乳腺癌改良根治+背闊肌護理

1、乳腺癌改良根治+背闊肌皮瓣移植假體植入,羅淑媛,,,概述,乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一 ,并呈逐年上升趨勢乳腺癌改良根治術是根治乳腺癌的常規(guī)手術,而此術式造成乳房缺如 使女性形體美遭到破壞 ,使乳腺癌患者術后產生極大心理壓力 隨著社會發(fā)展女性愈來愈注重形體美 因此乳腺癌術后乳房重建愈來愈受重視,目前文獻所報道的乳房重建的術式,假體植入

2、 A.最簡單 、最安全的乳房重建技術 B.其形態(tài)在解剖上更接近自然 , 手感上更 加美滿 C.缺點最常見是假體包膜攣縮變硬 , 乳房 堅硬如石 , 甚至疼痛等不良反應。,,背闊肌肌皮瓣( latissimus dorsi musculocu2taneous f lap , LDF) 　 背闊肌肌皮瓣乳房重建是開展最早的自體

3、組織乳房重建手術方式 ,是以胸背血管為血管蒂的一種帶蒂肌皮瓣的乳房重建方式。,LDF 乳房重建具有以下特點,1.手術較簡單 ,恢復時間較短; 2.組織量少 ,單獨重建僅適于中小尺寸乳房重建; 3.皮瓣血供豐富壞死少見 ,全肌皮瓣壞死率小于1 % ,部分皮瓣壞死小于 5 % ,多與血管蒂的損傷有關; 4.術后美容效果欠佳 ,背部皮瓣色澤和質地與乳房皮瓣有差異 ,有生長毛發(fā)可能; 5.雖術后供區(qū)橫行

4、瘢痕可以被乳罩遮蓋 ,但外形改變明顯; 6.供區(qū)積液為主要的并發(fā)癥 ,可高達 80 %。,手術方法,1.切口設計： 于乳暈旁 5mm 設計環(huán)形切口， 根據(jù)腫塊位置， 切口向乳房內側或外側延伸， 呈 “ 乒乓球拍”形， 如有乳暈周圍活檢切口， 應將活檢切口包括在內。同時切除腫塊表面2cm寬的皮膚。另作腋窩切口進行腋窩淋巴結清掃。腫塊直徑≤2cm， 未與皮膚浸潤， 且位于乳房外上象限者， 作乳房 外側縱切口至

5、腋窩前皺襞， 保留乳頭乳暈， 皮下切除乳腺及清掃腋窩淋巴結。2.乳腺切除和腋窩淋巴結清掃： 作環(huán)形切口者首先向周 圍剝離乳房皮瓣， 分離至乳房下皺襞， 將乳頭、 乳暈、 乳腺組織及胸大肌筋膜切除，然后在腋窩作橫切口清掃腋窩淋巴結。 作乳房外側縱切口者， 向內側分離至乳房內緣， 皮下切除乳腺組織， 保留乳頭乳暈區(qū)。 向外側分離腋窩區(qū)， 清掃腋窩淋巴結。術中要保證皮瓣血運， 保持肩胛下血管完整。,手術方法,3 .一期

6、乳房再造： 作乳房外側切口并保留乳頭乳暈區(qū)者，隨即在胸大肌下置入硅膠假體重塑乳房外形， 選擇假體的型號以對側乳房大小為參照。采用環(huán)形切口行乳腺切除者， 患者需采用側臥位完成手術。 將乳頭乳暈及乳腺組織完整切除并清掃腋窩淋巴結后， 應用擴大背闊肌肌皮瓣轉移修復。于背部作新月形切口， 向頭側彎曲， 皮瓣寬約7cm， 切取背闊肌肌皮瓣及其周圍的脂肪組織， 根據(jù)對側乳房大小可切取全部背闊肌， 胸背動脈為蒂， 經皮下隧道轉移到胸

7、部。 重塑乳房時需保持與健側對稱的乳房下皺襞， 如乳腺切除時乳房下皺襞被剝離， 應將皮膚與深部組織縫合形成乳房下皺襞。皮瓣縫合時將擴大的肌瓣填充前胸部腔隙內。 皮瓣成活后行乳頭乳暈再造。,術前護理,1.心理護理: 鼓勵病人訴說對癌癥、 手術、 乳房缺失的心理感受 ,并給病人心理支持。向病人及家屬解釋手術方法 ,術前后注意事項 ,向病人講解乳腺癌根治術后即刻乳房再造的優(yōu)點 ,如術后效果好 ,費用少 ,乳房的形態(tài)好于延

8、期乳房再造,對乳腺癌的術后綜合治療、 預后、 復發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)不產生影響 ,消除病人對乳房再造的疑慮,取得病人及家屬的理解和配合 ,澄清病人錯誤觀念 ,以良好的心態(tài)接受手術。,術前護理,2.常規(guī)檢查和改善病人的營養(yǎng): 術前做好全面的身體檢查 ,同時告訴病人進高熱量、 高蛋白、 維生素豐富的飲食 ,提高病人的抵抗力 ,并積極治療病人的各種合并癥 ,以減少術中意外和術后并發(fā)癥。鼓勵病人加強咳嗽排痰的練習 ,預防術后肺部并發(fā)

9、癥 ,并教會病人有效排痰的方法。 3.皮膚準備: 除按常規(guī)備皮外 ,如需自體組織移植 ,應根據(jù)手術方案 ,備好供皮區(qū)皮膚;因手術面積較大 ,備皮時要仔細操作 ,避免刮傷 ,尤其是腋窩部和腹部。 4.胃腸道準備: 改良根治術后進行腹直肌皮瓣成形術的病人 ,術前 1 d進流食 ,術前清潔灌腸。,乳房重建術后護理要點：,1.體位： 采用背闊肌肌皮瓣的患者應采取健側臥位，

10、以避免皮瓣受壓，第二天可取半臥位； 2.移植皮瓣的觀察： 術后24~72小時是皮瓣出現(xiàn)循環(huán)危象的高峰期，應重點觀察。 ①術后48小時內每1~2小時觀察一次，48小時后至7天內每4小時觀察一次，如有異常及時報告醫(yī)生處理，觀察指標包括1皮瓣顏色：分為蒼白，淡紅，紅潤，暗紅，紫紅，紫6個等級，顏色偏紫為靜脈回流不暢，偏白為動脈供血不足。 ②皮瓣張力：分為低（皮瓣癟陷、皮膚皺紋加深），略低，正常，

11、略高，高（皮紋變淺或消失），皮瓣張力低為供血動脈不足，皮瓣張力高為靜脈回流不暢。 ③毛細血管充盈時間：以手指或玻璃輕壓移植皮膚，使之蒼白，然后迅速移開手指或玻璃棒，正常者皮膚顏色1~2s轉為紅潤。如果充盈時間縮短提示靜脈回流不暢；如果反應遲緩，時間超過5s，提示動脈栓塞的可能。,護理要點,4.皮瓣溫度： 用半導體體溫計測量移植皮瓣的皮膚溫度，并與近旁的健康皮膚的溫度相對照。移植皮瓣24~48小

12、時內溫度略高于正常1~1.5℃，48小時后皮溫正?；蚵缘?，如皮溫低于正常皮膚2~3℃，則提示可能存在血液循環(huán)障礙，皮瓣存活率低。血管搏動情況：采用觸診方法檢查動脈搏動有力，聲音清晰且規(guī)則，靜脈搏動聲音較低沉。 5.供區(qū)的護理: 采用背闊肌皮瓣的患者由于術后早期胸背動靜脈是皮瓣唯一的血供來源，應注意避免壓迫胸背動靜脈，可以將患側臀部和肩背部墊高，鼓勵患者胸式深呼吸，有效咳嗽咳痰?？人詴r應用手按住

13、腹部，必要時給予霧化吸入，告知患者多飲水，多吃蔬菜水果等纖維素含量高的食物，忌辛辣食物，避免便秘。必要時服用緩瀉劑。,護理要點,6.重建乳房的護理: 術后一周根據(jù)重建乳房切口的愈合情況，可指導患者進行乳房按摩，以乳頭為中心，用指腹圍繞從近端向遠端輕輕按摩移植乳房，促進血液循環(huán)，但要特別注意按摩的力度和方向，因皮瓣末梢循環(huán)差，檫洗時注意水溫，防止燙傷或凍傷。告知患者出院后要繼續(xù)戴乳罩，避免皮瓣因重力作用下垂和固

14、定逢線松脫，有意識地做兩側乳房運動，將雙側乳房向上拖起，切不可上下反復揉搓，以免引起乳房下垂。重建區(qū)避免加壓包扎，避免皮瓣壞死‘假體破裂。,討論,在乳腺癌改良根治聯(lián)合一期乳房再造術護理過程中 ,針對病人出現(xiàn)的并發(fā)癥 ,實施針對性的護理工作。1.上肢水腫:術后上肢水腫較常見的原因是上臂的淋巴回流不暢 ,病人平臥時患側上肢應適當抬高 30° (高于心臟 ) ,這樣可促進血液和淋巴回流。術后應避免在患肢輸液 ,幫助患者按摩患肢