產后出血2016ppt課件

1、產后出血,,,產后出血定義,是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產婦死亡原因首位。,,病因(4T),宮縮乏力（70-90%）；胎盤因素（10%）；產道損傷（20）；凝血功能障礙（1%）。,,（一）子宮收縮乏力,關于宮縮止血：凡能影響子宮收縮和縮復功能的因素均可引起產后出血。,,（一）子宮收縮乏力,1.全身因素： 精神過度緊張，對分娩恐懼；

2、 體質虛弱或合并慢性全身性疾病。,,（一）子宮收縮乏力,2.產科因素：產程延長，體力消耗； 產科并發(fā)癥，如妊高征、宮腔感染等，引起子宮肌水腫或滲血。,,（一）子宮收縮乏力,3.子宮因素 子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠、羊水過多、巨大兒）； 子宮肌壁損傷（剖宮產史、肌瘤剔除術后、產次過多、急產等）

3、 子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）,,（一）子宮收縮乏力,4.藥物因素 臨產后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、宮縮抑制劑過多使用。,,（二）胎盤因素,1.胎盤滯留（按胎盤剝離狀況分為以下類型）：①膀胱充盈，胎盤剝離后滯留宮腔,,（二）胎盤因素,1.胎盤滯留：②胎盤嵌頓（子宮收縮藥物應用不當，宮頸內口肌環(huán)形收縮）,,（二）胎盤因素,1.胎盤滯留：③胎盤剝離不全（過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正

4、常剝離）,,（二）胎盤因素,2.胎盤粘連——胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層,,（二）胎盤因素,3.胎盤植入——胎盤絨毛穿入宮壁肌層,,（二）胎盤因素,胎盤粘連及植入 ——部分性：胎盤部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。 ——完全性：胎盤未剝離而無出血。常見原因：多次人工流產、宮腔感染損傷子宮內膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。,,（二）胎盤因素,4.胎盤（胎膜)部分殘留-部分胎盤小葉或福胎盤殘留宮腔，影響宮縮

5、而出血。,,（三）軟產道裂傷,1.陰道手術助產：（產鉗、臀牽引） 巨大兒 急產2.軟產道彈性差產力過強,,（四）凝血功能障礙,胎盤早剝1.產科并發(fā)癥：{死胎}DIC （繼發(fā)） 羊水栓塞 嚴重的先兆子癇2.產婦合并血液系統疾病{原發(fā)性血小板減少

6、 再生障礙性貧血,,產后出血,臨床表現→ 胎兒娩出后陰道流血量大于500ml 失血性休克 不同原因引起的產后出血各有其特點,,產后出血,臨床表現→ 軟產道裂傷 -出血發(fā)生在胎兒娩出后即有活動的新鮮陰道出血，持續(xù)、色鮮紅。 -修補縫合后好轉 -有時產道裂傷形成血腫，隱形失血。,,產后出血,臨床表現→

7、 軟產道裂傷 宮頸撕裂：常發(fā)生在宮頸3點及9點處 陰道及會陰撕裂傷分4度,,產后出血,軟產道損傷 I度：僅會陰不皮膚及陰道入口黏膜撕裂； II度：撕傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，解剖結構不易辨認； III度：肛門外括約肌已撕裂； Ⅳ：撕裂累及直腸陰道膈，直腸壁及粘膜。,,,,產后出血,臨床表現→

8、 凝血功能障礙 癥狀：孕前或孕期已有出血傾向，表現為全身不同部位出血，持續(xù)陰道流血，血不凝，止血困難。 診斷：病史，血小板計數及凝血功能檢查。,,產后出血,臨床表現→早期休克癥狀 表現為煩躁和興奮，有時伴有口渴； 失血量到血容量30%時，會發(fā)展為嗜睡， 意思喪失是晚期癥狀，有頻死地危險。,,產后出血,診斷→要求首先是準確測量出血量 產后出血較兇險。量多、速度快，大多數出血

9、沾染在敷料、被褥、衣服上，多以肉眼估計因此臨床上多難以準確測量產后出血。,,失血量的正確測定與估計,稱重法： 分娩后敷料濕重-分娩前干重/1.05(血液比重g/ml）,,失血量的正確測定與估計,溶積法,,失血量的正確測定與估計,面積法：10cm×10cm≈10ml血色素法：每下降10g/L約失血400-500ml,,失血量的正確測定與估計,休克指數法：休克指數＝脈率÷收縮壓指數＝0.5，為血容量正常；指數＝

10、1，丟失血量10%-30%（500-1500ml）指數＝1.5，丟失血量30%-5%(1500-2500ml)指數＝2.0，丟失血量50%-70%(2500-3500ml）,,診斷→重點,是產后出血原因的診斷根據發(fā)生時間、量，與胎兒、胎盤娩出之關系初步判斷 胎盤娩出前出血 胎盤娩出后出血,,產后出血,定義病因 胎盤娩出前出血 臨床表現 胎兒娩出后立即出

11、血，血鮮 診斷 紅- 軟產道裂傷；處理 胎兒娩出后稍遲出血，血暗紅， 預防 間歇性排出-胎盤部分剝離。,,產后出血,定義 胎盤娩出后出血病因 多數為-宮縮乏力臨床表現

12、 -胎盤胎膜殘留診斷 持續(xù)性出血無凝血塊： 處理 -凝血功能障礙處理預防 陰道流血不多，但有休克癥狀 -考慮隱匿出血,,處理原則,針對原因，迅速止血（一邊搶救，一邊找原因）補充血量，糾正休克防止感染,

13、,急救,呼救：一邊采取止血措施，一邊迅速通知上級醫(yī)生及院內搶救小組。迅速有效補充血容量：把握搶救時機，立即建立2-3條靜脈通道，輸平衡液或乳酸林格并配血。評估（生命體征、出血量）及復蘇：監(jiān)測實驗室及生命體征,,急救,預防休克;頭低腳高位或平臥位，給氧，注意保暖，用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每15分鐘記錄一次。保留尿管：注意每小時尿量及性質，記24小時出入量，預防肺水腫。,,急救,尋找病因：根據不同的病因進行不同的處理

14、。（一）宮縮乏力1.按摩子宮;助產士一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均勻有節(jié)律地按摩宮底。按壓時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。,,圖4-33,,急救,尋找病因根據不同的病因進行不同的處理。2.應用宮縮劑：按摩子宮同時，使用宮縮劑，以維持子宮處于良好收縮狀態(tài)。,,藥物,催產素：10u肌注或稀釋后靜脈推注或10-40L生理鹽水或林格液250ml靜脈滴注，起效快3-4分鐘，半衰期30分鐘左右，注意：不能不稀

15、釋舊直接注射，可致低血壓，用量大于40u可致水中毒，冠狀動脈供血減少。米索（PGEI）400-800ug 直腸、陰道內、口服，起效慢，10分鐘左右，持續(xù)2小時。注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝腎疾病者謹慎用，副反應，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。,,藥物,卡孕栓 1mg直腸、陰道內 起效慢，10分鐘左右，持續(xù)2小時， 注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝腎疾病者謹慎用，副反應，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。欣母沛（15甲基前列腺素F2a)：0.

16、25mg，最多不超過2mg宮頸或宮體注射,起效5分鐘，持續(xù)2-4小時；注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝腎疾病者謹慎用，副反應，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。,,藥物,巧特欣（卡貝縮宮素）：100ug單劑量靜脈注射或肌注，一種合成的長效催產素九肽類似物 ，起效3-5分鐘，持續(xù)2小時。 注意惡心、潮熱、低血壓、心血管疾病患者謹慎用。,,急救,尋找原因根據不同的病因進行不同的處理。3.壓沙袋，壓迫腹主動脈；4.膀胱充盈應導尿，排空膀胱。5.

17、上宮頸鉗鉗夾宮頸止血6.必要時宮腔填塞（紗布或球囊).,,急救,尋找病因根據不同病因進行不同處理，7.手術止血：①結扎子宮動脈上行支②結扎髂內動脈③補丁縫合法：胎盤剝離面④B-Lynch縫合法⑤次全或全子宮切除,,急救,尋找病因根據不同病因進行不同的處理。8介入治療動脈栓塞術：有條件醫(yī)院可作，動脈插管注入造影劑顯示出血部位給予栓塞劑—明膠海綿顆粒。術后2-3周可吸收。,,急救,尋找原因根據不同的病因進行不同的處理

18、（二）胎盤因素： 1.若胎盤已剝離未排出，膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協助胎盤娩出。,,急救,尋找原因：根據不同病因進行不同的處理 。（二）胎盤因素2.胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應人工徒手剝離胎盤，3.殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時，可用大號刮匙清除。4.胎盤嵌頓者，可在靜脈麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。,,急救,尋找病因根據不同病因進行不同的處理（二)胎盤因素

19、：5.胎盤植入保守治療-MTX治療;有24小時急診手術條件；可檢測HCG變化；有監(jiān)測及處理MTX副反應能力；B超監(jiān)測植入部位胎盤及血流變化；預防感染-中藥治療,,急救,根據不同病因進行不同處理（三）軟產道裂傷：及時準確修補、縫合裂傷可有效地止血。1.宮頸裂傷：行軟產道器械檢查，觀察宮頸若裂傷深且出血多需縫合?？p時應從裂口頂端稍上方開始，最后一針應距宮頸外側端0.5cm處止，若累及子宮下段經陰道難以修補時。開腹行裂傷修補術。,,

20、急救,尋找原因：根據不同的病因進行不同的處理。（三）軟產道裂傷：及時準確修補、縫合裂傷可有效止血。2.陰道裂傷：縫合時應注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過直腸，縫合要達到組織對合好及止血的效果 ，3.會陰裂傷;按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚。,,急救,尋找原因：‘ 根據不同的病因進行不同的處理。 （四）凝血功能障礙：產后出血不凝，警惕凝血功能障礙，須立即測血小板、試管法

21、凝血時間、纖維蛋白原時間、3P等，正確抽血及收集標本試驗，同時找出不凝血原因，使用凝血藥物及輸新鮮血或成分血等，如發(fā)生彌散性血管內凝血應盡早搶救。,,急救,尋找原因： 根據不同的病因進行不同的處理。 （四）凝血功能障礙: 原發(fā)性DIC：補充所缺德凝血物質 繼發(fā)性DIC：高凝期使用肝素，消耗性低凝期補充凝血物質，纖溶抗進期抗纖溶，補充凝血物質。,,（二）病因處理,→宮縮乏力

22、 →胎盤因素 →軟產道損傷病因- →凝血障礙 有的放矢，逐個擊破。,,失血性休克的處理,抗休克容量復蘇：原則：補液應先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時輸血。目標：避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫，必須保證滿意的血容量。,,失血

23、性休克處理,（一）一般措施： （二）容量復蘇： 1.補液總量通常為出血量的2-3倍 2.液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。 3.急性失血時的輸血。 4.監(jiān)測，指導輸液速度和輸液量,,失血性休克 的處理,（二）容量復蘇： .液體復蘇：限制性液體復蘇 .通過早期的液體復蘇可顯著降低各種休克死亡。 .搶救產后出血的第一步驟??！

24、 .補液的目標 .兩個100：收縮壓＞100mmHg，P＜100 .兩個30：尿量＞30ml/L，HCT ＞30%。,,失血性休克的處理,（三）輸血：輸血目的：是補充凝血因子及紅細胞，恢復攜帶氧能力，而不是容量復蘇輸血標準： 當Hb ＜80g/L，或HCT ＜24%，且產婦有明顯失血癥狀或活動性出血時，應輸紅細胞制劑； 當Hb ＞ 80g/L，或HCT ﹥ 30