中康學(xué)習(xí)班吞咽障礙康復(fù)

1、吞咽功能障礙的生物力學(xué)變化及電刺激治療,解放軍總醫(yī)院理療科 王興林,吞咽障礙,吞咽障礙是指被吞咽的食物經(jīng)口腔進(jìn)入到胃內(nèi)的過程中出現(xiàn)了障礙。,吞咽的作用,將食物由口腔運(yùn)向食管，啟動消化過程。排清口腔內(nèi)唾液、阻止唾液進(jìn)入呼吸道。吞咽障礙的危害可以導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、饑餓;吸入性肺炎、氣道阻塞，嚴(yán)重的導(dǎo)致窒息。 呼吸與咀嚼的控制中樞均位于腦干。,,在102例運(yùn)動功能障礙及需要長期醫(yī)學(xué)護(hù)理的病人中，分成吞咽水困難33例，沒有吞咽水困

2、難69例，在2.2年內(nèi)，33例中15例死亡，死于肺炎，69例中3例死亡（29.9%比2.2%）說明吞咽困難引起的誤吸是死亡的重要原因。,一、吞咽的分期 根據(jù)食物團(tuán)解剖的位置，將吞咽過程分為三期,1、口腔期 食物團(tuán)從口腔準(zhǔn)備開始至吞咽前為口腔期。食物團(tuán)的性質(zhì)決定了口腔內(nèi)處理及吞咽的方式： ①液體在舌及腭間通過口腔至咽部； ②軟的食物：咀嚼后吞咽；

3、 ③固體食物：經(jīng)口腔前部、中部到后部咀嚼，如果食物顆粒比較大或粗糙，不能吞咽，被阻留在口腔內(nèi)繼續(xù)咀嚼，在咀嚼過程中，食物顆粒刺激牙齦黏膜及腭的感受器激活咀嚼的整個(gè)過程，由舌的旋轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，推食物在上、下牙齒之間進(jìn)行咀嚼，唾液與食物混合，有助于破碎食物及刺激味蕾，食物顆粒變小、變軟。 舌與軟腭相接觸，向后推研磨后的食物團(tuán)經(jīng)咽腭弓進(jìn)入咽部，當(dāng)大的食物團(tuán)準(zhǔn)備好后，出現(xiàn)吞咽動作。,2、咽期,在吞咽時(shí)呼吸停

4、止、軟腭上提關(guān)閉鼻咽部。舌象一個(gè)柱塞向后推食物團(tuán)進(jìn)入咽部，會厭關(guān)閉避免食物團(tuán)進(jìn)入喉內(nèi)，喉部聲帶收縮關(guān)閉喉部及咽前庭。咽食管括約肌打開使食物團(tuán)進(jìn)入食管。而咽食管括約肌打開是一個(gè)復(fù)雜的過程：環(huán)咽肌松弛，使括約肌打開；下頜肌群牽拉舌骨、喉及咽前壁向上、向前運(yùn)動，食物團(tuán)向下的壓力有助于咽食管括約肌打開。吞咽過程約1秒。然后咽部縮肌從上向下蠕動樣收縮，清除咽部的存留物。,,3、食管期,咽部的收縮使食物團(tuán)進(jìn)入到食管，并啟動了整個(gè)食管的蠕動，促進(jìn)食物

5、團(tuán)經(jīng)胃食管括約肌進(jìn)入到胃。由于胃食管括約肌張力性收縮及反射性食管吞咽，防止胃內(nèi)容物的返流。,二、病因,各種原因引起 ⑴支配咀嚼、吞咽的神經(jīng)、肌肉運(yùn)動障礙； ⑵食物團(tuán)沒有充分地咀嚼、濕潤； ⑶呼吸與吞咽協(xié)調(diào)不一致； ⑷食管動力學(xué)的變化都可導(dǎo)致吞咽障礙。,吞咽障礙的常見原因：,神經(jīng)性疾患：球麻痹：腦中風(fēng)、腦干病變、腦腫瘤、腦挫裂傷等，中樞性脫髓鞘等，Parkinsonism。周圍神經(jīng)損傷。肌肉無力：廢用性萎縮。黏膜干燥：

6、干燥綜合征，放化療后引起黏膜損傷、分泌減少。食管疾病：食管下端狹窄，胃食管返流性疾病，食道癌，食管憩室。外傷性損傷：頭頸部手術(shù)，頸部外傷，舌骨大角脫臼。認(rèn)知功能障礙：如顱腦外傷、腦中風(fēng)等。藥物治療的副反應(yīng)：如鎮(zhèn)靜藥物，抗膽堿類藥物或精神激活藥物。心理及社會因素，特別是老年人，由于牙齒的脫落，咀嚼功能的減退及神經(jīng)反射的遲緩引起吞咽障礙。,三、吞咽的解剖學(xué)與生物力學(xué)變化,解剖學(xué): 支配的神經(jīng)主要: 三叉

7、、舌咽、迷走、舌下、面神經(jīng) C1-3頸神經(jīng),,吞咽過程是人類運(yùn)動功能協(xié)調(diào)最好、最準(zhǔn)確的一組復(fù)雜的運(yùn)動模式，包括：,感覺與咀嚼、吞咽運(yùn)動；吞咽與呼吸；食管動力學(xué)的變化對吞咽的影響。,1.感覺與咀嚼及吞咽的關(guān)系,在吞咽過程中，運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)是相互依存的，運(yùn)動即為感覺，在咀嚼及吞咽過程中表現(xiàn)的更為明顯。也就是說通過感覺控制咀嚼的力度、范圍及持續(xù)時(shí)間，控制著吞咽。,三叉神經(jīng),因此，口腔感覺與運(yùn)動的控制體現(xiàn)了感覺與運(yùn)動相互間的依

8、賴關(guān)系。牙齒、牙齦及頰黏膜、舌前2/3的軀體感覺由三叉神經(jīng)控制，同時(shí)三叉神經(jīng)支配咀嚼肌的運(yùn)動。當(dāng)食物團(tuán)質(zhì)地不同時(shí)，刺激口腔產(chǎn)生不同的咀嚼力度，由于感覺對運(yùn)動的傳遞，所以咀嚼一開始，就適應(yīng)不同的食物質(zhì)地。,Mioche研究咀嚼不同質(zhì)地的牛肉對咀嚼肌的影響，觀察咬肌及顳肌肌電圖的變化，將牛肉分成堅(jiān)韌、干燥及嫩濕兩種，咀嚼一開始肌肉活性就適應(yīng)不同牛肉的質(zhì)地，咀嚼肌在咀嚼堅(jiān)韌牛肉的平均活性比咀嚼嫩的牛肉高，到吞咽時(shí)堅(jiān)韌牛肉的唾液量比嫩牛肉量多。

9、,面神經(jīng),舌前2/3的味覺由面神經(jīng)分布，同時(shí)面神經(jīng)支配面部表情肌、下頜下腺、舌下腺及淚腺。因此，當(dāng)食物味覺不適或欣賞性的變化，通過面部表情肌及淚腺表現(xiàn)，并根據(jù)食物的味覺調(diào)節(jié)舌下腺、下頜下腺的分泌。而面部的表情運(yùn)動對咀嚼亦有協(xié)同作用。 莖突舌骨肌及二腹肌后腹。 Meige’s綜合征為面部表情肌運(yùn)動功能障礙，包括眼瞼痙攣及口下頜張力異常，表現(xiàn)在咀嚼時(shí)肌肉活性活躍時(shí)間長，協(xié)同性收縮及運(yùn)動節(jié)律性消失，咀嚼轉(zhuǎn)

10、換為吞咽異常。,舌咽神經(jīng),舌后1/3、扁桃體、咽壁及軟腭后部的感覺由舌咽神經(jīng)分布，運(yùn)動支支配莖突咽肌和咽縮肌，與吞咽密切相關(guān)。當(dāng)食物團(tuán)達(dá)到適于吞咽程度時(shí)，刺激舌后部、軟腭及咽部引起吞咽，否則，阻止食物團(tuán)吞咽，繼續(xù)咀嚼。,,Jafaris研究了感覺神經(jīng)對吞咽及氣管的保護(hù)作用。16名志愿者經(jīng)皮下注射布匹卡因到聲門周圍組織，對照組6名注射生理鹽水，20名對照。內(nèi)窺鏡觀察聲帶運(yùn)動及咽部的閉合，比較吞咽與呼吸的變化。 生理鹽水注射的6

11、名174個(gè)、20名對照522個(gè)吞咽動作中，咽部液體滲漏非常罕見僅為1.4%，未出現(xiàn)氣管誤吸。在上咽神經(jīng)麻醉的16名396個(gè)吞咽動作中，吞咽都非常費(fèi)力，喉部有球樣感，其中15名吞咽中出現(xiàn)液體滲漏，發(fā)生率為43%（與生理鹽水及未注射組相比P<0.01），其中56%引起氣管誤吸，其原因是咽喉部感覺喪失，導(dǎo)致在吞咽過程中，喉不完全性關(guān)閉所致。 另一項(xiàng)研究亦證明兩側(cè)咽上部麻醉后引起咽部殘留物多、咽部液體滲漏及氣管誤吸發(fā)生率明顯增

12、多。因此，上咽部感受傳入在正常吞咽是必要的，提供了對中樞神經(jīng)的反饋回路，有助于吞咽過程中喉口的關(guān)閉。,迷走神經(jīng),咽支：混合神經(jīng)，咽黏膜、咽肌及大部分軟腭??；喉上神經(jīng)：感覺：咽梨狀隱窩； 運(yùn)動：環(huán)甲肌。喉返神經(jīng)：除環(huán)甲肌以外所有的喉肌。舌下神經(jīng)： 舌肌。頸1-3神經(jīng) 甲狀舌骨肌,2.吞咽與呼吸,吞咽與呼吸共用一個(gè)通道是口咽部，如果呼吸，吞咽必須停止；如

13、果吞咽，呼吸則必須停止。所以吞咽與呼吸是兩組相互協(xié)調(diào)、相互抑制的過程。 咬肌在吞咽中與吞咽肌相互協(xié)調(diào)，咬肌肌電圖結(jié)果顯示在吞咽開始時(shí)，咬肌肌電圖幅度增高，在吞咽中減少。說明在吞咽開始時(shí)咬肌興奮，吞咽中松弛。因此，吞咽開始時(shí)，閉嘴才能完成吞咽動作。 隨著年齡的增加，需要咀嚼標(biāo)準(zhǔn)食物的周期數(shù)逐漸增多，對于堅(jiān)硬的食物仍能很好適應(yīng)。,舌骨的運(yùn)動,在吞咽過程中，舌骨位置的移動在吞咽中起了重要的作用，舌骨由向前及向后的肌群控制，舌骨

14、與控制舌骨運(yùn)動的肌群呈弧形。 舌骨向前移動 向后移動 二腹肌前腹、舌骨舌肌、下頜舌骨肌----舌骨----二腹肌后腹、莖突舌骨肌 向前與向后的肌群同時(shí)收縮時(shí)，舌骨向上提 二腹肌前腹、 舌骨舌肌、下頜舌骨肌收縮力&

15、gt;二腹肌后腹、莖突舌骨肌 舌骨向上提、向前移動。舌骨的上提，使舌后部靠近腭，有助于舌后部向后、向下推食物團(tuán)；喉部隨舌骨向上、向前移動，使咽部食管括約肌打開，會厭關(guān)閉喉口，有助于食物團(tuán)進(jìn)入食管，防止誤咽。,,在吞咽過程中，舌骨先向上、再向前移動，然后返回到起始位。 向上提的幅度與吞咽的食物質(zhì)地有關(guān)，吞咽液體比吞咽固體食物向上提的幅度小，可能與提供吞咽不同質(zhì)

16、地食物團(tuán)的動能有關(guān)。 向前移動的幅度在吞咽液體及固體食物時(shí)，及第一個(gè)與第二個(gè)吞咽動作之間沒有明顯的不同。 因此，吞咽中舌骨上提幅度主要與口腔內(nèi)容物有關(guān)，而向前移動與食管上括約肌打開有關(guān)。,喉上提及向前運(yùn)動的作用:,使喉口變小，降低誤咽的發(fā)生；有助于會厭蓋住喉口；增加吞咽時(shí)咽部的內(nèi)壓，有助于食物通過咽部進(jìn)入食管；減少頸部前后的空間運(yùn)動，保持頸部良好外觀。,會厭上寬下窄，位于舌后部，下端

17、叫柄借韌帶附于甲狀軟骨前角后面，背部借舌骨會厭韌帶與舌骨相連。因此，會厭運(yùn)動之一是通過甲狀舌骨肌調(diào)節(jié)舌骨與喉之間的距離實(shí)現(xiàn)的。 甲狀舌骨肌收縮，喉與會厭距離縮短，會厭蓋住喉口;甲狀舌骨肌松弛，會厭向上，喉口開大，有利于呼吸； 其次是舌后部的運(yùn)動調(diào)節(jié)會厭，吞咽時(shí)舌骨向上提、舌后部向后運(yùn)動，使舌骨會厭韌帶松弛，會厭向后閉合喉口。典型的會厭完全關(guān)閉出現(xiàn)在吞咽過程的后期。同時(shí)聲帶關(guān)閉喉腔。,會厭運(yùn)動,,,Medda進(jìn)

18、一步研究貓切除舌骨上肌、會厭、單側(cè)聲帶前，后確定不同肌肉對氣道保護(hù)的作用機(jī)制，包括聲門關(guān)閉，會厭下降和喉部向上提、向前移動。 舌骨上肌切除: 舌骨、甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上移縮小，食管上括約肌最大開口前后徑明顯變小，咽部存留物的發(fā)生率明顯增加，吞咽前沒有觀察到誤吸，而在吞咽中及吞咽后，誤吸發(fā)生率明顯增多。 會厭切除后: 沒有增加誤吸的發(fā)生率。 一側(cè)聲帶切除后:

19、 在吞咽中及吞咽后誤吸的發(fā)生率為100%。因此，聲門關(guān)閉的狀況為吞咽中及吞咽后誤吸的主要原因。而喉的上提有助于聲門關(guān)閉。吞咽時(shí)沒有喉部的移動，食物團(tuán)可以打開食管上括約肌，但誤吸危險(xiǎn)性增多，主要是由于咽部殘留物清除降低所致。,,在患一側(cè)聲帶麻痹的67名患者中，30名（44.8%）及16名（23.9%）分別有滲漏及誤吸，其原因：吞咽延遲，咽部上提減弱，食物團(tuán)存留在會厭谷、犁狀隱窩及咽后部。所以聲門關(guān)閉不全可能是誤吸的危險(xiǎn)因素，此外其它因素如

20、在吞咽食物團(tuán)的有效性方面也是一個(gè)重要的因素。 舌的運(yùn)動在咀嚼食物中，具有攪拌食物，嘗味和輔助發(fā)音的作用。在吞咽過程中，舌象塞子將食物團(tuán)推進(jìn)咽部，舌底部與咽部接觸的壓力及接觸時(shí)間在吞咽中有一定的作用，部分吞咽障礙的病人表現(xiàn)為舌底后部運(yùn)動及舌底咽壁的壓力改變。,3.食管的動力學(xué)變化對吞咽的影響,食管蠕動的速度及食管收縮的肌力，對食物團(tuán)是否產(chǎn)生誤吸有重要的影響。在物理學(xué)上，物體運(yùn)動的速度愈快，對周圍的壓力愈小。因此

21、，如果食物團(tuán)在食管內(nèi)運(yùn)動速度慢，使食物團(tuán)進(jìn)入喉口內(nèi)引起誤吸。在食管蠕動收縮期間，食管的縱向長度變短，有助于食管內(nèi)食物團(tuán)排空及食管下括約肌打開。 用力吞咽時(shí)，咽部壓力持續(xù)時(shí)間長，食管上段壓力持續(xù)時(shí)間比食管下段明顯延長。食管下括約肌的作用是防止食物返流，避免胃內(nèi)腐蝕性內(nèi)容物進(jìn)入食管，如果食管下括約肌不能松弛，引起吞咽障礙及食管內(nèi)食物滯留。所以食管有梗阻的病人，一次進(jìn)食量不能太大，以免引起誤吸；相反如果沒有食管下括約

22、肌抗返流性屏障的作用，導(dǎo)致胃食管返流性疾病，食管接觸胃酸增多，引起心燒灼、返流甚至嚴(yán)重的食管炎。,,帕金森氏病吞咽時(shí)食管期時(shí)間明顯延長，可能與食管肌肉僵硬，蠕動遲緩有關(guān)。其次咽部反射及運(yùn)動時(shí)間延長，引起吞咽困難。 重癥肌無力患者，吞咽困難主要表現(xiàn)在咽部及食管橫紋肌無力，特別是食管蠕動明顯減弱，引起吞咽障礙，服用氯化乙基二甲銨（一種抗箭毒劑）癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 強(qiáng)直性肌肉營養(yǎng)不良病人，舌骨移動比

23、正常人明顯小，咽部收縮力小，引起吞咽困難。,四、吞咽障礙的評定,（一）臨床評定 1、癥狀體征 癥狀---主訴、病史 體征---體格檢查 檢查咀嚼肌，口腔的濕潤度，舌體、咽部的感覺，軟腭上抬及咽部的運(yùn)動，舌體運(yùn)動，舌骨及喉的運(yùn)動等。,2、飲水試驗(yàn) 安全、有效 坐位：30ml水，異物、吸收 觀察：飲水時(shí)間，嗆咳和次數(shù),飲水評估 1

24、982年洼田俊夫Ⅰ級(優(yōu)):5s內(nèi)將水一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(良):5s以上分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(中):一次喝完，有嗆咳；Ⅳ級(可):分兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級(差):常常嗆咳，不能將水全部喝完。,（二）影像學(xué)檢查,1、吞鋇造影檢查 特點(diǎn):動態(tài)觀察鋇劑由口腔到達(dá)食管的全過程。 鋇劑到達(dá)氣管及肺內(nèi)有一定的副作用。2、吞咽電視錄像內(nèi)窺鏡檢查 特點(diǎn)：動態(tài)觀察吞咽過程的變化情況，如

25、吞咽速 度、吞咽后食物是否誤咽到氣管內(nèi)等。,四、電刺激治療 1、下運(yùn)動神經(jīng)元,病因：腦干中風(fēng)或腫瘤（特別是一側(cè)延髓綜合征）、周圍神經(jīng)損傷及病變，如喉返神經(jīng)損傷、Guillian Barree綜合征。 治療目的：改善局部神經(jīng)的血液循環(huán)，降低神經(jīng)纖維化，防治肌肉萎縮，減少肌肉束間的粘連，促進(jìn)神經(jīng)再生。直接刺激受累部位選擇寬脈沖的電刺激，產(chǎn)生肌肉單收縮。,2、上運(yùn)動神經(jīng)元病變：主要表現(xiàn)為假性球麻痹吞咽障礙。,病

26、因：腦干運(yùn)動神經(jīng)核平面以上部位損傷，包括腦中風(fēng)、腦腫瘤、腦外傷、Parkinsonism病、脫髓鞘病等。部分病人有認(rèn)知、感覺功能障礙。 表現(xiàn)為吞咽肌無力、協(xié)調(diào)性運(yùn)動障礙、運(yùn)動速度減慢或運(yùn)動啟始延遲或痙攣。病人通常仍保留反射以保護(hù)氣道如張口及咳嗽反射等。自主性吞咽及咳嗽可能受損，但是通過感覺刺激可以誘發(fā)。,吞咽障礙,下運(yùn)動神經(jīng)元 上運(yùn)動神經(jīng)元 部位 延髓神經(jīng)核以下

27、 延髓神經(jīng)核以上神經(jīng)反射 消失 存在認(rèn)知障礙 無 可存在受累部位 局限 廣泛電刺激機(jī)制 直接作用 反射作

28、用脈沖寬度 寬 窄,,,,,采用電刺激治療假性球麻痹主要是通過本體覺反射，促進(jìn)吞咽運(yùn)動功能的恢復(fù)。電刺激治療上運(yùn)動神經(jīng)元病變引起吞咽障礙的作用是刺激相應(yīng)的肌肉收縮與舒張，使肌肉的位置或本體覺發(fā)生改變，通過感覺神經(jīng)刺激腦皮質(zhì)運(yùn)動功能恢復(fù)。 一般采用引起肌肉強(qiáng)直性收縮，并有一定間歇期的刺激方法治療，因?yàn)榧∪鈴?qiáng)直性收縮

29、產(chǎn)生的肌力是單收縮的4倍，所以產(chǎn)生的本體感覺強(qiáng)。此外，電刺激鍛煉肌肉，防治肌肉萎縮。,電刺激在偏癱康復(fù)中的主要作用,關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚的感覺信息及運(yùn)動的視覺反饋?zhàn)饔?激活中樞運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng) ，促進(jìn)中樞神經(jīng)對癱瘓患側(cè)的控制能力。刺激神經(jīng)及肌肉，引起肌肉收縮，鍛煉肌肉，防治肌肉萎縮。電刺激降低肌肉的痙攣。產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動，防治肌腱強(qiáng)直及攣縮。 與康復(fù)訓(xùn)練有相互輔助的作用,Bernard和Sherington實(shí)驗(yàn):

30、 切斷脊神經(jīng)后根,結(jié)果：切斷神經(jīng)后根，抑制肢體所有的有效運(yùn)動結(jié)論：人類的運(yùn)動在很大程度上依靠感覺的沖動傳入。生理學(xué):“運(yùn)動即為感覺”, 感覺和運(yùn)動相互依賴。 因此，皮膚的淺、深感覺對大腦的運(yùn)動皮質(zhì)具有明顯的促進(jìn)再通的作用。此外，降低運(yùn)動皮質(zhì)的興奮閾，使肢體的運(yùn)動易于發(fā)生。,反射弧 大腦皮質(zhì)中央后回 前回

31、 丘腦皮質(zhì)束 內(nèi)側(cè)丘系 皮質(zhì)脊髓束 脊髓丘腦束；楔束、薄束 感受器 傳入神經(jīng) 反射中樞 傳出神經(jīng) 效應(yīng)器,,,,,,,,1.激活中樞運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng) ,促進(jìn)中樞神經(jīng)對癱瘓側(cè)的控制能力,,,,,,,脊髓

32、 腦干 丘腦 大腦皮質(zhì) 皮膚內(nèi)痛溫覺 脊神經(jīng) 后角細(xì)胞 脊髓丘腦側(cè)束 丘腦皮質(zhì)束皮膚粗觸覺、壓覺 脊神經(jīng) 后角細(xì)胞 脊

33、髓丘腦前束 本體感覺 楔 束 楔束核（肌、腱、關(guān)節(jié)、韌帶 脊神經(jīng) 薄 束 薄束核 內(nèi)的感受器， 皮膚精細(xì)觸覺） 丘系交叉

34、 內(nèi)側(cè)丘系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)生物反饋或稱為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建：根據(jù)采集信號部位不同分為腦電生物反饋及肌電生物反饋。 大腦運(yùn)動前回 皮質(zhì)脊髓束 相應(yīng)的周圍神經(jīng) 感覺后回 引起肌纖

35、維收縮 （無功能運(yùn)動） 丘腦 脊髓丘腦束 肌肉內(nèi)的感覺信號 薄束、楔束,,,,,,,,,腦中風(fēng)吞咽障礙的環(huán)節(jié),1、咀嚼期障礙：中風(fēng)病人，食物在口腔期咀嚼時(shí)間長，咀嚼次數(shù)多，但食物團(tuán)的流變學(xué)沒有明顯的改變。提示中風(fēng)病人咀嚼功能受

36、損，導(dǎo)致吞咽功能障礙。2、舌體對上腭的壓力減少：在吞咽中，舌體通過接觸上腭在吞咽中起了一個(gè)重要的作用。在中風(fēng)病人，舌體對上腭的壓力比健康人小，健側(cè)的壓力比麻痹側(cè)的壓力大。,,3、廣泛性受損：在急性腦中風(fēng)伴有吞咽障礙的18例病人及50例健康志愿者對照研究中，用不同大小的食物團(tuán)吞咽，志愿者可以適應(yīng)，而腦中風(fēng)出現(xiàn)吞咽障礙。在對照組用5ml與20ml水對比，吞咽引起的呼吸暫停時(shí)間有非常高的相關(guān)性，而腦中風(fēng)病人吞咽引起的呼吸暫停時(shí)間沒有明顯的差

37、異。因此腦中風(fēng)病人的吞咽障礙可能是廣泛性受損。,,4、未意識到吞咽障礙：部分腦中風(fēng)的病人并沒有意識到患有吞咽障礙，因?yàn)闆]有意識到患有吞咽障礙，飲水快、一次進(jìn)食量大，而這種病人在三個(gè)月內(nèi)易于出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如果病人能意識到患有吞咽障礙，可以修飾他們每次吞咽的量及速度。病人出現(xiàn)吞咽困難，早期治療及預(yù)防誤吸是非常重要的。,,5、喉及舌骨的移動：在吞咽中，氣道的保護(hù)是由于咽部的上提實(shí)現(xiàn)的，而咽部上提由不同的肌肉控制，Burnett 研究了用電

38、刺激下頜舌骨肌、甲狀舌骨肌及頦舌骨肌。結(jié)果刺激單塊肌肉在吞咽中產(chǎn)生約30%上提幅度及50%的吞咽速率，而成對肌肉電刺激產(chǎn)生約50%上提幅度及80%的吞咽速率，在吞咽障礙病人，咽部上提減少或延遲，電刺激有助于咽部上提恢復(fù)。在吞咽過程中，甲狀舌骨肌上提喉部，有助于會厭關(guān)閉喉口避免誤吸。因此刺激甲狀舌骨肌有助于改善咽部上提功能減退引起的吞咽困難。,Leelamanit報(bào)道：在吞咽過程中，電刺激甲狀舌骨肌，改善由于咽部上提障礙引起的吞咽困難。1

39、1名男性和12名女性病人，伴有中度至嚴(yán)重的吞咽困難，經(jīng)藥物治療無效，在吞咽過程中同步電刺激甲狀舌骨肌收縮。每天治療4小時(shí)，至到吞咽功能改善或采用其他治療，隨訪3-33個(gè)月。結(jié)果23例病人中，20例在第一個(gè)療程治療中明顯改善。中度吞咽困難的病人，刺激時(shí)間2至4 天，平均2天；嚴(yán)重的吞咽困難，刺激時(shí)間3至30天，平均6天。由于儀器的問題，3例病人沒有用同步電刺激器治療，2例需要胃造口術(shù)用于進(jìn)食。6例病人在第一療程治療后2至9個(gè)月，再次出現(xiàn)吞

40、咽困難，再次用電刺激治療癥狀消失。此研究證明，電刺激甲狀舌骨肌，改善由于咽部上提障礙引起的吞咽困難，有助于恢復(fù)正常的吞咽功能。,,6、認(rèn)知功能障礙：在腦中風(fēng)患者伴有認(rèn)知功能障礙可以表現(xiàn)為吞咽困難或使吞咽困難加重、感覺-運(yùn)動受損、判斷力受損及語言障礙，表現(xiàn)為不能咀嚼及吞咽，一次性咬量過大，吃的過快，或食物在口腔內(nèi)滯留等。有認(rèn)知障礙的病人，可以采用認(rèn)知功能的康復(fù)治療，如語言障礙，提供良好的語言環(huán)境等。 吞咽困難病人進(jìn)