病史繕寫(xiě)方法與技巧

1、病史繕寫(xiě),ll,病史繕寫(xiě),（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進(jìn)的記錄（五）門(mén)診病史、急診病史,病歷的重要性,病歷：醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸全過(guò)程的醫(yī)療記錄是醫(yī)生執(zhí)行“救死扶傷”神圣職責(zé)的具體體現(xiàn) 病史對(duì)病人，對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)均具有重要意義,病史的重要性,第一： ◆是診療工作的全面總結(jié)

2、 ◆是正確診斷和治療疾病 最原始、最基礎(chǔ)、最可靠的資料或依據(jù) ◆是診治疾病的鑰匙,第二 ： 是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料 第三： 是具有法律意義的醫(yī)療文書(shū),病史的重要性,第四： ◆深刻體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)病區(qū)、一個(gè)醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量 ◆是醫(yī)院提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作,

3、病史的重要性,病史的重要性,患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門(mén)診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等醫(yī)生：極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度嚴(yán)格按照規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷,基本要求,及時(shí)性 真實(shí)性 準(zhǔn)確性 科學(xué)性 規(guī)范性,對(duì)病史的基本要求,◆內(nèi)容要真實(shí)、有分析、有鑒別 ◆格式要規(guī)范 ◆描述要精練 ◆用詞要恰當(dāng) ◆填寫(xiě)要全面 ◆敘述要有順序 ◆

4、字跡要清楚,對(duì)病史的基本要求,◆不要先入為主◆不要涂改、潦草◆不要缺項(xiàng),衛(wèi)生部：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料,要求和規(guī)范,內(nèi)容：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線如出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡,要求和規(guī)范,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名

5、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員實(shí)習(xí)醫(yī)生、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)生門(mén)診病史、急診病史住院病歷、入院記錄危急患者的病歷：6h,要求和規(guī)范,使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；外文處理疾病診斷、手術(shù)、操作的名稱記錄時(shí)間：2011-09-16，14:08表格的填寫(xiě)簽名過(guò)敏藥物：紅筆注明知情同意書(shū)規(guī)范使用漢字檢查報(bào)告單表格式病歷需符合要求，報(bào)批、備案等,病史繕寫(xiě),（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于

6、病程演進(jìn)的記錄（五）門(mén)診病史、急診病史,病史采集的方法,問(wèn)：親切、耐心、有針對(duì)性的詢問(wèn)查：全面、仔細(xì)、正確又有重點(diǎn)的檢查想：周密、科學(xué)、開(kāi)動(dòng)腦筋的鑒別分析寫(xiě)：簡(jiǎn)明、扼要、有條理、字跡清晰繕寫(xiě),有很大的技藝性 ◆采集病史的重要手段 ◆對(duì)疾病調(diào)查研究的第一步 ◆醫(yī)生與病員接觸的開(kāi)始,病史采集的方法—問(wèn)診,知己：醫(yī)生--責(zé)任重大--認(rèn)真負(fù)責(zé) 初學(xué)者--醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與理論尚淺薄--謙虛、自信知彼

7、：病人--情緒低落、沉默寡言--鼓勵(lì)、安慰 --急躁、不耐煩---以行動(dòng)與言語(yǔ)感化 --可能為爭(zhēng)取檢查，將病情講過(guò)頭 --可能為達(dá)某目的隱瞞病情--督促正確 反映,病史采集的方法—問(wèn)診,病史采集的方法—問(wèn)診,1、按時(shí)間順序訊問(wèn)2、從病人感受最深、最容易回答的問(wèn)題著手3、全面詢問(wèn)病史。某一疾病陽(yáng)性，陰性癥候并鑒別診斷4

8、、語(yǔ)言通俗易懂，盡可能避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5、危重病員邊問(wèn)、邊查、邊作應(yīng)急處理6、盡可能問(wèn)本人，或最了解病情的親屬,病史繕寫(xiě),（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進(jìn)的記錄（五）門(mén)診病史、急診病史,,住院病歷的繕寫(xiě),完整病史--格式和內(nèi)容,一、一般項(xiàng)目二、病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史（女病人應(yīng)包括月經(jīng)史及生育史）、家族史三、體格檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線和其他有關(guān)檢查五、

9、病史摘要六、初步診斷七、診斷依據(jù)八、鑒別診斷九、進(jìn)一步診斷及治療計(jì)劃 簽名：,完整病史--病史記錄（首頁(yè)）,科別 病房及床號(hào) 門(mén)診號(hào)碼 住院號(hào)碼 1.姓名 2.性別：男、女 3.年齡

10、 4.籍貫 5.婚姻：已婚、未婚----- 6.公費(fèi)、勞保 7.職工情況：工人、機(jī)關(guān)、農(nóng)民、軍警、學(xué)生 8.工作單位（校名） 9.（本市或非本市）居住地址 電話 10.本市親友住址 電話 系病者何人,完整病史--病史記錄（首頁(yè)）,11.發(fā)病或受傷地址（無(wú)法明確

11、） 歸 區(qū)管轄12. 急/門(mén)診入院日期 （急診時(shí)刻）發(fā)病或受傷后 天 小時(shí)記錄13.急門(mén)診擬入院臆斷（照抄）14.填寫(xiě)病歷醫(yī)師簽名,完整病史--主訴,是指病人最明顯、最主要的一個(gè)或數(shù)個(gè)癥狀或體征，它的主要性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。,完整病史--主訴,注意點(diǎn)主訴多：按時(shí)間先后列出要求：簡(jiǎn)明、精煉，20字,完整病史--現(xiàn)病史,是指從發(fā)病至本次就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化的全過(guò)程。,圍繞主訴描寫(xiě),完整病史

12、--現(xiàn)病史,1.起病時(shí)的情況： 起病緩急、原因或誘因、發(fā)病環(huán)境、條件、時(shí)間2.主要與伴隨癥狀：主要癥狀詳細(xì)特征，與疾病有關(guān)陰性癥狀、與鑒別有關(guān)癥狀部位、性質(zhì)、病因/誘因主要癥狀與伴隨癥狀的關(guān)系,完整病史--現(xiàn)病史,3.病情的發(fā)展和演變： 起病后病情呈間歇性還是進(jìn)行性，病情有好轉(zhuǎn)還是加重，有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，疾病的性質(zhì)有無(wú)改變4.診療經(jīng)過(guò)： 曾診治的醫(yī)療單位名稱及時(shí)間；當(dāng)時(shí)診斷；主要檢查

13、結(jié)果；所接受的治療(藥名、劑量、用法、應(yīng)用時(shí)間)；治療效果和反應(yīng),完整病史--現(xiàn)病史,5.一般情況： 精神狀態(tài)，體力、食欲、大小便、睡眠及體重改變等6.其它與現(xiàn)病直接相關(guān)的病史其它不相關(guān)疾?。悍侄螖⑹鲆馔馐录?涉及法律責(zé)任的傷害事故—詳細(xì)客觀紀(jì)錄,完整病史--現(xiàn)病史,腹痛：1.腹痛的發(fā)作：急性、慢性；突然、急驟、逐漸、隱約發(fā)作2.腹痛的部位3.有無(wú)轉(zhuǎn)移、放射、累及其他部位4.性質(zhì)：陣發(fā)性、持續(xù)性；劇烈

14、、輕微； 鉆頂樣、針刺樣、刀割樣5.節(jié)律性、周期性6.誘發(fā)或加劇因素7.伴隨癥狀：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、黃疸、出血,完整病史--現(xiàn)病史,發(fā)熱：1.發(fā)熱程度：低熱、中等度發(fā)熱、高熱2.熱型：間歇熱、弛張熱、不規(guī)則發(fā)熱、稽留熱、周期熱3.體溫的升高與下降的形式：驟升、緩升；驟退、緩?fù)?.伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、出血、溶血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛、各系統(tǒng)癥狀,完整病史--既往史,◆指病人過(guò)去的

15、健康情況和過(guò)去患過(guò)的主要疾病◆若這些疾病直接是現(xiàn)在疾病的原因或病理基礎(chǔ)，也即過(guò)去的這個(gè)疾病與現(xiàn)在疾病密切相關(guān)的，可以置于現(xiàn)病史中描述◆若過(guò)去的疾病與現(xiàn)在無(wú)關(guān)，則放在既往史中,包括： 1.過(guò)去患過(guò)的主要疾病與治療結(jié)果， 有無(wú)后遺癥、并發(fā)癥 2.有無(wú)急性傳染病史 3.有無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史 4.有無(wú)藥物等過(guò)敏史 5.曾接受過(guò)何種預(yù)防接種,完整病史--既

16、往史,完整病史—系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)： 1、咳嗽：起病的時(shí)間及起病情況，性質(zhì)，音色，出現(xiàn)的時(shí) 間，節(jié)律性，與氣候變化的關(guān)系 2、咳痰：痰的性狀、粘稠度、味、色、量 3、咯血：量、色 4、呼吸困難：性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間、經(jīng)常性還是發(fā)作性 5、胸痛：部位、性質(zhì)、程度與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系 6、其他伴有癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕、食欲減退等 7、了解職業(yè)、吸煙情況、家族及接觸史、寄生蟲(chóng)病,完整

17、病史—既往史,循環(huán)系統(tǒng)： 1、心悸：誘因，當(dāng)時(shí)是否測(cè)脈搏及有無(wú)缺脈，或不規(guī)則脈，伴有癥狀（胸痛、昏厥、抽搐、呼吸困難），發(fā)作頻度 2、心前區(qū)痛：發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻度、疼痛 部位和放射部位、藥物治療反應(yīng)，發(fā)作誘因 3、咳嗽、咳痰、咯血 4、氣短、呼吸困難：發(fā)生的時(shí)間、程度，誘因 5、紫紺 6、浮腫：發(fā)生部位、時(shí)間、程度、是否凹陷性、尿量多少 7、眩暈、昏厥、抽搐,循環(huán)系統(tǒng)：

18、 8、肝痛、惡心、嘔吐、食欲不佳、腹脹 9、通過(guò)病人勞動(dòng)力的估計(jì)來(lái)判斷心功能狀態(tài) 10、有無(wú)間歇性跛行 11、治療及用藥情況（尤其是洋地黃類藥物和利尿劑） 12、有無(wú)風(fēng)濕熱、病毒感染、慢支、腎炎、高血壓等史 13、居住條件、嗜好、家屬患病情況(尤其高血壓和冠心病),完整病史—既往史,完整病史—既往史,消化系統(tǒng)： 1、食欲情況：飲食習(xí)慣，嗜好和異嗜，有無(wú)食欲減退或 暴飲暴食 2、泛酸、噯氣、燒灼感

19、、腹脹 3、腹痛：發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射、轉(zhuǎn)移；持續(xù) 還是陣發(fā)性；緩解方法，與季節(jié)、飲食、精神因素關(guān)系 4、吞咽困難：發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間；進(jìn)展快慢和目前程度； 與食物性質(zhì)及精神的關(guān)系；是否伴有疼痛 5、惡心、嘔吐：出現(xiàn)時(shí)間、程度；嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、 氣味；與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐后癥狀緩解情況,消化系統(tǒng)： 6、大便情況：有無(wú)便秘或腹瀉；大便性狀、顏色、嗅味；

20、 有無(wú)大便形狀改變；便后滴血、里急后重 7、消化道出血：出血前癥狀、出血量、血色、嘔血、便血、 出血伴有的癥狀、出血次數(shù) 8、腹塊：出現(xiàn)時(shí)間、是間歇性還是持續(xù)性、部位、是否 固定、大小、壓痛、活動(dòng)度及發(fā)展情況、有無(wú)腹水 9、黃疸 10、消瘦、乏力、脫水 11、有無(wú)肝炎史、血吸蟲(chóng)病史、慢性腹瀉史等,完整病史—既往史,完整病史--既往史,泌尿

21、系統(tǒng)： 1、尿：尿路刺激癥狀（尿頻、尿痛、尿急）； 排尿情況（排尿困難、尿潴留、尿失禁）； 尿量（多尿、少尿、日尿量、夜尿量） 尿色（血尿、乳糜尿、膿尿、沉淀物、泡沫尿） 2、浮腫：出現(xiàn)時(shí)間；分布（局限性、全身性） 性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性）

22、 浮腫與體位的關(guān)系；伴有癥狀 3、高血壓癥狀,泌尿系統(tǒng)： 4、全身中毒癥狀：頭暈、蒼白、心悸、氣促、耳鳴、 乏力、惡心、嘔吐、納減、抓癢等； 5、腰酸、腎區(qū)疼痛、絞痛 6、反復(fù)鏈球菌感染、上感、糖尿病病史、結(jié)核、 中毒史等 7、腎毒性藥物（中藥） 8、化學(xué)毒物,完整病史--既往史,完整病史—既往史,造血系統(tǒng)： 1、貧血癥狀 2、出血癥狀：皮膚粘膜瘀斑

23、瘀點(diǎn)、齒齦出血、鼻衄、經(jīng)量、頭痛及其他內(nèi)出血癥狀 3、感染、發(fā)熱 4、浸潤(rùn)：牙齦疼痛、骨痛、肝脾疼痛腫大、淋巴結(jié)腫大 5、黃疸、尿色、發(fā)熱及其熱型,完整病史—既往史,造血系統(tǒng)： 6、皮膚抓癢 7、是否輸過(guò)血、次數(shù)、有無(wú)輸血反應(yīng) 8、居住營(yíng)養(yǎng)情況、化學(xué)毒物接觸史、有否應(yīng)用抑制骨髓的藥物、家屬有無(wú)出血史、有無(wú)長(zhǎng)期胃腸道功能障礙、胃手術(shù)史、有無(wú)寄生蟲(chóng)病,完整病史—既往史,內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常

24、煩渴、多飲、多尿頭痛、視力障礙、肌肉震顫性格、體重、皮膚、毛發(fā)、第二性征改變等,完整病史—既往史,神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠嗜睡、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常性格改變、記憶力和智能減退,完整病史—既往史,肌肉骨骼系統(tǒng)： 關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙肢體麻木、痙攣萎縮、癱瘓,完整病史—個(gè)人生活史,◆出生地點(diǎn)、居住過(guò)地點(diǎn)、時(shí)間；學(xué)習(xí)與工作單位◆職業(yè)：工作性質(zhì)與年限，工作環(huán)境，勞動(dòng)保護(hù)條件，毒物或放射性物質(zhì)接觸

25、史；,完整病史—個(gè)人生活史,◆生活習(xí)慣：個(gè)人嗜好，尤其煙、酒，程度和時(shí)間；◆冶游史：婚外性生活？有無(wú)下疳、淋病、梅毒史等◆家庭情況：人口、經(jīng)濟(jì)、居住、衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)情況及飲食習(xí)慣,完整病史--婚姻史,◆結(jié)婚年齡◆愛(ài)人身體健康情況，曾患何病，若已病故記錄死亡年齡及死亡原因◆子女人數(shù)及健康情況，若已病故記錄死亡年齡及死亡原因,完整病史--月經(jīng)史,◆初潮年齡；經(jīng)期持續(xù)天數(shù)及間隔時(shí)間；經(jīng)血的量、色、經(jīng)期出現(xiàn)的癥狀（痛經(jīng)？）；末次月經(jīng)的

26、日期；絕經(jīng)日期；絕經(jīng)年齡及更年期癥狀。,完整病史--月經(jīng)史,◆紀(jì)錄格式,完整病史—生育史,◆妊娠次數(shù)、年齡；◆人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)；有無(wú)死產(chǎn)；◆異常生產(chǎn)與生產(chǎn)合并癥，若有異常情況應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)病史的關(guān)系詳細(xì)了解記錄。◆育齡婦女應(yīng)詢問(wèn)計(jì)劃生育執(zhí)行情況及所采取的措施。生育胎次可按下述格式書(shū)寫(xiě)：足月產(chǎn)胎次—早產(chǎn)胎次—流產(chǎn)胎次—現(xiàn)有子女?dāng)?shù)：如1-1-0-2,完整病史—家族史,◆詢問(wèn)雙親、兄弟姐妹和子女的健康情況，有必要時(shí)詢問(wèn)旁系親屬

27、、歷代親屬◆注意有無(wú)遺傳性疾病 可能與遺傳有關(guān)的疾病 傳染病,體格檢查和?？魄闆r,體格檢查專科情況：主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)**科情況”,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期如系在其它醫(yī)院所做的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期,病史摘要,簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具有重要鑒別意義的陰

28、性結(jié)果字?jǐn)?shù)不超過(guò)300字,完整病史—診斷內(nèi)容,◆疾病性質(zhì)的診斷◆病因診斷◆病理學(xué)診斷（形態(tài)、類型、部位）◆病理生理學(xué)診斷◆主要合并癥與并發(fā)癥,完整病史—診斷,診斷時(shí)注意點(diǎn)： ◆一個(gè)診斷與幾個(gè)診斷的關(guān)系 ◆器質(zhì)性與功能性疾病 ◆常見(jiàn)病、多發(fā)病、流行病與少見(jiàn)病、 稀有病、特殊病 ◆主觀想象與客觀實(shí)際,病史繕寫(xiě),（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進(jìn)的記錄（五）門(mén)診病史

29、、急診病史,怎樣寫(xiě)病程演進(jìn),1、患者重要癥狀、體征的變化及其分析2、患者重要化驗(yàn)的結(jié)果及分析3、要作特殊檢查、特殊操作的原因、過(guò)程、可能 發(fā)生的情況、結(jié)果及分析4、原來(lái)診斷的確定、否定、懷疑及其原因5、治療方案的療效觀察，重要藥物的副作用，不良反應(yīng)的說(shuō)明與觀察，輸血、輸血漿、輸液成分及原因、結(jié)果與反應(yīng)；特殊治療的記錄,6、手術(shù)前、后的記錄與談話 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、不良后果、麻醉意外 及家屬簽字7、上

30、級(jí)醫(yī)師查房、病例討論記錄8、病情突然變化或危重?fù)尵戎委?。一日?shù)次， 隨時(shí)記錄、及時(shí)、迅速、正確、全面9、階段小結(jié)，交接班小結(jié) 入院日期、入院診斷、目前診斷、住院治療 經(jīng)過(guò)、目前存在主要問(wèn)題10、出院小結(jié),怎樣寫(xiě)病程演進(jìn),住院期間常用醫(yī)療文件,入院紀(jì)錄再次住院病歷（紀(jì)錄）24小時(shí)內(nèi)入、出院紀(jì)錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄病程紀(jì)錄同意書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄交接班紀(jì)錄,會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診紀(jì)錄轉(zhuǎn)出/

31、入紀(jì)錄病例討論紀(jì)錄出（轉(zhuǎn)）院紀(jì)錄死亡紀(jì)錄手術(shù)前小結(jié)手術(shù)紀(jì)錄手術(shù)后病程紀(jì)錄,入院紀(jì)錄,住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、要求：同住院病歷簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史：同住院病歷既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查：簡(jiǎn)明系統(tǒng)回顧、摘要：不需,再次住院病歷（紀(jì)錄）,實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)舊病復(fù)發(fā)：過(guò)去病歷摘要上次出院后至本次入院前的病情與治療新發(fā)疾?。鹤≡翰v或入院紀(jì)錄既往史、個(gè)人史、家族史：參閱前病

32、歷,24小時(shí)內(nèi)入、出院紀(jì)錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄,姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（與患者的關(guān)系）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、主訴、入院情況（簡(jiǎn)要病史及體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)24小時(shí)內(nèi)入、出院紀(jì)錄出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名24小時(shí)內(nèi)入院、死亡紀(jì)錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名,病例討論紀(jì)錄,疑難病例討論人員、職稱；病情簡(jiǎn)介、診治難點(diǎn)、討論要點(diǎn)、總結(jié)記

33、錄者、主持人審簽手術(shù)前討論紀(jì)錄死亡病例討論紀(jì)錄在死亡一周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)容：發(fā)言紀(jì)要、診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等,病程紀(jì)錄,內(nèi)容：患者的病情變化重要的檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)會(huì)診意見(jiàn)醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng),首次病程記錄（一）,書(shū)寫(xiě)原則： 及時(shí) 時(shí)間完整 由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě),首

34、次病程記錄（二）,書(shū)寫(xiě)目的： 對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)理論、臨床物理診斷 的基本功訓(xùn)練 對(duì)住院醫(yī)師獨(dú)立思考，綜合分析病歷 能力的鍛煉 提高臨床醫(yī)師的診斷治療水平,首次病程記錄（三）,書(shū)寫(xiě)要求： 單立一頁(yè) 一般情況 病例特點(diǎn)（包括病史、查體及輔助檢查） 擬診討論（包括診

35、斷與鑒別診斷） 診療計(jì)劃（包括下一步檢查及治療）,首次病程記錄（四）,目前存在的問(wèn)題： 完成不及時(shí) 時(shí)間不完整 病例特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或重點(diǎn)不突出 擬診討論不具體或不規(guī)范 診療計(jì)劃不具體或診療計(jì)劃以外內(nèi)容,病程記錄（一）,書(shū)寫(xiě)原則： 及時(shí)、按時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地記錄病程 整

36、潔、清晰，避免涂改與錯(cuò)別字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 時(shí)間完整 避免流水帳 與患者或家屬的談話內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記錄,病程記錄（二）,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 三級(jí)查房 病人生命體征與病情變化 給予特殊化驗(yàn)、檢查的依據(jù)及回報(bào)結(jié)果 會(huì)診情況 更改醫(yī)囑，治療原則與效果 交、接班記錄和月小結(jié)

37、 出院當(dāng)天病程記錄,病程記錄（三）,三級(jí)查房（要按時(shí)及時(shí)） 主治醫(yī)師：確立診斷，思路清晰，依據(jù)充 分，有鑒別診斷，治療原則明 確，用藥依據(jù)充足。 主任醫(yī)師：指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯 作用，尤對(duì)疑難危重病的診斷 明確、

38、全面，治療搶救及時(shí)有 針對(duì)性，及時(shí)糾正病歷書(shū)寫(xiě)中 的缺欠與錯(cuò)誤。,病程記錄（四）,搶救記錄（包括搶救臨終記錄） 搶救記錄：及時(shí)詳細(xì)，時(shí)間準(zhǔn)確，層次清 楚，隨時(shí)記錄病人的病情變化 處理措施及效果。 臨終記錄：病情惡化時(shí)間和生命體征變化

39、 搶救經(jīng)過(guò)及搶救持續(xù)時(shí)間 宣布的死亡時(shí)間及死亡原因 參加搶救人員。,病程記錄（五）,有創(chuàng)操作記錄 操作名稱、操作時(shí)間 病人體位 操作部位的選擇 消毒方式及范圍 麻醉藥物、劑量與方式 操作過(guò)程及標(biāo)本物的提取與送檢情況

40、 操作完成后病人生命體征情況,出院紀(jì)錄,經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師審簽內(nèi)容：一般情況、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)入院時(shí)情況：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診療經(jīng)過(guò)：病情變化、檢查治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、切口愈合情況,出院紀(jì)錄,內(nèi)容出院時(shí)情況：出院時(shí)存在的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查出院診斷及治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他），轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因；出院醫(yī)囑：治療藥物、注意事項(xiàng)、隨訪,死亡紀(jì)錄,經(jīng)治醫(yī)師

41、書(shū)寫(xiě)、科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師審簽,死亡記錄（一）,包括死亡記錄及24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄要求： 患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽 準(zhǔn)確記錄病情惡化的時(shí)間及病情發(fā)展過(guò)程 詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)，用藥情況 家屬拒絕搶救要記錄清楚并請(qǐng)家屬簽字 時(shí)間記錄要清楚、確切、完整,死亡記錄（二）,記錄內(nèi)容：死亡記

42、錄 一般情況與入院時(shí)情況 入院時(shí)間；死亡時(shí)間 入院時(shí)情況及治療經(jīng)過(guò) 病情惡化及搶救死亡經(jīng)過(guò) 死亡原因 最后診斷(死亡診斷),死亡記錄（三）,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 病人住院后不足24小時(shí)死亡可書(shū)寫(xiě)24小 時(shí)入院死亡記錄 經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽 內(nèi)容同死亡記錄

43、 入院診斷/死亡診斷,轉(zhuǎn)科記錄,現(xiàn)住科別： 病房及床號(hào)： 欲轉(zhuǎn)往科別 病房及床號(hào)姓名： 男、女 年齡 籍貫 門(mén)診號(hào)碼： 住院號(hào)碼入院日期： 入院科別 前曾由 科轉(zhuǎn)入本科入院主訴：病史摘要：（包括主要體征與化驗(yàn)）本科主要診斷次要診斷并發(fā)癥： 已施行手術(shù)：本科已予治療摘要經(jīng)你科 醫(yī)師會(huì)診決定轉(zhuǎn)入

44、 科轉(zhuǎn)科診斷：轉(zhuǎn)科目的： 填寫(xiě)記錄醫(yī)師：（實(shí)習(xí)或住院醫(yī)師） 批準(zhǔn)轉(zhuǎn)科醫(yī)師：（住院總或主任醫(yī)師） 轉(zhuǎn)科日期： （急診轉(zhuǎn)科，須寫(xiě)時(shí)刻）,會(huì)診記錄（一）,會(huì)診申請(qǐng) 請(qǐng)會(huì)診時(shí)間 簡(jiǎn)要闡明患者病史、

45、體征及診療情況 欲請(qǐng)會(huì)診科室 會(huì)診理由與目的（需要解決的問(wèn)題）,會(huì)診記錄（二）,會(huì)診意見(jiàn)（會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)） 會(huì)診時(shí)間 在已知病史的基礎(chǔ)上有無(wú)新的病史及體征 查體及輔助檢查 印象診斷 提出下一步檢查及處理意見(jiàn),病歷討論記錄（一）,疑難病歷討論 要求：對(duì)時(shí)間范圍內(nèi)診斷困難、治療效果

46、不好及復(fù)雜危重病例進(jìn)行討論 主持人資格 參加人的姓名、職稱或職務(wù) 不能只記錄綜合意見(jiàn) 存放在病案中保存 （1）,病歷討論記錄（一）,疑難病歷討論 討論時(shí)間 討論地點(diǎn) 參加人

47、 討論內(nèi)容（詳細(xì)記錄每個(gè)人的討論發(fā)言 不能只記錄綜合意見(jiàn)） 總結(jié) （2）,病歷討論記錄（二）,死亡病歷討論 要求；每一例死亡病例均要在進(jìn)行討論 并記錄 討論時(shí)間與地點(diǎn)

48、 主持人資格 參加討論人員姓名、職稱或職務(wù) 討論內(nèi)容不能只記錄綜合意見(jiàn) 總結(jié) （1）,病歷討論記錄（二）,死亡病例討論 內(nèi)容：病歷介紹 病情惡化原因 疾病診斷是否清楚

49、 死亡原因及搶救措施的分析 診治搶救過(guò)程中的突出事例 國(guó)內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果 和方法 （2）,病歷討論記錄（三）,手術(shù)前病歷討論記錄 要求：對(duì)病情較重患者或手術(shù)難度較大的 手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)

50、前討論 主持人資格 討論時(shí)間與地點(diǎn) 參加人員姓名、職稱或職務(wù) 記錄討論內(nèi)容要具體 由上級(jí)醫(yī)師審簽，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科 （1）,病歷討論記錄（三）,手術(shù)前病歷討論記錄 內(nèi)容：術(shù)前診斷

51、 手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)指征 病人目前情況及術(shù)前準(zhǔn)備情況 擬施手術(shù)名稱及手術(shù)方案 麻醉方式 麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能的意外及應(yīng) 急措施以及術(shù)后并發(fā)癥的防治 （2）,手術(shù)前小結(jié),要求：

52、 一切手術(shù)必須要書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié) 單立一頁(yè)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 患者一般情況 術(shù)前診斷及診斷依據(jù) 手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備 擬施術(shù)式及名稱；麻醉選擇 手術(shù)注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥,志愿手術(shù)協(xié)議書(shū)（一）,要求： 每例手術(shù)必須具有志愿手術(shù)協(xié)議書(shū) 制定前要進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)

53、真，文件格式統(tǒng)一規(guī)范 避免使用過(guò)于專業(yè)的醫(yī)學(xué)名詞 向患者或家屬充分解釋協(xié)議內(nèi)容 患者或家屬簽字；經(jīng)治醫(yī)師簽字,志愿手術(shù)協(xié)議書(shū)（二）,內(nèi)容： 病人一般狀況及術(shù)前診斷 擬施手術(shù)名稱 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外及 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 為防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已準(zhǔn)備采取的有關(guān)措施

54、患者或家屬簽字；經(jīng)治醫(yī)師簽字,手術(shù)記錄（一）,要求： 應(yīng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（急癥手術(shù) 立即完成） 由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)（如系第一助手 書(shū)寫(xiě)，應(yīng)由手術(shù)者審簽) 記錄詳細(xì)真實(shí)層次清楚，切忌涂改 必要時(shí)繪制簡(jiǎn)圖作補(bǔ)充說(shuō)明,手術(shù)記錄（二）,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 病人的術(shù)中體位 術(shù)野的皮膚消毒無(wú)

55、菌巾（單）的鋪蓋 切口的選擇（部位、方向、長(zhǎng)度） 組織的分層解剖、探查所見(jiàn)情況 所見(jiàn)病變情況及處理方法 病理標(biāo)本的取材及數(shù)量、病變復(fù)位情況 切口縫合方法和所用縫線的種類 留置引流物（名稱、位置、數(shù)量） 創(chuàng)口包扎方法及術(shù)中出血量 手術(shù)后診斷,術(shù)后病程記錄,要求：

56、 書(shū)寫(xiě)及時(shí) 術(shù)后前三天每日要有病程記錄內(nèi)容： 簡(jiǎn)述手術(shù)過(guò)程，術(shù)中出血與輸液情況 手術(shù)結(jié)束時(shí)病人的生命體征情況 術(shù)后醫(yī)囑，上級(jí)查房及執(zhí)行情況 術(shù)后注意事項(xiàng),告知義務(wù)與知情同意,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有三種意識(shí)：法律意識(shí)權(quán)利意識(shí)自我保護(hù)意識(shí),住院患者授權(quán)委托書(shū),要求：必須尊重患者本人意愿，同意被委托人代其行使知情權(quán)與同意權(quán)內(nèi)容：

57、 一般情況 診斷及病人目前情況 被委托人姓名及其與患者的關(guān)系 委托人簽名、被委托人簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名,病危通知,要求： 病人突然病情變化或惡化要及時(shí)通知患者家屬 要有家屬及醫(yī)師簽字內(nèi)容： 病情變化或惡化的時(shí)間 目前的初步診斷及搶救處理措施 可能的預(yù)后,輸血同意書(shū)（一）,輸血包括

58、：全血 血漿 紅細(xì)胞混懸液 血小板 血液制品 輸血風(fēng)險(xiǎn)：輸血不良反應(yīng) 輸血感染傳染病,輸血同意書(shū)（二）,要求：在準(zhǔn)備給病人輸血治療（手術(shù)患者術(shù) 前備血）前，醫(yī)師與患者或家屬簽定 輸血同意書(shū)

59、 輸血前九項(xiàng)檢查齊全，一般情況準(zhǔn)確 患者或家屬簽名；談話醫(yī)師簽名,輸血同意書(shū)（二）,內(nèi)容： 一般情況填寫(xiě)齊全 說(shuō)明患者輸血（血液制品）的必要性 與臨床意義，輸血目的明確，輸血成 分清楚 臨床診斷具體 詳細(xì)介紹可能發(fā)生的主要情況,特殊檢查（治療）知情同意書(shū)（一）,范圍：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查與治療由于患者體

60、質(zhì)特殊或病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查與治療臨床實(shí)驗(yàn)性檢查與治療收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療,特殊檢查（治療）知情同意書(shū)（二）,要求： 在上述情況下進(jìn)行的檢查（包括所有的有創(chuàng)操作）和治療前，經(jīng)治醫(yī)師（最好是操作醫(yī)師）都要明確告知患者或家屬，征得其同意與認(rèn)可,特殊檢查（治療）知情同意書(shū)（三）,內(nèi)容： 一般情況項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全 特殊檢查或治療的具體名稱及基本操作過(guò)

61、程 患者做該檢查的必要性及優(yōu)、缺點(diǎn) 可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與不良后果 患者或家屬簽名；談話醫(yī)師簽名,病史繕寫(xiě),（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進(jìn)的記錄（五）門(mén)診病史、急診病史,門(mén)診病歷主要內(nèi)容,主訴：主要癥狀及持續(xù)時(shí)間病史：突出現(xiàn)病史、簡(jiǎn)述過(guò)去史、個(gè)人史、家族史體檢：一般情況、重點(diǎn)紀(jì)錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征診斷處理：處方、主要化驗(yàn)等

62、 簽名,急診病史的注意點(diǎn),1、就診時(shí)間、科室、搶救時(shí)間、經(jīng)過(guò)、參加者危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況2、主訴：主要發(fā)病經(jīng)過(guò)要闡明3、體檢：陽(yáng)性體征及重要的陰性體征體征，血壓、心率、呼吸不可遺漏4、盡可能闡明診斷或尚待證實(shí)的診斷5、涉及幾個(gè)科室時(shí)：要記錄會(huì)診時(shí)間、意見(jiàn)與會(huì)診者6、危重病例要邊問(wèn)、邊查、邊搶救、邊記錄