高通量血液透析

1、高通量血液透析,王雪冬,高通量血液透析（high permeable dialysis, HPD）——用高通量血液濾過(guò)器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。特征：1、屬于高效血液凈化方法 2、彌散、對(duì)流、吸附 3、透析器膜具有疏水性、尿素的運(yùn)轉(zhuǎn)系數(shù)與透析器面積乘積（KoA）高，超濾系數(shù)﹥14ml/(h·mmHg·㎡)

2、 王質(zhì)剛﹒血液凈化學(xué)﹒第二版,一、定義,二、要求和條件,高通量、高分子聚合膜的濾過(guò)器, 有彌散和對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)相結(jié)合 Kuf﹥20ml/(h·mmHg·㎡)血流﹤500ml/min，透析液流速500~800ml/min碳酸氫鹽透析液要求其生物學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)有精確的用量控制超濾裝置最好保持低度超濾狀態(tài)，避免透析液反超,彌散——與膜的厚度、孔徑、膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度差、溶質(zhì)分子量等有關(guān)

3、。對(duì)流——高通量透析的優(yōu)勢(shì)，與膜的孔徑、溶質(zhì)的分子量、血流量、透析流量有關(guān)。吸附——清除中、大分子溶質(zhì)，與吸附蛋白的種類(lèi)、膜的材料結(jié)構(gòu)和疏水性有關(guān)，PMMA膜和AN69膜吸附最強(qiáng)。,三、溶質(zhì)清除原理,選用高通量濾過(guò)器，Kuf﹥40ml/(h·mmHg)血流量≧300ml/min，透析液流量500~800ml/min碳酸氫鹽透析液，Na+為140mmol/L治療時(shí)間3次/周，4小時(shí)/次治療劑量：非糖尿病Kt/V達(dá)到1.

4、4，糖尿病達(dá)到1.4以上，TAC﹤50mg/dl,PCR﹥1.2g/(kg·d),四、處方,（一）透析相關(guān)性淀粉樣病變 1、與β2-MG在患者體內(nèi)的聚集有關(guān) 2、AGEs修飾的β2-MG沉積在骨、關(guān)節(jié)處是主要病因 3、透析患者體內(nèi)β2-MG濃度較正常人高50倍 中華腎臟病雜志，2011,17（1）,五、優(yōu)點(diǎn)及臨床應(yīng)用,（一）透析相關(guān)性淀粉

5、樣病變 4、目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明HFD能明顯清除 β2-MG，使淀粉樣病變、囊性骨病、腕管綜合征、關(guān)節(jié)病變顯著降低。 5、延遲透析相關(guān)性淀粉樣病變的發(fā)生。 Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845.,(二)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病1、產(chǎn)生機(jī)理,CKD患者,血磷潴留、血鈣降低,PTH增多,高轉(zhuǎn)化型骨病,,,,(二)繼發(fā)性甲狀

6、旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病 2、HPD能有效降低血磷水平和血的PTH 3、HPD對(duì)血磷控制有效，但不能完全控制，需要綜合治療 4、HDF可以使血清鈣大多在正常范圍 5、研究表明HPD對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)性的骨病是有效的，臨床廣泛采用可降低其發(fā)生率,（三）HPD對(duì)血脂代謝的影響 1、腎衰竭患者主要表現(xiàn)為T(mén)G增高，HDL降低，而CHOL相對(duì)正常。 2、HP

7、D可以清除脂蛋白脂酶抑制物及載脂蛋白CⅢ使載脂蛋白CⅢ /載脂蛋白CⅡ比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。 3、TG水平降低，改善脂質(zhì)代謝紊亂，減少心血管并發(fā)癥。,（四）HPD對(duì)中分子物質(zhì)的影響 1、尿毒癥的并發(fā)癥，目前認(rèn)為與血磷、血脂、iPTH、 β2-MG等在機(jī)體堆積沉著有關(guān)。 2、HPD能夠清除上述物質(zhì)，從而明顯減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激。 3、研究顯示其清除中、

8、大分子效果介于LFD和HFD之間。 4、HFD如得到廣泛使用，患者必定從中受益。 中國(guó)血液凈化，2007,5（6）,（五）HPD對(duì)人血白蛋白的影響 1、透析患者蛋白分解代謝與中性粒細(xì)胞活化釋放的TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子有關(guān)。 Kidney Int ,1990,38:487-495. 2、HPD改善蛋

9、白分解代謝，使血漿白蛋白無(wú)明顯影響。 3、HPD是否因?yàn)閬G失增多而被HFD彌補(bǔ)，還是沒(méi)有丟失而HPD對(duì)蛋白質(zhì)代謝沒(méi)有影響，尚需進(jìn)一步研究。 腎臟病與透析腎移植雜志，1998,7（2）,（六）HPD對(duì)殘余腎功能的影響 1、研究表明HPD者Scr下降顯著低于LFD者。 A

10、m J Kidney Dis,1997,30:366-373. 2、高通量生物透析膜有助于保護(hù)患者殘余腎功能。 Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582.,（七）HPD減輕炎癥反應(yīng)：氧化應(yīng)激及對(duì)血管內(nèi)皮的影響 1、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮改變——透析中不可預(yù)見(jiàn)的事件。 2、研究表明LFD的透析

11、膜使中性粒細(xì)胞活化導(dǎo)致氧自由基釋放，同時(shí)釋放大量炎癥介質(zhì)。動(dòng)脈粥樣硬化的形成、炎癥反應(yīng)、血管損傷。 3、HPD可以明顯弱化上述事件發(fā)生，減少CVD并發(fā)癥。,Kidney Int ,1999,55(2):648-654.,（八）HPD對(duì)死亡率的影響HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）,Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22,（八）HPD對(duì)死亡率

12、的影響 HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）,Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22,（一）發(fā)超濾和致熱反應(yīng) 1、HPD可能引起透析液中內(nèi)毒素進(jìn)入血液，引起致熱反應(yīng)。 2、靜水壓梯度超過(guò)血液膠體滲透壓（20~30mmHg）時(shí)出現(xiàn)反超濾。 3、預(yù)防措施：（1）提高TMP（跨膜壓）；（2）使用超濾性

13、能較好的高通量透析器；（3）使用超純正的透析液或加用去內(nèi)毒素的濾過(guò)器，減少熱原反應(yīng)；（4）出現(xiàn)熱原反應(yīng)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素，方便臨床鑒別發(fā)熱原因。,六、主要存在問(wèn)題,（一）發(fā)超濾和致熱反應(yīng) 3、預(yù)防措施： （1）提高TMP（跨膜壓）； （2）使用超濾性能較好的高通量透析器；（3）使用超純正的透析液或加用去內(nèi)毒素的濾過(guò)器，減少熱原反應(yīng)； （4）出現(xiàn)熱原反應(yīng)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素，方便臨床鑒別發(fā)熱原因。,（二）對(duì)藥物濃度的影響

14、 HPD對(duì)藥物的清除率與藥物的理化特性、膜的通透性有關(guān)，透析后應(yīng)調(diào)整或補(bǔ)充清除的藥物。（三）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失 可用性維生素、白蛋白、微量元素、小分子多肽等可能有丟失，但HPD透析充分，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入增加可能有所補(bǔ)充。,（四）高通量透析器復(fù)用 高通量透析器價(jià)格昂貴，為降低費(fèi)用，可考慮復(fù)用。建議復(fù)用不超過(guò)8次，以保證透析效果。,HPD定義HPD的要求和條件HPD溶質(zhì)清除的原