住院管理和急診管理

1、第五章 醫(yī)療管理(Medical Management),主講：陶紅兵,5.1 醫(yī)療管理概述,5.2 門診管理,5.3 急診管理,5.4 住院管理,5.5 臨床科室業(yè)務管理,5.4 住 院 管 理,住院管理是發(fā)揮醫(yī)院功能的中心環(huán)節(jié),5.4.1 住院管理概述,（一）住院管理的概念,住院管理是指對入院接受診療的病人提供良好的醫(yī)療服務，所實行的以病房管理為中心的全過程管理活動。住院管理涵蓋住院診療管理和住院病人管理，是兩者的

2、有機結合。,住院管理的核心是住院診療管理，即對診療行為的規(guī)范化、科學化及制度化，充分應用醫(yī)學科學理論知識及現代化診療手段，發(fā)揮醫(yī)院整體功能而使住院病人得到良好的醫(yī)療服務。良好、有效的住院管理系統(tǒng)能充分發(fā)揮組織、協調、控制、優(yōu)化等功能，有利于提高醫(yī)院診療工作效率和效益，保證診療質量，為病人提供滿意的醫(yī)療服務。,5.4.1 住院管理概述,（1）為住院病人提供優(yōu)質的診療服務（2）為住院病人提供良好的診療條件和環(huán)境（3）為臨床或實習醫(yī)務人

3、員提供臨床實踐場所（4）為臨床科研提供重要基地,（1）住院病人床位管理（入院出院轉院管理） （2）住院病人費用和賬務管理 （3）住院病人信息查詢,住院診療管理的任務,住院病人管理的任務,(二）住院管理的任務,5.4.1 住院管理概述,（三）住院管理的特點,住院診療工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的中心環(huán)節(jié)，工作量大而復雜，處理的是病情較重和復雜、需要系統(tǒng)檢查和治療的病人。因此，住院管理能集中地反映醫(yī)療質量和水平，是醫(yī)院管理的主要對象。,住院

4、管理的特點包括：,1. 以病房（病區(qū)）管理為中心的系統(tǒng)工程,2．以三級查房為核心，以醫(yī)療活動為重點的診療管理體系,3．連續(xù)的、協同的、系統(tǒng)的綜合性管理體系,4．信息反饋、自我調節(jié)的管理體系,5.4.1 住院管理概述,（1）入院 （2）住院診療 （3）出院 （4）轉院 （5）死亡病例處理 （ 6 ）出具醫(yī)療文書證明,檢診、查房（組織方式、查房內容、查房時限、查房重點、查房效果評定）、

5、會診、病例討論、診療計劃、醫(yī)囑、病例書寫、晨會、值班及交接班制度 、隨訪,住院 診療 程序,住院診療內容及管理,（四）住院管理的業(yè)務范圍,辦理住院手續(xù),,接 待,,經治醫(yī)師檢診,,,初 步 診 斷,,,,,常規(guī)醫(yī)囑,常規(guī)檢查,病案書寫,,修正診斷,,,明確診斷,,,處 置,,常規(guī)處置,特殊處置,,,療效觀察評估,,,辦理出院手續(xù),,轉科或轉院,死 亡,,死亡討論,,,,手術介入透析輸血移植層流其他,病人知情同意相關手續(xù),住

6、院診療流程圖,5.4.2 病區(qū)醫(yī)療質量管理的專業(yè)評審標準,（一）醫(yī)院評審標準概述,1．主要概念,評審（Accreditation）：是應用當代質量標準評審醫(yī)療機構；可由一個“同行評審”小組現場進行評估和審查；或由一個獨立機構對該醫(yī)療機構在多大程度上履行了標準的規(guī)定做出最后的判定。,醫(yī)院評審：是指按照醫(yī)院分級管理標準，對醫(yī)院質量所進行的院外評價。,醫(yī)院分級管理：就是按照醫(yī)院的功能和相應規(guī)模、技術、管理及服務質量等綜合水平，將其劃分為一定

7、級別和等次的標準化管理。,2．醫(yī)院分級管理的原則、標準及實施,（二）我國醫(yī)院評審工作的基本概況,1．醫(yī)院評審的歷史變遷,我國自20世紀80年代末開始醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審，1989年11月衛(wèi)生部頒布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》及《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》是醫(yī)院分級管理評審工作正式啟動的標志，1994年2月國務院149號令《醫(yī)療機構管理條例》第41條明確規(guī)定：國家實行醫(yī)療機構評審制度，衛(wèi)生部1994年8

8、月第35號令《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第73條規(guī)定各級醫(yī)療機構評審委員會負責醫(yī)療機構評審的具體實施，1996年衛(wèi)生部（1996）第42號文件《關于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審》對醫(yī)院分級管理和評審工作予以了進一步的要求，1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關于醫(yī)院評審工作的通知》決定暫停第二周期的醫(yī)院評審工作，以“總結經驗、肯定成績、切實糾正錯誤”,2．關于醫(yī)療機構評審的專項研究,根據衛(wèi)生部（1996）第42號文件精神，經衛(wèi)生部醫(yī)政司同意，

9、1993年3月，中華醫(yī)院管理學會《我國醫(yī)院評審工作評估》課題立項，對第一周期的醫(yī)院評審工作進行了客觀評估。2001年6月醫(yī)療機構評審課題組成立，擬修訂醫(yī)療機構評審辦法及標準。,,（1）醫(yī)院評審制度應長期堅持,（2）改變醫(yī)院評審的思路，適應國內、國際形勢的需要,（3）制定科學、準確、適應性和可操作性強的評審標準,1）以保證質量和安全為核心，確定醫(yī)療功能和任務的若干關鍵環(huán)節(jié)，制定基本標準,2）根據區(qū)域規(guī)劃和按醫(yī)院等級所應有的功能和任務確定基

10、本標準。在全國通用標準的基礎上，各地區(qū)可變通使用或制定補充標準,,,,（三）國外醫(yī)院評審簡介,美國醫(yī)院評審,英國星級醫(yī)院評審,國際標準化組織評選標準,三種方法,1．美國醫(yī)院評審,美國醫(yī)療機構聯合評審委員會（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO）。,,2．英國星級醫(yī)院評審,英國國家衛(wèi)生部制定了9項關鍵指標，包括：等待預約住院病人的

11、數量少、門診等待時間短、無預期等待18個月以上的病人、無被急診全科醫(yī)師懷疑為乳腺癌等門診治療大于2周的病人、財政情況滿意、在推車上等待12小時以上的病人少、當天取消手術的比率小于1％、改善員工生活條件的承諾及醫(yī)院的清潔狀況。按照達到、未達到和顯著未達到對醫(yī)療機構進行評分。全部達到者為三星級醫(yī)院，1項或2項未達到者視為二星級醫(yī)院，3項以上未達到者為一星級醫(yī)院或最差醫(yī)院。該評審制度目前在英國剛剛起步，有推廣應用的可能。我國上海等地參照使用，

12、對醫(yī)院進行評審，提示部分醫(yī)院符合三星級醫(yī)院標準。,,,,2000版ISO9000標準主要由四個核心標準組成,B,,C,A,,,,,,,,,ISO9000質量管理體系：基本原理和術語,ISO9001質量管理體系：要求,ISO9000質量管理體系：業(yè)績改進指南,,,D,ISO19011質量和環(huán)境審核指南,國際標準化組織（The International Standardization Organization, ISO）評審標準,以顧客為

13、中心：核心在于重視顧客工作，必須理解顧客當前和未來的期望，滿足顧客需求并爭取能超越其期望,1,ISO的基本指導思想是遵循以下八項質量管理原則,領導作用：要求領導，即最高管理者，建立質量方針、質量目標，關注顧客要求，并建立和實施有效的質量管理體系，隨時調整，以達到質量持續(xù)改進,2,全員參與：核心是調動人員積極性，即通過對職工進行質量意識、職業(yè)道德、以顧客為中心的意識和敬業(yè)精神的教育，以激發(fā)員工的積極性、責任感和主動精神,3,過程方法：20

14、00版ISO9000標準建立了含管理職責、資源管理、產品實現、測量、分析和改進的過程模式,4,管理的系統(tǒng)方法：建立質量管理體系，運用體系管理的方法，以實現系統(tǒng)控制產品的各個過程，有效地使產品質量滿足顧客的需要和期望,5,ISO的基本指導思想是遵循以下八項質量管理原則,持續(xù)改進：持續(xù)改進包括了解現狀，建立目標，尋找、評價和實施解決辦法，測量、驗證和分析結果，并把方案納入文件之中,6,基于事實的決策方法：要求決策以事實為依據，建立以數據和信

15、息分析為基礎的決策方法,7,互利的供方關系：良好的互利合作的供方關系決定組織能否持續(xù)穩(wěn)定地提供顧客滿意的產品,8,5.4.3病區(qū)醫(yī)療質量的標準化管理,（一）病區(qū)醫(yī)療質量標準化管理的相關概念,1.標準：是對可重復性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定。,2.標準化：即在經濟、技術、科學及管理等社會實踐中，對重復性事物和概念通過制定、發(fā)布、貫徹實施和修訂標準，達到統(tǒng)一有序，以獲得最佳秩序和社會效益的、有組織的活動過程。,3.標準化管理：是現代化科學管理

16、的一種重要方法，指職能部門人員對機構工作項目按照標準進行計劃、組織、協調、控制等管理行為，也是標準制定、發(fā)布、實施、監(jiān)督、修訂的反復螺旋式上升過程。,4．質量管理 ISO9000:2000把質量策劃、質量控制、質量保證和 質量改進均作為質量管理的一部分,（二）病區(qū)醫(yī)療質量標準化管理的原則,原則,1．以病人的診療工作為中心原則：以病人的需求為標準，以病人的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為最高目標,2．與醫(yī)院管理總體目的

17、、標準一致原則：病區(qū)醫(yī)療質量管理不能單獨存在，符合醫(yī)院總體利益是病區(qū)醫(yī)療質量管理標準化的必備條件,3．優(yōu)化和效益原則：采用綜合質量管理（total quality management，TQM），提高質量和降低成本并重，兼顧社會效益和經濟效益,4．標準和非標準動態(tài)轉化原則：強調標準的動態(tài)變化，以適應醫(yī)療形勢的需要,5．標準形式的簡化和統(tǒng)一原則：有利于標準的可操作性、可適應性,（三）病區(qū)醫(yī)療質量標準體系,（四）病區(qū)醫(yī)療質量管理常用標準,1

18、．醫(yī)療技術標準,,是對醫(yī)療技術活動中需要統(tǒng)一協調的事物制定的準則,,（1）醫(yī)療技術標準按結構劃分包括,,（2）醫(yī)療技術標準按功能劃分分為,,1）基礎標準,2）原則標準,3）操作標準,4）質量標準,5）安全、衛(wèi)生、防護等保護標準,1） 醫(yī)療技術方法標準,2）醫(yī)療技術操作標準,（四）病區(qū)醫(yī)療質量管理常用標準,2．醫(yī)療質量管理標準,,是指病區(qū)質量管理體制活動中，為行使其計劃、組織、協調、監(jiān)督、指揮、控制等職能而制定的標準，是病區(qū)各部門管理行為

19、的準則。,,（1）醫(yī)療技術標準按結構劃分包括,,（2）醫(yī)療技術標準按功能劃分分為,,1）醫(yī)療質量措施實施標準,3）醫(yī)療質量控制標準,1）基礎標準,2）工作標準,3）考評獎懲標準,2）醫(yī)療質量判定標準,（四）病區(qū)醫(yī)療質量管理常用標準,2．醫(yī)療質量管理標準,,是指病區(qū)質量管理體制活動中，為行使其計劃、組織、協調、監(jiān)督、指揮、控制等職能而制定的標準，是病區(qū)各部門管理行為的準則。,,（1）醫(yī)療技術標準按結構劃分包括,,（2）醫(yī)療技術標準按功能劃

20、分分為,,1）醫(yī)療質量措施實施標準,3）醫(yī)療質量控制標準,1）基礎標準,2）工作標準,3）考評獎懲標準,2）醫(yī)療質量判定標準,（四）病區(qū)醫(yī)療質量管理常用標準,3．病區(qū)醫(yī)療質量評價標準,,是指為了病區(qū)質量管理的需要，用以檢查評價工作質量和醫(yī)療質量的標準，主要為各項質量指標。,醫(yī)療評價（medical audit） 是比較經典的醫(yī)療質量控制方法，一般由評價指標體系構成，評價指標應具有代表性、確定性、有效性、獨立性和區(qū)別性。,,,評價指標 包

21、括病例評價指標和統(tǒng)計評價指標。,（五）病區(qū)醫(yī)療質量標準化管理,病區(qū)醫(yī)療質量標準化管理是指依照病區(qū)醫(yī)療質量標準對病區(qū)質量管理工作進行全面的、系統(tǒng)的、科學的和定量的管理，它是醫(yī)院質量管理的基礎和基本方法。,1．病區(qū)質量的標準化 管理內容包括：,,,,（1）應用標準化管理方法，將標準貫穿于病區(qū)醫(yī)療工作的各個領域及全過程，包括診療、護理、員工管理、病人賬務管理等，使醫(yī)療工作程序化、規(guī)范化，以提高醫(yī)療質量；,（2）制定保證標準化管理的實施細則，

22、并持續(xù)監(jiān)督、促進其運行，以將病區(qū)質量管理對象納入標準化管理之中,（3）提高對標準化管理意義的認識，它是病區(qū)科學高效管理的法規(guī)性依據，具有約束性，既是衡量病區(qū)醫(yī)療質量的標準，也是衡量和考核工作人員工作質量的標準,2．病區(qū)醫(yī)療質量標準化管理的基本特征：醫(yī)療質量標準作為一切活動的依據，通過管理來實現標準；目標責任制；應用事實和數據進行有效的綜合評價；強調全員管理，強化標準意識。,3．病區(qū)醫(yī)療質量標準化管理基本程序：制定、執(zhí)行、評價和修訂標準，

23、這四個步驟不斷循環(huán)。,4．病區(qū)醫(yī)療質量標準化管理的常用標準化形式：,,,,（1）程序化,（2）統(tǒng)一化,（3）規(guī)范化,5．有利于保障病人醫(yī)療安全,1．建立病區(qū)醫(yī)療的最佳秩序 以達到醫(yī)療質量持續(xù)改進,4．有利于優(yōu)化組合，開源節(jié)流,2．有利于病區(qū)的程序化、科學化和 規(guī)范化管理以提高工作效率和效益,3．促進醫(yī)療業(yè)務技術水平的不斷 提高，防止出現醫(yī)療質量缺陷,,（六）病區(qū)醫(yī)療質量標準化管理的意義,,,,,,,,5.5

24、臨床科室業(yè)務管理,5.5.1 臨床科室管理概述,（一）臨床科室管理的概念和意義,1.臨床科室業(yè)務管理：指對臨床科室醫(yī)療活動進行組織、計劃、協調和控制，使之處于一個穩(wěn)定有序的狀態(tài)，并對變化的客觀環(huán)境有較強的適應性，以達到最佳的療效。,2.臨床科室管理的分類,,(1)醫(yī)療技術管理,(2)科室行政管理,,1）醫(yī)療技術方法管理,2）醫(yī)療技術操作管理,,1）人員及業(yè)務培訓管理,2）崗位管理,3）設備管理,4）財務管理,,(二) 臨床科室管理的作

25、用和意義,,1.臨床科室管理是醫(yī)院管理的基礎,臨床科室是醫(yī)療活動發(fā)生的直接部門，醫(yī)療機構任務的完成需要以臨床科室醫(yī)療任務的實現為基礎。因此，臨床科室管理是醫(yī)療機構管理的基礎。,2.臨床科室管理是醫(yī)療機構管理工作的中心環(huán)節(jié),醫(yī)療系統(tǒng)是直接運行系統(tǒng)，醫(yī)療工作是醫(yī)院的中心工作，醫(yī)院的其它各項工作都是圍繞、服從及保障醫(yī)療工作的。,(三)臨床科室管理的基本原則,,因此，在醫(yī)療管理過程中還應注意下述幾點,,,,,醫(yī)療系統(tǒng)的結構應與功能相適應,醫(yī)療管

26、理應與病人需要相適應,醫(yī)療技術力量的組合應與醫(yī)療活動中心環(huán)節(jié)的需要相適應,二、臨床科室目標管理責任制,（一）臨床科室實施目標管理的概念,指在臨床科室管理工作中引入目標機制，實施期望化的管理模式，根據外部環(huán)境和內部條件的綜合平衡，確立在一定時期內預期達到的成果目標，并為實現該目標而進行的組織、激勵、控制和檢查的管理方法。,2.合理組織和調配醫(yī)療技術力量,,,,醫(yī)療組織機構的設置,,醫(yī)療技術人員的配備與組合,醫(yī)療技術人員的工作時間和

27、排班,,健全醫(yī)療指揮系統(tǒng),,,3.制訂各項醫(yī)療規(guī)章制度,4.做好醫(yī)療活動中的協調工作,5.檢查評定醫(yī)療效果,制訂和頒布有關規(guī)章制度，按醫(yī)療管理權限劃分，有部頒規(guī)章制度、地方衛(wèi)生行政部門頒規(guī)章制度、院頒規(guī)章制度三級,就醫(yī)院醫(yī)療組織管理而言，主要是貫徹執(zhí)行上級頒布的規(guī)章制度和制訂本院必需的規(guī)章制度，其注意力應放在貫徹執(zhí)行上,在制訂本院范圍所必需的規(guī)章制度時，需要注意的幾點要求,,,,,協調的目的,協調的內容,協調的途徑,,5.5.3

28、科主任負責制,（一）科室管理,醫(yī)院管理可以分為院級管理和科室管理兩個層次。科室管理：是醫(yī)院管理的重要組成部分，是以醫(yī)療管理為中心的綜合管理?？剖夜芾淼暮诵膯栴}是提高醫(yī)療質量(包括醫(yī)療、教學、科研)。,（二）科主任的地位和作用,1.科主任是科室行政、業(yè)務負責人，在院長領導下負責本科的醫(yī)療、教學、科研工作(護理工作由護理部領導，科護士長負責，密切配合科室的醫(yī)療工作)。醫(yī)院實行“醫(yī)院—科室”兩級領導體制，科主任是科室領導。2.科主任的工作特

29、點：（1）親自參加門診、查房、會診、手術等臨床實踐工作；（2）負責科室的教學任務，培養(yǎng)年輕一代的醫(yī)務人員；（3）負責科室的科研工作，一般應為學科帶頭人；（4）負責本科行政業(yè)務管理工作，是科室的行政領導。,（三）科主任的責任和權力,,,1.科主任的主要責任,,（1）織專科診療活動，包括住院、門診、 急診，預防保健等，并保證質量及效率；（2）不斷提高?？圃\療技術水平，進行科 室技術建設；（3）領導團結全科醫(yī)務人員

30、，調動每個人的積極性；（4）貫徹執(zhí)行上級及院領導的指令，完成醫(yī)、教、研任務。,2.科主任的主要權力,,（1）對本科行政、業(yè)務工作有決策權；（2）對本科工作有指揮權；（3）對本科人員有選擇、組合、獎懲權,（四）科主任的設置，選拔，聘任、考核,1.科主任的設置： 科室設科主任一名，副主任1－2名，一般不超過 3人。副主任在科主任領導下，可分管醫(yī)療、教學、科研工作。,2.科主任的選拔、聘任：

31、 科主任由院長選拔和聘任。副主任由科主 任提名，由院長聘任?？浦魅稳纹谝话?年以上，可連任。,3.科主任的考核： 對科主任不但要定期考核其業(yè)務技術，還要定期 考核其管理能力。,（五）科主任的素質和知識結構,科主任的工作概括起來有兩點：一是技術，二是管理。理想的科主任應是既具有較高的本專業(yè)理論和技術知識，又具有必要的管理專業(yè)知識，并使兩者相結合，同時又具有較好的政治思想素質。,

32、科主任的素質,,(1)公正、正派，一視同仁，不要親一些人，疏一些人；(2)寬容，心胸寬闊，能團結大多數人；(3)民主，不獨斷專行，不以權壓人；(4)善于聯系群眾，善于用人。,（六）科主任工作要點,科主任工作要點,1.抓主要工作。科室工作千頭萬緒，科主任要抓住主要工作，即醫(yī)療質量和技術進步。抓質量管理、醫(yī)療安全，抓重點病人。工作有目標。,2.抓規(guī)章制度、技術常規(guī)。主要包括各級人員職責制度、查房制度

33、、會診制度、病例討論制度、危重病人搶救制度及手術制度等。,3.抓人員合理組合，充分調動人員的積極性。,4.抓學術活動、技術培訓和科研，營造學術氛圍，使每個人都有發(fā)展、進步和提高的機會。,5.建立科室領導小組及必要的會議制度，如科領導小組會議，集體討論科室重大問題；科務會議，由全科人員參加，定期總結工作；科室周會，上傳下達，布置一周工作。,5.5.4 臨床各科室管理,管理原則,,,,,,突出醫(yī)療工作的“中心”地位，醫(yī)教研協調發(fā)展,強化質

34、量意識,強化服務意識、以人為本，以病人為關注焦點,管理科室,外科醫(yī)療管理,內科醫(yī)療管理,婦產科醫(yī)療業(yè)務管理,傳染病科醫(yī)療管理,兒科醫(yī)療管理,,,,,,,（二）內科醫(yī)療管理,診斷工作,,（1）內科診斷的方法和原則,（2）決定診斷質量的因素,,1)臨床資料的收集,2)綜合分析，初步診斷,3)驗證診斷,,①詢問病史,②體格檢查,③實驗室檢查,④特殊器械檢查,,1)準確、完整的資料,2)臨床醫(yī)師的基礎理論水平和醫(yī)療實踐經驗,3)嚴格的查房制度和

35、疑難病例討論制度,2.治療工作,治療工作是臨床醫(yī)療工作中重要的組成部分，是在正確診斷的基礎上解除病人的疾苦，挽救病人的生命。臨床上往往通過治療，觀察療效來驗證診斷的正確與否。,內科治療一般分為病因治療、對癥治療、綜合治療、預防治療等，治療措施可按病情靈活選擇。,3.護理工作,護理水平的高低，直接影響醫(yī)療質量，甚至影響病人的安危，因此，要求護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑及護理技術操作時，應及時，準確、可靠，要減輕病人的痛苦，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對病人還

36、應該進行預防保健知識的指導。,4.臨床科研工作,臨床科研工作的目的是提高醫(yī)療質量和培養(yǎng)人材，所以，要從實際出發(fā)，針對醫(yī)療工作繁忙、人員變換頻繁、兼職多的特點，結合人力與設備情況，有組織、有目的、有計劃地開展臨床科研工作，但絕不能因為科研工作而影響臨床醫(yī)療工作。,5.工作質量的檢查,5.工作質量的檢查,（三）外科醫(yī)療管理,,,,,,,,,,心理準備,術前檢查,術前討論或小結,手術安排,手術前晚應全面檢查—次準備工作,術前的其它準備,,,,

37、無菌技術管理,手術過程中的管理,,,,,,,,,送病人入手術室后，病房即應準備好術后所需的各種用品,麻醉尚未完全清醒，應設專人守護，防止嘔吐誤吸或墮床,術后24小時內傷口疼痛嚴重應給以止痛鎮(zhèn)靜藥,對病人做好各項防護工作,術后還應指導病人做功能鍛煉，恢復體力,手術必須有隨訪制度,（四）婦產科醫(yī)療業(yè)務管理,1.一般管理： 婦產科因服務對象均屬女性，尤其是屬于生殖器的生理、病 理變化，故在醫(yī)院機構的設置上要適應女性的特點。,2.