闌尾炎腹部教學(xué)

1、第五十章 闌 尾 炎,第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 急性闌尾炎 第三節(jié) 特殊類型闌尾炎 第四節(jié) 慢性闌尾炎 第五節(jié) 闌尾腫瘤,闌 尾 的 大 體 解 剖,闌 尾 的 位 置,闌 尾 的 血 管,闌尾動脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無側(cè)支的終未動脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時，易致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時，可引起門靜脈細(xì)菌性肝膿

2、腫。,闌 尾 的 神 經(jīng),闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)，當(dāng)闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的 臍周圍牽涉痛。,闌 尾 的 生 理 功 能,免疫功能：參與B淋巴細(xì)產(chǎn) 生和成熟。抑制外來致病細(xì)菌。嗜銀細(xì)胞：發(fā)生闌尾類癌的 病理學(xué)基礎(chǔ)。,第二節(jié) 急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。1889McBurney提出外科手術(shù)

3、治療本病的觀點。死亡率已降至0.1％左右。急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時也較困難。,病 因,1. 闌尾管腔阻塞 2. 細(xì)菌入侵闌尾,病 理 類 型,急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎亦稱蜂窩組織性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥消退炎癥局限化：闌尾周圍膿腫。炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、 化膿性門靜脈炎、 感染性休克。,臨 床 表 現(xiàn),癥狀

4、（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （70-80%）。（2）胃腸道癥狀。（3）全身癥狀。,臨 床 表 現(xiàn),體征右下腹壓痛：常見的重要 體征是麥?zhǔn)宵c壓痛。腹膜刺激征：腹肌緊張、 反跳痛。,臨 床 表 現(xiàn),其它體征結(jié)腸充氣試驗（Rovsing試驗）腰大肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗直腸指診,實 驗 室 檢 查,血常規(guī)：細(xì)胞計數(shù)及中粒 細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細(xì)

5、 胞和白細(xì)胞。,診 斷,轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定性壓痛診斷性腹腔穿刺抽液檢查B型超聲檢查,鑒 別 診 斷,胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病 宮外孕 卵巢濾泡或黃體囊腫破 裂或扭轉(zhuǎn) 急性輸卵管炎和盆腔炎,鑒 別 診 斷,右側(cè)輸尿管結(jié)石急性腸系膜淋巴結(jié)炎其它：右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性炎性腸病、Meckel炎等,治 療,早期外科手術(shù)治療原則：1.急性單純性

6、闌尾炎 和急性化膿性或壞疽性 闌尾炎，行闌尾切除術(shù)。 2.闌尾周圍膿腫 視病 情決定是否手術(shù)。,治 療,非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。,闌尾切除術(shù)的要點,一般采用硬脊膜外麻醉。McBurney切口或右下腹橫切口或右下腹直肌旁切口。尋找和暴露闌尾。處理闌尾系膜、闌尾動脈。處理闌尾根部。,特殊情況下的闌尾切除術(shù),逆行切除方法。

7、間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。,并 發(fā) 癥 的 處 理,腹腔膿腫：手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成：擴(kuò)大引流或 切除瘺管。門靜脈炎:抗感染。,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,出血 切口感染糞瘺 腹腔膿腫闌尾殘株炎粘連性腸梗阻,第三節(jié) 特殊類型闌尾炎,新生兒急性闌尾炎特點比較少見厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及白細(xì)胞計數(shù)升高均不明顯誤診率

8、、穿孔率、死亡率高治療原則是早期切除闌尾,小兒急性闌尾炎,特點及治療原則1. 病情發(fā)展較快且較重，早期即 出現(xiàn)高熱、嘔吐等。2. 右下腹體征不明顯。3. 穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生 率均也較高。4. 早期切除闌尾。,妊娠期急性闌尾炎,特點: 難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。 盲腸闌尾被子宮推壓上移 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾 壓痛和肌緊張等體征不夠明顯 腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散,

9、妊娠期急性闌尾炎,治療原則：闌尾切除術(shù)為主 圍手術(shù)期加用黃體酮 手術(shù)切口須偏高 減少對子宮的刺激 用廣譜抗生素 臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù),老年人急性闌尾炎,特點:癥狀及體征不典型臨床表現(xiàn)和病理變化的不一致病情趨復(fù)雜、嚴(yán)重延誤診治率、并發(fā)癥率均較高,老年人急性闌尾炎,診治原則：B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。及時手術(shù)治療處理內(nèi)科疾病,第四節(jié) 慢性闌尾炎,病因

10、和病理大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來。少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘 連、淋巴濾泡過度增生引起。淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的 慢性炎性細(xì)胞浸潤。,臨床表現(xiàn)和診斷,常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。胃腸道功能紊亂。右下腹固定的局限性壓痛。X線鋇餐檢查異常。,治 療,手術(shù)切除闌尾必要時探查附近臟器有無病變病理檢查,闌尾腫瘤,闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；右半結(jié)腸切除術(shù)。闌

11、尾腺癌：來源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。,第三十四章 腹 部 損 傷,概 念損傷：機(jī)械性致傷因子所造成的組織連 續(xù)性破壞和功能障礙。開放性損傷及閉合性損傷：皮膚是 否破損。穿透性及非穿透性：腹膜是否破損。盲管傷及貫通傷：是否有出口。,病 因,開放性損傷-----刀刺、槍彈、彈片等。閉合

12、性損傷----墜落、碰撞、沖擊、擠 壓、拳打腳踢等鈍性暴力 所致。常見受損內(nèi)臟是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸 等。 內(nèi)臟是否受損傷與暴力的強(qiáng)度、解剖特點、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。,臨 床 表 現(xiàn),單純腹壁損傷：局限性腹壁 腫、痛和壓痛，皮下瘀斑。

13、腹內(nèi)實質(zhì)性臟器-----出血、 休克?？涨慌K器-----腹膜炎及惡心、 嘔吐。,診 斷 - 有無腹內(nèi)臟器損傷？,1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是 出血性休克）。2.有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛 伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者3.有明顯腹膜刺激征者。,診 斷 - 有無腹內(nèi)臟器損傷？,4.有氣腹表現(xiàn)者。5.腹

14、部出現(xiàn)移動性濁音者。6.有便血、嘔血或尿血者。7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛 或波動感，或指套染血者。,診 斷 - 確定臟器損傷的種類,1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者 多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力 打擊部位、腹膜刺激征最明顯 的部位和程度。2.有排尿困難、血尿、外陰或會 陰部牽涉痛者，提示系泌尿系 臟器損傷。,診 斷 - 確定臟器損傷的種類,3. 有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同 側(cè)肩部牽涉痛）者，提示 上腹臟

15、器損傷，其中尤以 肝和脾的破裂為多見。4. 有下位肋骨骨折者，提示 有肝臟或脾臟破裂的可能。,診斷應(yīng)注意事項！?。?1.穿透傷的入口或出口可不在一 個平面。2.有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜 ，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。3.傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一 定成正比。,診斷應(yīng)注意事項?。?！,4.是否有多發(fā)性損傷： ①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。 ②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷。 ③除腹部損傷外，尚有腹部以外

16、的 合并損傷。 ④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。,診斷遇有困難怎么辦？？？,1.進(jìn)行其它輔助檢查 ① 診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)② X線檢查③ B型超聲檢查,診斷遇有困難怎么辦？？？,2.嚴(yán)密觀察： ①脈率、呼吸和血壓。 ②腹部體征。 ③紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞 壓積，白細(xì)胞數(shù)。 ④必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔 穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。,觀察期間注意事項,1.不隨便搬動傷者。2.不注射止痛劑。3.不給飲食

17、和飲水。1.上氧。2.積極補(bǔ)充血容量。3.注射廣譜抗生素。4.胃腸減壓。,剖 腹 探 查！,1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重 或范圍擴(kuò)大者。2.腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn) 明顯腹脹者。3.全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、 煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞 計數(shù)逐漸上升者。,剖 腹 探 查！,4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者。5.紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降者。6.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至 下降者。,剖 腹 探 查！,7.

18、 腹腔穿刺吸出氣體、不凝血 液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。8. 胃腸出血者。9. 積極救治休克而情況不見好 轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。,治 療 原 則,已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。內(nèi)臟損傷的手術(shù)治療應(yīng)在適當(dāng)麻醉下根據(jù)受傷臟器的位置選用就近切口進(jìn)腹,第一節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,脾破裂脾破裂有中央型破裂（破在脾

19、臟深部）、被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。,手 術(shù) 處 理 原 則。,1. 脾切除2. 脾修補(bǔ)3. 脾移植,肝 破 裂,肝破裂與脾破裂極為相似 ；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者 更為明顯。,肝 破 裂,肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。必要時肝動脈結(jié)扎。,胰 腺 損 傷,胰腺閉

20、合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成胰腺假性囊腫。,胰 腺 損 傷,診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。胰腺嚴(yán)重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。,胰 腺 損 傷,胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補(bǔ)。體尾部斷裂者，則切除。,胰 腺 損 傷,胰腺頭部斷裂時，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體斷端外，為了保全胰腺功能，尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行Roux-en-

21、Y式吻合。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物。,十 二 指 腸 損 傷,多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時機(jī),十 二 指 腸 損 傷,損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染。,十 二 指 腸 損 傷,可能有十二指腸腹膜

22、后部分損傷：1. 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛和壓痛， 伴有右肩部及右睪丸的放射痛。2. 腹部體征不明顯，但全身情況不斷 惡化。3. 血性嘔吐物、血淀粉酶升高、X線及CT表現(xiàn)異常和直腸指檢異常等。,十 二 指 腸 損 傷,手術(shù)探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。,十 二 指 腸 損 傷,處理： 1. 修補(bǔ) 2. 吻合 3.十二指腸憩室化

23、 4. 胰十二指腸切除 5. 漿膜下血腫清除,小 腸 破 裂,1. 受傷的機(jī)會比較多。2. 早期即產(chǎn)生明顯的腹 膜炎，但可能無彌漫 性腹膜炎。3. 少數(shù)病人有氣腹。,治 療 原 則,手術(shù)治療手術(shù)方式 簡單修補(bǔ)（間斷橫向縫合） 部分小腸切除吻合。,治 療 原 則,部分小腸切除指征： ①裂口較大或裂口處組織 挫傷嚴(yán)重者。

24、 ②多處破裂者。 ③腸管大部分或完全斷裂者 ④腸系膜損傷影響腸壁血液 循環(huán)者。,結(jié) 腸 破 裂,腹膜炎較晚，但較嚴(yán)重。受傷后容易漏診。常致嚴(yán)重的腹膜后感染。,治 療 原 則,少病人行一期修補(bǔ)或一期切除吻合。近側(cè)進(jìn)行造口術(shù)，肛管擴(kuò)張。大部分病人采用腸造口術(shù)或 腸外置。3～4周后再關(guān)閉瘺口,直 腸 損 傷,直腸上段損傷的臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同。直

25、腸上段不表現(xiàn)為腹膜炎，僅嚴(yán)重的直腸周圍感染。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸有出血，有時還可摸到直腸破裂口。,治 療 原 則,直腸上段破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)。下段直腸破裂時，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散。均應(yīng)行同時施行乙狀結(jié)腸雙筒造口2～3 月。,腹 膜 后 血 腫,原 因外傷致腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起。,臨 床 表 現(xiàn),內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹。里急后重感、直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感

26、的隆起。腹腔穿刺或灌洗有助診斷價值。腰脅部瘀斑（Grey Turner征）。,治 療 原 則,防治休克抗感染（腹膜感染是最重要的 并發(fā)癥，死亡率很高）。多數(shù)需行剖腹探查（處理受 損血管（結(jié)扎、修補(bǔ)血 管、填塞）或臟器。,切 開 后 腹 膜？？？,切開后腹膜 1. 腹膜后血管損傷 2. 腹膜后臟器損傷不能切開后腹膜 1. 盆