剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

1、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠Caesarean scar pregnancy, CSP,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢常常易誤診導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局: 子宮穿孔 大出血 緊急開腹手術(shù)切除子宮等 嚴(yán)重危害女性的身心健康。,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,流行病學(xué) -國外發(fā)生率約為1:1800至1:

2、2216,占異位妊娠的6.1% -北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率為1:1221,占異位 妊娠的1.05% -我院統(tǒng)計(jì)近3年收治剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠28例，占異位妊娠的5.7%,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,分類及結(jié)局 1.孕卵在剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，同時向?qū)m頸管內(nèi)甚至宮腔內(nèi)發(fā)育，結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠,形成胎盤前置或低置 2.孕卵從剖宮產(chǎn)瘢痕處向肌層內(nèi)深入發(fā)育，被稱做肌層內(nèi)妊娠，結(jié)局是可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破

3、裂、出血，如未及時處理有致命大出血的危險,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,病理機(jī)制 1、胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起 2、剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為“憩室”或“龕影” 3、一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,病理機(jī)制 4、由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)

4、生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。,診 斷,,典型癥狀與體征停經(jīng)陰道出血（多為無痛性） 子宮后傾 峽部增大明顯前壁突出、質(zhì)軟、無觸痛 剖宮產(chǎn)史,診 斷,一些誤診病例是因缺乏對此病的認(rèn)識，相關(guān)的輔助檢查不完善，往往在刮宮或人流時出現(xiàn)大量出血，才意識到可能是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠或?qū)m頸妊娠。故對有剖宮產(chǎn)史的患者進(jìn)行人流前應(yīng)特別注意，術(shù)前可借助一些輔助檢查以幫助診斷。,

5、診 斷,輔助檢查 1、 超聲檢查 2、 血HCG 3、 MRI 尤其是超聲檢查和血HCG測定的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠 越來越多的被發(fā)現(xiàn),超聲檢查,-宮腔內(nèi)無妊娠囊-瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊 -周邊血流豐富 -妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層,超聲檢查,,MRI -無損傷性 -鑒定胎盤植入的類型 -清

6、晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋 -檢查費(fèi)昂貴、不夠方便,,血HCG -波動范圍較大,有的100 mIu/ml左右（常有陰道出血） ，也可達(dá)10萬mIu/ml以上（可無陰道出血） -可作為臨床觀察療效指標(biāo),,診斷標(biāo)準(zhǔn)（ Fodin，1997） ①無宮腔妊娠證據(jù) ②無宮頸管妊娠證據(jù) ③妊娠囊生長在子宮下段前壁 ④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷 剖宮產(chǎn)病史,,我

7、院28例病人5例為外院人流或刮宮術(shù)中出血多轉(zhuǎn)入我院后經(jīng)超聲檢查確診7例因孕早期陰道出血要求保胎治療行超聲檢查發(fā)現(xiàn)15例為人流前例行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)1例為胚胎移植患者，超聲檢查為雙胎妊娠，一妊娠囊位于宮腔，另一妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位,,鑒別診斷 -宮頸妊娠 -宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)胎囊脫落于宮頸口,,宮頸妊娠 -停經(jīng)后無痛性出血 -宮頸極度充血、軟、暗紫色 -外口關(guān)閉

8、或稍開大，呈桶狀腫脹、壁薄、帽狀 -宮頸內(nèi)口閉合 -宮腔空 -B超顯示：宮頸管膨脹；頸管內(nèi)有完整的妊娠囊 有時可見胚芽或胎心,,宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)胎囊脫落于宮頸口 -彩色多普勒超聲可顯示異位種植部位無血流 -胎囊皺縮呈鈍鋸齒狀 -無胎心搏動并于幾天后減小或消失 -hCG水平下降明顯,治 療,藥物治療MTXK

9、CL米非司酮,MTX治療適應(yīng)癥,-無痛的-血流動力學(xué)穩(wěn)定-未破的-孕周<8周-孕囊與膀胱間子宮肌層厚度<2mm的CSP-尤其是血β-HCG<5000mIu/ml,,血β-HCG高于5000 mIu/ml的患者建議局部用藥或其他治療。但可在其他治療前應(yīng)用MTX以降低血β-HCG值，減少治療中出血。,,MTX治療缺點(diǎn) -血β-HCG下降緩慢,可能發(fā)生大出血或子宮破裂 -再次妊娠可能再次種植于子宮下段剖宮

10、產(chǎn)切口瘢痕處，有發(fā)生子宮破裂風(fēng)險,動脈造影及栓塞或化療,適用于血β-HCG＞5000mIu/ml的患者，在術(shù)前行子宮動脈栓塞或化療，減少術(shù)中出血并能起到治療作用。,,手術(shù)治療,,宮腔鏡適用于妊娠囊突向?qū)m腔的患者。如血HCG值較高，術(shù)前可行MTX化療超聲檢查血供豐富者術(shù)前可行子宮動脈栓塞，以減少術(shù)中出血,手術(shù)治療,開腹手術(shù)：適用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。,腹腔鏡手術(shù)：適用于患者一

11、般情況穩(wěn)定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要針對有再生育要求的患者。,腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),,腹腔鏡監(jiān)視下的刮宮或?qū)m腔鏡電切手術(shù) 術(shù)中可分離出子宮動脈并臨時夾閉，以減少術(shù)中出血，同時監(jiān)視手術(shù)情況以減少子宮穿孔的發(fā)生，并且可在發(fā)生子宮穿孔或病灶破裂時及時進(jìn)行修補(bǔ)。,,我院28例患者治療情況：雙胎妊娠患者在超聲監(jiān)視下行瘢痕部位妊娠囊抽吸減胎術(shù)

12、 1例藥物保守治療 5例開腹或腹腔鏡病灶切除 12例宮腔鏡病灶電切 3例腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切或刮宮 6例病灶破裂出血多行開腹子宮切除 1例,預(yù)防,1、降低剖宮產(chǎn)率2、CSP的早診斷 對于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者就診時，婦產(chǎn)科及超聲醫(yī)

13、生均應(yīng)注意此次妊娠孕囊著床部位，如果考慮為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠時，行MTX化療或介入治療、腹腔鏡手術(shù)治療等個體化治療,小結(jié),-CSP是一種高度危險的異位妊娠,近年發(fā)病率明顯增加。 - 確診主要依靠彩色陰道超聲檢查與血或尿HCG測定。 -確診后應(yīng)避免刮宮術(shù),以免引起大出血。 -目前尚無統(tǒng)一治療方案，治療原則應(yīng)個體化,,-藥物治療成功率較高,但效果緩慢且不穩(wěn)定, 孕周較大、藥物治療失敗或治療過程中大出血或影像學(xué)檢查