維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂分析和高通量血液透析聯(lián)合血液灌流治療終末期腎病患者療效臨床研究.pdf

1、目的：國內(nèi)外研究表明，鈣磷代謝紊亂與慢性腎臟?。–KD）患者的心血管事件及預(yù)后密切相關(guān)，尤其是終末期維持性血液透析患者。因此，本研究回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院血透中心維持性血液透析（MHD）患者血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）檢測結(jié)果，評價MHD患者鈣磷代謝狀況，探討維持性血液透析(MHD)患者血磷變異(血磷標準差SD)與患者全因死亡的關(guān)系，并對MHD患者進行高通量血液透析聯(lián)合血液灌流（HFD+HP）治療，觀察其對

2、MHD患者臨床及血 FGF-23水平影響，并對患者進行生活質(zhì)量評估，探討HFD+HP治療對MHD患者臨床及生活質(zhì)量的影響。
　　方法：1）維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂回顧性分析，入選2007年1月1日到2013年12月31日七年期間，仁濟醫(yī)院血透中心透析齡大于等于3個月MHD患者528例，隨訪患者從入選至患者死亡、終止血液透析、轉(zhuǎn)腎移植、轉(zhuǎn)其他中心、失隨訪或至研究終止日期的臨床及實驗室檢查資料。所有入選患者每3個月測定血清白蛋白

3、、血鈣，血磷，血iPTH。依據(jù)KDOQI和KDIGO指南血鈣、磷和iPTH靶目標，分析MHD患者血總鈣、血磷和血iPTH達標率，并分析年齡、性別、透析頻率、透析齡對血總鈣、血磷和血iPTH分布影響。
　　2）維持性血液透析患者血磷變異與生存關(guān)系分析，入選患者同“1）維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂回顧性分析”，因資料不全排除40人。
　　3）高通量血液透析聯(lián)合血液灌流治療終末期腎病患者臨床研究，入選35例 MHD患者，每周三次

4、透析，其中高通量血液透析(2次/周)，HFD+HP(1次/周)。共治療隨訪12個月，自身對照。所有患者入選前已行每周三次高通量透析12個月及以上。所有患者每3個月測定血常規(guī)、血清白蛋白、血鈣，血磷，血 IPTH等指標。第0，6，12月測定血 FGF23，IL-6。研究開始和結(jié)束時分別使用SF-36量表評價患者生活質(zhì)量指數(shù)。
　　結(jié)果：1)MHD患者平均年齡63.1±15.0歲，其中男性295例（占60.2％）。血總鈣、血磷和iPT

5、H達標率分別為51.3%、39.0%、26.1%。女性血總鈣平均水平明顯高于男性（2.34±0.23mmol/L vs2.28±0.20mmol/L，P=0.024）。非老年患者（年齡小于65歲）血磷和血iPTH明顯高于老年患者（年齡大于65歲）[血磷（2.02±0.40 vs1.75±0.40，P＜0.001）、iPTH(352.36（180.14,589.25） vs223.76（122.36,381.82）,P＜0.001)]。1

6、8%MHD患者 iPTH大于600pg/ml，25.6% MHD患者 iPTH小于150pg/ml。每周3次血透組血磷水平顯著低于每周2次血透組（1.87±0.42 mmol/L vs1.95±0.41 mmol/L，P=0.043）。而每周3次血透組血鈣水平顯著高于每周2次血透組（2.32±0.21mmol/L vs2.27±0.22 mmol/L，P=0.022）。透析齡5年及以上患者血總鈣(2.35±0.22mmol/L vs2.

7、23±0.18mmol/L，P＜0.0001)、血磷(1.95±0.41mmol/L vs1.84±0.44mmol/L，P=0.027)、血 iPTH(443.17±393.76pg/ml vs285.19±282.95pg/ml，P＜0.0001)都顯著高于透析齡5年以下患者。
　　2）血磷高變異組患者全因死亡率顯著高于血磷低變異組（19.0%vs24.9%，P=0.007）。Kaplan-Meier分析顯示血磷高變異組患者全

8、因死亡的生存率顯著低于血磷低變異組（75.1% vs81.0%，Log rank8.889，P=0.003），但血磷高變異組患者心血管死亡生存率與血磷低變異組無差異,（92.5%vs94.3%，Log rank2.972，P=0.085）。血磷達標組與血磷未達標組的生存率并無明顯差異（78.9% vs77.6%，P=0.821）。Kaplan-Meier分析顯示，在血磷達標患者中，血磷高變異性患者生存率顯著低于血磷低變異性患者（73.3

9、%vs81.5%，Log rank3.962，P=0.005）。但血磷未達標患者中二者無統(tǒng)計學(xué)差異（77.9%vs80.0%，Log rank2.739，P=0.236）。每周2次血透患者與每周3次血透患者血磷達標率無統(tǒng)計學(xué)差異（37.2% vs37.5%，P=0.521）。每周2次血透患者Kaplan-Meier分析顯示血磷高變異組與血磷低變異組患者生存率無顯著差異（80.2%vs83.3%，Log rank0.780，P=0.377

10、），而每周3次血透患者Kaplan-Meier分析顯示血磷高變異性組生存率顯著低于血磷低變異性組（71.9% vs79.5%，Log rank9.438，P=0.002）。Cox回歸分析顯示，血磷變異性增加(RR=1.797，95％CI為0.940～3.470，P=0.081)、老齡患者（＞65歲）年齡增加(RR=2.118，95％CI為1.283～3.495，P=0.003)和血清白蛋白低于35g/L(RR=0.494，95％CI為0

11、.259～0.940，P=0.032)是MHD患者全因死亡獨立危險因素。
　　3）完成12個月隨訪患者共33例，平均年齡為59.06±0.64歲，平均透析齡178.94±51.50月。與研究開始時相比，隨訪期間患者血紅蛋白，血清前白蛋白，血清白蛋白，血鈣，血磷，iPTH無顯著改變。血FGF23在治療6個月后較治療開始時顯著下降（6957.22±3487.09 pg/ml vs5543.89±3854.77 pg/ml，P=0.04

12、6），并在治療12個月后進一步顯著下降（6957.22±3487.09 pg/ml vs5146.20±3976.13 pg/ml，P=0.006）。血IL-6在治療6個月后較治療開始時顯著下降（27.69±20.78 ng/L vs15.43±11.82 ng/L，P=0.015），在治療12個月后進一步顯著下降（27.69±20.78ng/L vs15.21±10.47ng/L，P=0.015）。隨訪12月后MHD患者生理功能、生理

13、職能、社會功能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康變化評分均有顯著改善(P<0.05)。
　　結(jié)論：1）、MHD患者鈣磷代謝控制尚不理想。與每周2次透析相比，每周3次透析可能更有利于控制血磷。透析齡大于5年患者鈣磷代謝更難以控制。血鈣，血 iPTH，血清白蛋白，年齡，透析齡是影響血磷水平的獨立危險因素。2）、MHD血磷低變異性的患者具有較高的生存率。血磷變異性、年齡與血清白蛋白是MHD患者生存的獨立危險因素。MHD患者血