住院兒童的護(hù)理管理下

1、第六章 住院兒童的護(hù)理管理,,第六節(jié)小兒用藥特點(diǎn)和護(hù)理,熟悉小兒用藥的特點(diǎn)掌握不同的給藥方式了解藥物劑量計(jì)算,課堂目標(biāo),小兒用藥的特點(diǎn),藥物在組織內(nèi)的分布及對藥物反應(yīng)隨年齡而不同肝腎功能不足使藥物毒副作用增加母親用藥可影響嬰兒,,藥物的選擇,抗生素有針對性使用抗生素使用前先做藥敏試驗(yàn)預(yù)防二重感染注意藥物不良反應(yīng),,退熱藥6個(gè)月以下慎用退燒藥常用對乙酰氨基酚（泰諾林，百服寧），布洛芬4-6小時(shí)一次，每天不超過4次

2、緊急：安乃近滴鼻，吲哚美辛（消炎痛）栓劑,,鎮(zhèn)靜止驚藥常用苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等不用嗎啡、可待因,,鎮(zhèn)咳、祛痰、止喘藥祛痰和霧化為主不主張使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥氨茶堿止喘，但新生兒和小嬰兒慎用,,瀉藥與止瀉藥5歲以下小兒不主張使用瀉藥便秘先以飲食調(diào)節(jié)，或用開塞露、甘油栓腹瀉時(shí)不主張使用止瀉藥微生物制劑胃腸粘膜保護(hù)劑,,腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)格掌握使用指征水痘時(shí)禁用慎用氨基糖甙類藥物、喹諾酮類藥物,,常用的給藥方式,口服給

3、藥依據(jù)年齡選劑型依據(jù)病情選方法小嬰兒喂藥的方法不宜欺騙患兒或?qū)⑺幬锱c食物混合服用,,肌肉注射適當(dāng)進(jìn)行解釋注射方法體位固定三快法、進(jìn)針時(shí)留1/4在體外,,靜脈注射靜脈的選擇注射的約束與固定,,外用藥滴耳劑滴鼻劑滴眼藥,,其他霧化吸入灌腸鼻飼,,藥物劑量的計(jì)算,按體重計(jì)算 小兒劑量＝體重(kg) ×每日（或每次）每公斤所需劑量,按體表面積計(jì)算 小兒劑量＝體表面積(m2) ×每平方米體

4、表面積所需劑量,＜30kg 小兒體表面積(m2)＝體重(kg) ×0.035＋0.1＞30kg 小兒體表面積(m2)＝(體重－30) ×0.02＋1.05,按年齡計(jì)算按成人劑量推算小兒劑量＝成人劑量×小兒體重(kg)/50,,第五節(jié)小兒體液平衡特點(diǎn)及液體療法,課堂目標(biāo),1.了解常用混合溶液的組成2.熟悉常用液體種類3.掌握小兒液體療法的具體措施,,（一）體液總量及分布特點(diǎn)

5、年齡越小，體液總量、間質(zhì)液所占比例越大,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),,（二）體液成分與成人相似 受進(jìn)奶量、環(huán)境溫濕度、缺氧等因素影響,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),新生兒體內(nèi)：鉀↑、氯↑、磷↑、乳酸↑鈉↓、鈣↓、碳酸氫鹽↓,（三）水需要量多且易脫水 年齡越小、需水量相對越多,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),（三）水需要量多且易脫水 年齡越小，水的交換率越高 不顯性失水易增加,黃色為每日出入水量,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),

6、（四）體液調(diào)節(jié)功能差 年齡越小，腎臟調(diào)節(jié)能力越差,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,,（一）脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多 所引起的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，伴有電解質(zhì)的丟失。（１）脫水程度：指患病后累積的體液丟失量（２）脫水性質(zhì)：指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。,脫水程度,,輕度脫水失 水 量 占體重5％精　　神 稍差皮膚彈性 尚可 稍干燥 前囟眼窩

7、 稍有凹陷 眼　　淚 有口腔粘膜 略干周圍循環(huán) 正常尿　　量 稍減少,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水程度,,中度脫水失 水 量 占體重5-10％精　　神 萎靡或煩躁不安皮 膚 蒼白干燥、彈性較差前囟眼窩 明顯凹陷 眼　　淚 少口腔粘膜 干燥周圍循環(huán) 四肢稍涼尿　　量 明顯減少,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊

8、亂,重度脫水失 水 量 占體重>10％精　　神 極度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮 膚 發(fā)灰、干燥，彈性極差前囟眼窩 深凹陷，兩眼凝視 眼　　淚 無口腔粘膜 極干燥周圍循環(huán) 周圍循環(huán)差，四肢厥冷尿　　量 極少或無尿,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水程度,輕度脫水 中度脫水 重度脫水失 水 量

9、 體重的5% 體重的5-10% 體重的10%以上精　 神 稍差,略有 萎靡或煩躁 極度萎靡,表情 煩躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷皮　 膚 稍干燥,彈 蒼白,干燥, 發(fā)灰,干燥， 性

10、尚正常 彈性較差 彈性極差前囟眼窩 稍凹陷 明顯凹陷 深凹,兩眼凝視眼　　淚 哭時(shí)有淚 哭時(shí)淚少 哭時(shí)無淚　口腔粘膜 稍干燥 干燥 極度干燥　周圍循環(huán) 尚好 四肢稍冷

11、 周圍循環(huán)衰竭、四肢尿　　量 稍減少　 明顯減少 厥冷，極少或無尿,,,,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水性質(zhì),等滲性脫水 (失鈉=失水） 低滲性脫水 (失鈉>失水）高滲性脫水 (失鈉<失水）,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水性質(zhì),等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水,水鈉丟失 失水＝失鈉 失鈉＞失水

12、 失水＞失鈉血鈉濃度 130-150mmol/L 150mmol/L體液喪失 細(xì)胞外液? 細(xì)胞外液?? 細(xì)胞外液?,細(xì)胞內(nèi)液??病史特點(diǎn) 嘔吐,急性腹瀉, 營養(yǎng)不良伴慢性 伴有高熱,不顯性失水 胃腸引流,腸瘺, 腹瀉,水進(jìn)入多, 出汗多而給水少,鈉鹽　　　　 短時(shí)期饑餓 長期限鹽,燒傷 進(jìn)入多,尿崩癥,脫水劑臨床特點(diǎn) 典型脫水表現(xiàn) 易發(fā)生休克

13、,頭 脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,煩渴,高熱,煩躁 昏迷 不安,肌張力高,驚厥發(fā) 生 率 最多見　　　 次之　　　 少見,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,（二）電解質(zhì)紊亂,低鉀血癥,Hypokalemia,血清鉀<3.5mmol/L,病因：鉀入

14、量不足鉀丟失過多鉀分布異常各種原因的堿中毒,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鉀臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：腎臟：,興奮性降低，肌無力（弛緩性癱瘓、呼吸肌無力），腱反射消失，腸麻痹等,多尿、夜尿、口渴、多飲等,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鉀臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)：,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,心肌收縮無力、心臟擴(kuò)大。 心音低鈍、心動過速、心衰、猝死 心電圖S-T段下降、Q-T間期延長出現(xiàn)U波、

15、室上性或室性心動過速室顫，亦可發(fā)生心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯、阿-斯綜合征,低鉀的治療,積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食能口服者盡量口服補(bǔ)充鉀，如氯化鉀0.2～0.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充鉀，10％氯化鉀2～3ml/kg.d，濃度0.2%～ 0.3%，忌靜推應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，或6小時(shí)內(nèi)解過小便即可補(bǔ)鉀，總量滴入時(shí)間不應(yīng)小于８小時(shí),二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,高鉀血癥,Hyperkalemia,血清

16、鉀＞5.5mmol/L,病因：鉀攝入量過多經(jīng)腎排鉀減少鉀分布異常,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,高鉀臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：,興奮性降低，骨骼肌無力，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重時(shí)肌肉弛緩性癱瘓，但腦神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌一般不受累,惡心、嘔吐、腹痛,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,心血管系統(tǒng)：,心臟收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律失常，早期血壓偏高，晚期常降低等；心電圖T波高尖等,二、 常

17、見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,高鉀臨床表現(xiàn),高鉀的治療,積極治療原發(fā)病，停用含鉀的藥物和食物鈣劑、50%碳酸氫鈉、胰島素、呋噻米陽離子交換樹脂、腹膜或血液透析,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,正常人體液的pH在7.35～7.45正常［HCO3－］/［H2CO3］的比例為20／1,血?dú)夥治稣Ｖ笜?biāo)　 pH　 HCO3－　 PaCO2 BE CO2CP 7.35～7.

18、45 22～27　 35～45　 ±3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,（三）酸堿平衡紊亂,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒,病因：,①堿性物質(zhì)丟失②酸性物質(zhì)攝入過多③靜脈輸入過多不含［HCO3-］的含鈉液④酸性代謝產(chǎn)物堆積,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒,分度：,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平

19、衡紊亂,輕度：［HCO3-］ 13～18mmol/L中度：［HCO3-］ 9～13mmol/L重度：［HCO3-］ <9mmol/L,,,,,臨床表現(xiàn),輕度酸中毒僅有呼吸稍快中度酸中毒表現(xiàn)為呼吸深而有力，口唇蒼白或櫻桃紅色；重度出現(xiàn)惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進(jìn)而昏睡、昏迷 pH<7.20時(shí)，心率轉(zhuǎn)慢，心肌收縮無力，心輸出量減少致低血壓，心力衰竭和窒顫 新生兒和小嬰兒呼吸改變常不典型，

20、往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒,治療：,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,去除病因、加強(qiáng)原發(fā)病的治療輕度：無需特殊治療中重度：pH＜7.3時(shí)，需補(bǔ)充堿制劑，首選碳酸氫鈉，亦可用乳酸鈉，肝功能不全、新生兒期、缺氧等情況不宜使用。,代謝性堿中毒,病因：,①胃腸液丟失時(shí)丟失大量[H+]②應(yīng)用過多的堿性藥物③低鉀血癥時(shí)，降低了細(xì)胞外液［H+］濃度,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平

21、衡紊亂,,,臨床表現(xiàn),輕癥表現(xiàn)不明顯重度時(shí)呼吸淺緩，躁動，若繼發(fā)血中游離鈣減少，可增加神經(jīng)肌肉興奮性而出現(xiàn)手足搐搦,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,代謝性堿中毒,治療：,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,治療原發(fā)病輕度：靜點(diǎn)0.9%鹽水中重度：可給予氯化銨糾正，但肝、腎功能不全者及呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒者禁用。,呼吸性酸中毒,病因：通氣障礙,①急慢性肺疾患導(dǎo)致的呼吸道阻塞②氣胸、胸腔積液等胸廓、胸腔病變③呼吸

22、肌麻痹及呼吸中樞功能減退或抑制,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,呼吸性酸中毒,治療：,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,治療原發(fā)病積極采取措施改善通氣，解除呼吸道阻塞根據(jù)病情需要決定氣管插管或氣管切開，實(shí)施人工輔助呼吸、低流量氧氣吸入對呼吸中樞抑制者酌情給予呼吸興奮劑,呼吸性堿中毒,病因：通氣過度,①劇烈啼哭、高熱②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病③水楊酸制劑中毒④肺炎,二、 常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,二、 常見的水、電解質(zhì)

23、和酸堿平衡紊亂,呼吸深、快其他癥狀與代謝性堿中毒相似,臨床表現(xiàn),治療：,積極消除病因堿中毒可隨呼吸改善而逐漸恢復(fù),,非電解質(zhì)溶液,5％和10％的葡萄糖溶液（無張力）,電解質(zhì)溶液,0.9％氯化鈉溶液 　等張,復(fù)方氯化鈉溶液 　等張,1.4％碳酸氫鈉溶液 　等張,10％或15％氯化鉀溶液 高張,1.87％乳酸鈉溶液 　等張,三、 液體療法,常用溶液的成分及作用,,水 1000ml,口服補(bǔ)液鹽（ORS液）,碳酸

24、氫鈉 　2.5g,葡萄糖 20.0g,氯化鈉 3.5g,枸櫞酸鉀 1.5g,三、 液體療法,常用溶液的成分及作用,三、 液體療法,幾種混合溶液的配制方法,三、 液體療法,液體療法,補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量,小兒體液療法的基本方法：三定：定量、定性、定速。三補(bǔ)：見酸補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣。三先：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡。,三、 液體療法,第一天補(bǔ)液總量應(yīng)包括：累計(jì)損失、繼續(xù)損失

25、和生理需要三方面。1.累計(jì)損失：（1）定量：根據(jù)脫水程度而定，輕度脫水補(bǔ)30~50ml/kg，中度脫水補(bǔ)50~100ml/kg，重度脫水100~120ml/kg。（2）定性：根據(jù)脫水的性質(zhì)決定。低滲性脫水補(bǔ)給2/3張含鈉液；等滲性脫水補(bǔ)給1/2張含鈉液；高滲性脫水補(bǔ)給1/3~1/5張含鈉液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。,三、 液體療法,1.累積損失量（3）定速：根據(jù)脫水程度決定，原則上應(yīng)先快后慢。對伴有明顯

26、周微循環(huán)障礙者開始應(yīng)快速輸入等滲含鈉液（2︰1液），按20ml/kg（總量不超過300ml）于30分鐘至1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入。其余累積損失量常在8~12小時(shí)內(nèi)完成，約每小時(shí)8~10ml/kg。在循環(huán)改善出現(xiàn)排尿后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。,三、 液體療法,2.繼續(xù)損失量（1）定量：腹瀉患兒一般每天10~40ml/kg計(jì)算。（2）定性：一般常用1/3~1/2張含鈉液，同時(shí)應(yīng)注意鉀的補(bǔ)充。（3）定速：在補(bǔ)充累計(jì)損失量完成后的12~16小時(shí)均勻滴入，每小

27、時(shí)約5ml/kg。,三、 液體療法,3.生理需要量（1）定量：嬰幼兒每天需水量為70~90ml/kg（2）定性：可用1/4~1/5張液補(bǔ)充，盡量口服，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注生理維持液（1/5張含鈉液含0.15％氯化鉀）（3）定速：同繼續(xù)損失量。,三、 液體療法,綜上所述，小兒腹瀉引起脫水后第一日的補(bǔ)液總量，一般輕度脫水為90~120ml/kg，中度脫水為120~150ml/kg，重度脫水為150~180ml/kg。

28、 液體類型：低滲性脫水2/3張含鈉液；等滲性脫水1/2張含鈉液；高滲性脫水1/3~1/5張含鈉液。注意鉀的補(bǔ)充。根據(jù)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整。,三、 液體療法,第二日及以后的補(bǔ)液根據(jù)病情輕重估計(jì)情況來決定，一般只需補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。于12~24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。能夠口服者應(yīng)盡量口服。,三、 液體療法,三、 液體療法,靜脈補(bǔ)液護(hù)理原則,合理安排輸液量觀察記錄出入量嚴(yán)格掌握輸液速度及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,思考題,請論述脫

29、水患兒輸液過程中的注意事項(xiàng),,（1）按醫(yī)囑要求全面安排24小時(shí)的液體總量，并遵循“補(bǔ)液原則”分期分批輸入。（2）嚴(yán)格掌握輸液速度，明確每小時(shí)應(yīng)輸入量，計(jì)算出每分鐘輸液滴數(shù)，防止輸液速度過快或過緩。,,（3）密切觀察病情觀察生命體征及一般情況，警惕心力衰竭和肺水腫的發(fā)生注意有否輸液反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并尋找原因和采取措施。觀察靜脈點(diǎn)滴是否通暢，有無堵塞、腫脹及漏出血管外等。注意脫水是否改善及尿量情況，觀察輸液效果。