），凝血酶原時(shí)間（PT）15秒（對(duì)照13秒），凝血酶時(shí)間（TT）13秒（對(duì)照12秒），凝血時(shí)間（CT）10分25秒。纖維蛋白原（FIB）3 g/ L（對(duì)照2－4 g/L）。凝血活酶生成不能被正常吸附血漿或血清糾正。交叉復(fù)鈣也不能糾正患者血漿

23、的凝固缺陷，正常血漿與稀釋至1/512的患者血漿溫浴時(shí)，凝固時(shí)間仍長(zhǎng)達(dá)9分20秒（正常對(duì)照3分18秒）。因子Ⅷ活性為2.9％（對(duì)照133％±35％）?？筍m抗體（＋）、抗核抗體（ANA）（＋）、抗雙鏈DNA抗體（＋）。血沉（ESR）38mm/h。IgG16.84g/L、IgA2.69g/L、IgM1.12g/L、補(bǔ)體C3 0.44 g/L、、補(bǔ)體C4 0.32 g/L?；颊呖沽字贵w與類風(fēng)濕膠乳試劑均為陰性，血液中未找到LE細(xì)

24、胞。皮膚活檢的病理診斷為亞急性皮炎，不排除紅斑狼瘡。心電圖、胸片及腹部B超均無(wú)明顯異常。,,思考題：1．例有那些臨床特點(diǎn)，診斷線索是什么，最可能是什么疾?。?．為明確診斷，需進(jìn)一步作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查，本例應(yīng)與哪些疾病鑒別？3．如何對(duì)本例進(jìn)行有效的治療？,血友病,血友病(Hemophilia)是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。其中包括血友病甲（因子Ⅷ、AHG缺乏），血友病乙（因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏）及血友病丙

25、（因子Ⅺ、PTA缺乏）。血友病甲多見(jiàn)，約為血友病乙的七倍。,遺傳方式與發(fā)病機(jī)理:先天性因子Ⅷ缺乏為典型的性聯(lián)隱性遺傳，由女性傳遞，男性發(fā)病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色體?；疾∧行耘c正常女性婚配，子女中男性均正常，女性為傳遞者；正常男性與傳遞者女性婚配，子女中男性半數(shù)為患者，女性半數(shù)為傳遞者；患者男性與傳遞者女性婚配，所生男孩半數(shù)有血友病，所生女孩半數(shù)為血友病，半數(shù)為傳遞者。約30％無(wú)家族史，其發(fā)病可能因基因突變所致。,,因

26、子Ⅸ缺乏的遺傳方式與血友病甲相同，但女性傳遞者中，因子Ⅸ水平較低，有出血傾向。因子X(jué)1缺乏，均導(dǎo)致血液凝血活酶形成發(fā)生障礙，凝血酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，纖維蛋白原也不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而易發(fā)生出血。,,臨床表現(xiàn)出血特點(diǎn)是延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，可自發(fā)出血，但主要是輕傷后出血不易停止。因子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血較重，二者臨床表現(xiàn)無(wú)差別；因子Ⅺ缺乏癥狀輕，自發(fā)性出血者甚少見(jiàn)。因子濃度越低，出血越嚴(yán)重。,1、實(shí)驗(yàn)室檢查,一、常規(guī)檢查 出血時(shí)間、血小板

27、計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間均正常。凝血時(shí)間（試管法）在重型血友病延長(zhǎng)（V111：C濃度低于1～2％時(shí)延長(zhǎng)，＞4％可正常）。,,二、初篩試驗(yàn)①凝血酶原消耗試驗(yàn)（PCT），正常＞25秒，＜20秒為異常。②白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT），是敏感的過(guò)篩試驗(yàn)。一般以35～45秒為正常范圍，超過(guò)正常對(duì)照10秒以上有意義。Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、凝血酶原和纖維蛋白原減少時(shí)也可延長(zhǎng)，須加鑒別。③簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT）正常值為10～14秒，＞15秒為異常。,

28、三、確診試驗(yàn) 用凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT、Biggs TGT)做糾正試驗(yàn)，確定血友病類型。,,四、因子活性測(cè)定采用一期法，將已知有關(guān)因子缺乏的血漿做為基質(zhì)血漿，加入兔腦浸出液，白陶土懸液、氯化鈣及不同稀釋度血漿，按凝固時(shí)間制成有關(guān)因子活性曲線。然后對(duì)受檢標(biāo)本進(jìn)行換算，以確定病情程度，根據(jù)Ⅷ：C百分率分型，重型＜2％，中型2～5％，輕型6～25％，亞臨床型＞45％。因子Ⅸ分型不同。,2、診斷及鑒別診斷,根據(jù)男性患者（因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）

29、，有家族史，性聯(lián)隱性遺傳（因子Ⅺ缺乏為常染色本不完全隱遺傳），有關(guān)節(jié)、肌肉等出血特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)室檢查KPTT、STGT異常，糾正試驗(yàn)及相應(yīng)凝血因子減少等，診斷無(wú)困難。,血友病須與血管性假血友?。╒on Willebrand?。╄b別，后者的特點(diǎn)是常染色體顯性遺傳，血漿中缺乏因子Ⅷ相關(guān)Vw因子（ⅧR:WF）及因子Ⅷ相關(guān)抗原（ⅧR：Ag）。Ⅷ:RWF具有ⅧR:RCF，ⅧR:WF／BT和ⅧR:WF／GB活性。本病特點(diǎn)是出血時(shí)間延長(zhǎng)，阿司匹林耐