胎心監(jiān)護(hù)課件

1、胎心監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識,杜 佳,一、胎心監(jiān)護(hù)的重要意義,1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。,二、幾個(gè)基本定義,1.胎心率基線：是指在無胎動(dòng)和無子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。----胎心率的擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，其變動(dòng)幅度正常值為10-25bpm。----胎心率的擺動(dòng)頻率

2、：是指1分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)的次數(shù)，正常為≥6次。2、胎心率的一過性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平，稱為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。瞬時(shí)胎心率：指這一跳到那一跳所用的時(shí)間除以60（一分鐘）所得的值，表示每分鐘相當(dāng)于多少跳（bpm）,胎心率曲線的基本類型及其術(shù)語,1.胎心率基線FHR心動(dòng)過速重度過速﹥180bpm輕度過速﹥161-180bpm心動(dòng)正

3、常 120-160bpm心動(dòng)過緩輕度過緩﹥100-119bpm重度過緩﹤99bpm,2.胎心率的一過性變化 加速 周期性加速 非周期性加速 減速 早發(fā)減速 ED 遲發(fā)減速 LD 變化減速 VD 輕度變化減速 重度變化減速3.胎心率基線細(xì)變異 長變異 LTV 短變異 STV,（二

4、）判斷監(jiān)護(hù)結(jié)果,首先大體觀察具有一定波動(dòng)的胎心率曲線是否正常120bpm~160bpm；其次觀察有無伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)的心率加速；20′內(nèi)伴隨胎動(dòng)加速有幾次;受宮縮影響的心率減速；,進(jìn)而再分析各種減速及胎心率基線細(xì)變異的類型如長變異（LTV）振幅多少，周期（CPM）幾個(gè)；最后下結(jié)論：NST有反應(yīng)或無反應(yīng)；OCT或CST陽性或陰性；利用中央監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)評定CTG（Cardiotocography，胎心宮縮圖形）。,三、預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

5、,------無應(yīng)激試驗(yàn)（NST):是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。于34周以上進(jìn)行。,睡——醒,圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現(xiàn)加速或減速,圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動(dòng)及加速明顯；不出現(xiàn)減速,鎮(zhèn)靜藥對監(jiān)護(hù)圖影響,圖A：用藥前監(jiān)護(hù)，胎動(dòng)及加速活躍。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止?fàn)?/p>

6、態(tài)，細(xì)變異減少。自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。對于用藥后行NST而呈無反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。,①胎心率基線120～160 bpm； ②20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng)， ③胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度≥15 bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒； ④胎心率基線長期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 ⑤除遇見伴有胎動(dòng)的“V”型減速(type-o-dip)外，通常 的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 ⑥出現(xiàn)

7、胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無 胎動(dòng)及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重 復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動(dòng)及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型。,反應(yīng)型,,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),①胎心率基線120～160 bpm ；②監(jiān)護(hù)20-40分鐘無胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速， 經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；③伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；④胎兒醒睡周期不明顯；⑤須排除鎮(zhèn)靜、降壓

8、藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降 壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),無反應(yīng)型,,符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型： ①在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎動(dòng)；②胎心加速幅度＜15bpm，持續(xù)＜15秒；③基線變異減弱；④胎心率基線水平異常(＞160bpm或＜120bpm) ⑤存在自發(fā)性變異減速。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),可疑型,,臨床意義及處理 （1）反應(yīng)型  提示

9、胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99％以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。 建議：①重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。②聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測。③必要時(shí)CST檢測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。（2）無反應(yīng)型   提示胎兒有窒息。無反應(yīng)型NST約有20％的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。 建議：①重復(fù)NST次數(shù)或延長監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。②應(yīng)用各種方法刺激胎兒。

10、③如2次NST無反應(yīng)可行OCT 或CST檢測。④聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測。,---------縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST): 是誘發(fā)宮縮后用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲(chǔ)備能力。誘發(fā)方式：靜滴縮宮素，乳頭刺激法。 宮縮應(yīng)激試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.陰性--無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎

11、盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡危險(xiǎn)； 2.陽性--超過50%宮縮有晚期減速，幾時(shí)宮縮頻率少于10分鐘3次。 3.可疑陽性—有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速； 4.可疑的過度刺激—宮縮頻率＞1次／2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時(shí)間＞90秒，且每次宮縮胎心均減速。,OTC陽性,,OTC陰性,,綜合評判胎兒情況 （Fischer法） （基線率、基線變異、周期性改變）,

12、將上述指標(biāo)相加：≤4分為陽性，5至7分為可疑，8至10分為陰性。,FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走N差 腹部觸診：一般持時(shí)短 母體發(fā)熱 母體使用阿托品類藥物母體貧血（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！ 窘迫 阿托品 感染 貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓,FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見 110-120bpm—— 一般無不良后果 &l

13、t;100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩 （尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險(xiǎn)） 窘 迫 麻醉及藥物 母體低溫 先心病 （3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫： <120bpm，逐漸下降 <120bpm，變異減少，晚減，變異減退 <100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上,胎心一過性變化（減速）的幾種情況,⑴早期減速（ED）：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，F(xiàn)H

14、R最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度?。ǎ?0bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦題為和吸氧而改變。 如圖示：,,⑵變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續(xù)時(shí)間長短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示：,,,⑶晚期減速(LD)

15、:特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時(shí)間差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢復(fù)時(shí)間長。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。如下圖：,,臍帶繞頸監(jiān)護(hù)圖,臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時(shí)影響臍血流，出現(xiàn)變化減速，并可能發(fā)展為遲發(fā)減速。,羊水過少臍帶受壓,羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。NST常為無反應(yīng)型，一旦偶發(fā)宮縮，多有伴

16、隨宮縮的遲發(fā)減速發(fā)生。進(jìn)入產(chǎn)程后子宮收縮，臍帶受壓不可避免，頻發(fā)各種變化減速為特點(diǎn)，缺氧繼續(xù)加重，便可發(fā)生遲發(fā)減速。于第二產(chǎn)程常致重度心動(dòng)過緩，是胎兒危急征兆。圖A：輕度宮縮，多發(fā)VD。圖B：連續(xù)出現(xiàn)VD。圖C：胎兒娩出前記錄，F(xiàn)HR降為80bpm不回升，是臍帶嚴(yán)重受壓的表現(xiàn)。,正弦圖形,在無胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。

17、此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時(shí)，持續(xù)時(shí)間在在10分鐘以上，被認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可見到，妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因?yàn)橹囟蓉氀鸬奶旱脱?，?dǎo)致控制胎心率的中樞機(jī)制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。,仰臥位低血壓綜合征對監(jiān)護(hù)圖型的影響,,仰臥位低血壓綜合征及晚期減速,,產(chǎn)時(shí)減速,1、早發(fā)減速：胎頭進(jìn)入骨盆而受壓引起，由于顱內(nèi)壓一時(shí)性增大，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制而副交感神經(jīng)興奮地結(jié)

18、果，未成熟兒、高齡初產(chǎn)和頭盆不稱時(shí)多見。2、遲發(fā)減速：由于缺氧導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進(jìn)及/或?qū)π募〉囊种扑?，多出現(xiàn)在胎盤功能不良的病例，如過期妊娠、妊高癥、慢性腎炎等。但在子宮收縮過強(qiáng)（如應(yīng)用催產(chǎn)素）及仰臥位低血壓時(shí)也易發(fā)生。3、變化減速：臍帶因素所致之變化減速是產(chǎn)時(shí)尤其是第二產(chǎn)程最為常見的圖形。常發(fā)生在臍帶纏繞、過度卷曲、過短（破膜時(shí)多出現(xiàn)）以及羊水過少的病例。,（一）胎心監(jiān)護(hù)方法監(jiān)護(hù)室要安靜，孕婦取側(cè)臥位，傾斜15°；監(jiān)

19、護(hù)開始前在記錄紙上記入日期、時(shí)間、住院號、姓名、床號、孕周及診斷；查清胎方位，確定胎心位置；打開監(jiān)護(hù)儀電源，用涂有耦合劑的多普勒探頭確認(rèn)胎心位置，用具有彈性的腹帶固定；,將宮縮探頭固定在易于記錄胎動(dòng)的胎兒臀部;讓孕婦拿著記錄胎動(dòng)的手動(dòng)按鈕，并教會(huì)在感到胎動(dòng)時(shí)應(yīng)立即用手指按一下;調(diào)定走紙速度為3cm/min，以便觀察LTV;連續(xù)記錄20′為一單位，如20′內(nèi)無胎動(dòng)，再延長20′監(jiān)護(hù)，以等待睡眠中的胎兒醒來（胎兒覺醒期和睡眠期為2

20、0 ′~40′反復(fù)交替） 。,檢查儀器使用正確與否。如胎心率的筆是否經(jīng)過校正，壓力是否調(diào)零；探頭是否脫落及腹帶松緊如何？,1.注意腹帶及其松緊度：在為孕婦捆綁腹帶時(shí)要注意松緊適當(dāng)，太緊會(huì)感到不適，過松則描繪不出宮縮壓力的變化。注意當(dāng)孕婦體位改變時(shí)，腹帶的松緊會(huì)發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。2.注意宮縮探頭的位置：探頭不宜過高，過高時(shí)不僅會(huì)受到呼吸影響使曲線混亂，還可能使探頭在宮縮高峰時(shí)因?qū)m底降低而脫離子宮位置，結(jié)果使宮縮時(shí)曲線不是上升而呈下