內(nèi)二科護(hù)理查房

1、案例,患者楊彩霞、女性，69歲，心悸，胸悶8年，下肢浮腫2年，加重伴尿少3天患者8年前開始出現(xiàn)間斷性心悸，胸悶，勞累后明顯，由于經(jīng)濟(jì)條件差未曾醫(yī)治，癥狀逐年加重，2年前開始出現(xiàn)下肢浮腫，以下午較重，3天前心悸胸悶加重，伴有呼吸困難，夜間不能平臥而來院,,,該患者是什么病？？？,心力衰竭護(hù)理查房

2、 內(nèi)二科 賈瑩,,概念,心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。,心力衰竭分類,按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭 按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為收縮

3、性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。,（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見

4、。（2）心臟負(fù)荷過重 ：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。,病因,感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等

5、； 妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。,誘因,發(fā)病機(jī)制,各種病因,心肌收縮力下降,心臟負(fù)擔(dān)　增加,心肌肥厚心臟擴(kuò)大　神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能代償期,心力衰竭,,,,,,,,,,,心功能代償方式,心肌肥厚,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性

6、肺水腫，重者伴心源性休克。,急性心力衰竭,病因及發(fā)病機(jī)制： 急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。,臨床表現(xiàn),最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30-40次/分端坐呼吸，面

7、色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。,,呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律,左心衰竭,臨床表現(xiàn),端坐呼吸,臨床表現(xiàn),右心衰竭,消化道癥狀：

8、厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大 發(fā)紺,肝頸靜脈怒張,肝腫大,,心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。,心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。,心功能分四級,心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。,心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病

9、人亦有上述癥狀絕對臥床休息。,全心衰竭,同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。,6分鐘步行試驗(yàn),6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，

10、 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150～425 m為中度心功能不全； 426～550 m為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。,治療要點(diǎn),一 基本治療 1. 基本病因的治療 控制高血壓，應(yīng)用藥物，介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病得換瓣手術(shù)以及先天畸形的糾治手術(shù)等。 2.消除誘因 積極選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥?；對于心室率很快?/p>

11、心房顫動，如不能及時復(fù)律應(yīng)盡可能控制心室率。,治療要點(diǎn),二 左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療1. 藥物治療 （1）利尿劑:可增加心衰病人的尿鈉排出，減輕液體潴留體征。如速尿，螺內(nèi)酯等。（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是慢性心衰病人腎素-血管緊張素系統(tǒng)的首選藥，如卡托普利，依那普利等。螺內(nèi)酯是應(yīng)用最廣泛的醛固酮拮抗劑。（3）洋地黃:可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。地高辛適用于中度衰竭的維持與治療。西

12、地蘭適用于心力衰竭加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。,治療要點(diǎn),2.運(yùn)動鍛煉:可以減少神經(jīng)系統(tǒng)激素的激活和減慢心室重塑的過程，對減緩心力衰竭病人自然程度有利，是一種能改善病人臨床狀態(tài)的輔助治療手段。3.心臟再同步化治療：植入雙心腔起搏裝置。,簡要病史,患者王秀芳、女性、58歲以主因“胸悶，氣短，氣喘，雙下肢浮腫,反復(fù)發(fā)作10年加重一周”入院。入院診斷：慢性心力衰竭,現(xiàn)病史：患者緣于入院前10余年開始無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，呈胸骨

13、后堵塞憋氣感，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，伴氣促，以活動后明顯，經(jīng)體息后可逐漸緩解，但活動耐量進(jìn)行性下降， 此次于入院前一周上述癥狀加劇，以氣喘為主，夜間不能平臥。于2016年3月5日以“慢性心力衰竭”收住我科。,既往史,既往有高血壓史三年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史、糖尿病史。否認(rèn)外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。,遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，病危通知、低鹽低脂低糖飲食、鼻導(dǎo)管持續(xù)中流量給氧3L/min、半臥位，心電

14、監(jiān)護(hù)示竇性心動過速，律齊。予“丹參川芎嗪、環(huán)磷腺苷、喘定、硝酸甘油，西地蘭，呋塞米”改善供血、改善心功能、平喘，擴(kuò)張血管，利尿及對癥等處理。,,入院宣教,1.疾病指導(dǎo):給患者講解心衰的誘發(fā)因素,如感染、心律失常、體力勞動、情緒激動、飲食不當(dāng)?shù)茸⒁獗Ｅ?防止感染,保持樂觀情緒,避免情緒緊張。2.飲食指導(dǎo):食物以清淡、高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜。避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激性食物;多吃水果蔬菜,少量多餐,適量的限制水分,

15、控制食鹽量,嚴(yán)格記錄出入量并講解其目的及意義。3 .用藥指導(dǎo):在治療期間,向家屬患者介紹藥的意義、方法、作用、注意事項(xiàng)及可能的不適反應(yīng),使患者及家屬能配合治療。4.心理指導(dǎo):患者因?yàn)椴⊥凑勰バ睦頎顩r較差,應(yīng)指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的情緒,避免焦慮、抑郁、緊張及過度心奮,以誘發(fā)加重心衰。,入院查體,T ：36℃ P： 100次/分 R ：23次/分 BP：140/90mmHg

16、 Spo2 ：90％,專科查體,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，問答切題，查體合作。 全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)聽力正常，輪廓外形無畸形，乳突無壓痛。外耳道無異常分泌物，鼻骨無塌陷，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻孔通氣良好，無異常分泌物。,?？撇轶w,口唇略青紫，伸舌居中，咽無紅腫，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無異常搏動，氣管居

17、中。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起、凹陷，心尖搏動位在左鎖骨中線與第五肋間向內(nèi)0.5cm處，觸診無震顫，心界叩診不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腸鳴音4次/分，腹平軟，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，肝臟未觸及，雙下肢輕度浮腫，四肢關(guān)節(jié)活動無受限、無畸形，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。,實(shí)驗(yàn)檢查,入院

18、后急查血BNP:2253 pg/ml 正常值小于100 Pg/ml。,血生化實(shí)驗(yàn)室檢查,總蛋白62.6g/L、白蛋白38.0g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶4U/LR—谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶173 U/L、總膽固醇7.5mmol/L其它均在正常范圍內(nèi),輔助檢查,心電圖示：竇性心動過速 ST段改變心臟彩超：1、左房增大2、升主動脈增寬3、二尖瓣反流（輕度）4、三尖瓣反流（輕度）5、左室舒張功能減弱。雙肺X線：未發(fā)現(xiàn)異常,護(hù)理問題,1.氣體交換受

19、損——與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)2.心輸出量減少——與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)3.體液過多——與心力衰竭致水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)4.活動無耐力——與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢 無力有關(guān)5.知識的缺乏——與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解 有關(guān)6.潛在并發(fā)癥——洋地黃中毒,【護(hù)理措

20、施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位。2、根據(jù)病人缺氧程度給予鼻導(dǎo)管氧氣3L/min吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等,（一）氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān),（二）心輸出量減少 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)【護(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫

21、度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30d/min，并限制水、鈉攝入。4.準(zhǔn)確記錄24h出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。,（三）體液過多 與心力衰竭致水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)【護(hù)理措施】1. 給予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，每周稱體重2次。2.保持皮膚清潔干燥，衣

22、著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。3.協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止墜床跌倒。4應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補(bǔ)鉀。,用藥護(hù)理,①記錄24h出入液量，定期測量體重，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。 ④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保

23、鉀類利尿劑。 ⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。,應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意？,（四）活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1.鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動的動機(jī)和興趣。2.臥床休息，生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成。3.逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。4.讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加

24、的因素。,（五）知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)【護(hù)理措施】1.選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。2.心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)取?.心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。,（六）潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒,,預(yù)防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 心

25、律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理 ①立即停用洋地黃 ②補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 ③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,護(hù)理評價,患者水腫消退,出入量基本平衡患者活動耐力增強(qiáng)患者具有良好的心態(tài),主動配合治療患者無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物。少 量多餐 ，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒?；顒又笇?dǎo)：鍛煉要循序漸進(jìn)

26、，隨時調(diào)節(jié)運(yùn)動量。避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。鍛煉要避免激烈項(xiàng)目,要選擇緩慢不過分用力的運(yùn)動,如步行、慢跑、氣功、太極拳等。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。4. 要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得隨意減量或增量，定期 復(fù)診。,出院宣教,問題提問,心功能的分級？洋地黃中毒的處理措施?左心衰竭的臨床表現(xiàn)？,?？菩录夹g(shù),心衰測定,專科新知識,心衰測定,?？菩录夹g(shù),,?？菩录夹g(shù),心衰檢測儀特性：? 使用簡便

27、0;– 檢測性能可靠     ? 8或12分鐘后得出定量結(jié)果   ? 急診時能立即檢測,?？菩录夹g(shù),優(yōu)點(diǎn)： ? 使用方便  ? 聯(lián)合應(yīng)用   ? 檢測快速

28、60;   ? 結(jié)果準(zhǔn)確 BNP>100pg／ml即可診斷心功能不全或癥狀性心衰，也是鑒別心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難敏感性。,國內(nèi)外治療心衰的新進(jìn)展,重組人腦利鈉肽：重組人腦利鈉肽（rh-BNP）有利鈉、利尿和擴(kuò)管作用，可明顯改善血流動力學(xué)，是近20年來國內(nèi)外唯一批準(zhǔn)用于心衰治療的新藥。奈西利肽是美國FDA批準(zhǔn)的重組人腦利鈉肽。FUSION

29、-I研究初步表明奈西利肽能改善慢性失代償性心衰患者的癥狀和血流動力學(xué)狀態(tài)，但隨后的FUSION-II研究采用奈西利肽序貫療法治療慢性失代償性心衰卻得出了中性的結(jié)果，提示rh-BNP的序貫療法可能不適合慢性心衰患者。新活素是我國自主研發(fā)的重組人腦利鈉肽，為國家一類新藥。從目前已經(jīng)完成的階段性IV期臨床研究結(jié)果來看，新活素用于治療急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作的患者，具有改善呼吸困難、利尿等作用；同時還可以改善左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），降低NT