社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)個案管理與隨訪

1、重性精神疾病患者隨訪管理,西安市精神衛(wèi)生中心 羅園園,為什么要開展個案管理？,精神疾病的特點需要：復(fù)雜、慢性精神疾病患者的需求：需要多種幫助社區(qū)管理的需要,什么是個案管理(case management),一種協(xié)調(diào)性社區(qū)保健模式，為在社區(qū)生活的精神病人提供以醫(yī)療保健為主的綜合服務(wù)滿足病人因病況不能完成的生活和社會需求通常由一支團隊提供，包括醫(yī)生、社區(qū)護士、心理咨詢師、職業(yè)治療師、社會工作者等由其中一人直接與病人接觸，提供服

2、務(wù),其他人共同參與,精神科“個案管理”產(chǎn)生的背景,1960年開始“去機構(gòu)化運動”（Deinstitutionalization），從美國→歐洲→澳洲→全球精神衛(wèi)生服務(wù)地點的變化：從醫(yī)院延伸到社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的變化：從“以醫(yī)院為中心”到“以患者為中心”多種服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)項目相繼建立需要一種管理模式來協(xié)調(diào)多種服務(wù),精神病人,職業(yè)訓(xùn)練,婚育問題,經(jīng)濟保障,?？漆t(yī)療,住房問題,心理調(diào)試,教育問題,法律問題,生活技

3、能,社會歧視,人際關(guān)系,通科醫(yī)療,個案管理員,通常由護士或社會工作者擔(dān)任因服務(wù)方式不同，每個個案管理員負責(zé)的患者從10-50人不等直接與患者和家屬會面，提供連續(xù)服務(wù),案主,接受個案管理服務(wù)者通常為生活在社區(qū)，有軀體或精神殘障，導(dǎo)致生活或社會交往不能完全自立的慢性病人。,個案管理員與病人之間關(guān)系,可獲得性——一旦緊急情況出現(xiàn)，病人和家屬都能隨時找到個案管理員靈活性——服務(wù)人員應(yīng)對病人和家屬不斷變化的需要做出反應(yīng)，而不是機械地

4、遵循某一特定的理論或服務(wù)模式保持樂觀——帶動病人積極地投入到康復(fù)過程當(dāng)中,個案管理的五大功能,·評估病人的需求·制定計劃以滿足上述需求·提供綜合服務(wù)·監(jiān)督并評估服務(wù)體系·隨訪并對病人進行評價,個案管理員的工作內(nèi)容,對病人的精神狀況進行連續(xù)監(jiān)測為病人和家屬提供疾病和治療的相關(guān)知識幫助病人合理用藥，控制癥狀，減少住院為繼發(fā)性疾病和精神疾病共病的發(fā)生尋求治療協(xié)調(diào)和解決病人在人

5、際交往、住房、教育、就業(yè)、財務(wù)保障等方面遇到的問題，幫助其重建正常生活,開展個案管理的目的,為社區(qū)精神疾病患者服務(wù)較少住院有效改善患者的結(jié)局提高精神康復(fù)水平是較為經(jīng)濟的管理模式,個案管理的原則,是全面的服務(wù)：是基于社區(qū)長期照料服務(wù) 是連續(xù)的服務(wù)：照顧到患者的流動性是綜合性的服務(wù)：協(xié)調(diào)各種資源的服務(wù)是靈活性的服務(wù)：適應(yīng)變化的服務(wù) ——這種以病人為中心的協(xié)調(diào)服務(wù)稱為 個案管理,,使患者得到盡可

6、能恰當(dāng)?shù)闹委熀椭С?通過： 正確的評估 制定合理的個體服務(wù)計劃 正確的康復(fù)目標和策略 及時地監(jiān)測和回顧 聯(lián)系和協(xié)調(diào)各種服務(wù),個案管理者要對患者的病情變化和不同的需求做出反應(yīng)不斷調(diào)整自己的角色：治療者角色、指導(dǎo)角色、協(xié)調(diào)角色等等,,個案管理的任務(wù),注重與患者的關(guān)系為中心與患者家庭保持聯(lián)系與其它部門的相關(guān)人員的聯(lián)系盡早建立治療聯(lián)盟個體服務(wù)計劃的制定和實施精神狀況

7、和康復(fù)狀況的評估心理教育藥物管理和監(jiān)督,個案管理的效果評估,患者和家庭的評價是最重要的客觀指標 再住院率的減少 康復(fù)水平的提高 生活滿意度的提高 就業(yè)率的提高,中 心 任 務(wù),個體服務(wù)計劃的制定和實施,個體服務(wù)計劃的內(nèi)涵,Individual Service Plans: 全程服務(wù)中非常主要的一環(huán)，是患者回歸社會的實際通道和階段路標。,Individual：個體,每個人的情況都是不一樣的，

8、所以ISP是針對個人的，是個體化的ISP的主體是患者，所以，患者需求是第一位的醫(yī)生、護士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定ISPISP要靠患者來實施完成，因此，醫(yī)患之間相互理解就是成功的保證,Service ：服務(wù),服務(wù)提供方（醫(yī)護）所能創(chuàng)造的是客觀條件，服務(wù)的需要方（患者和家屬）是實現(xiàn)目標的主觀一方提供的服務(wù)應(yīng)該是患者所需要的，而非供方有條件提供的（患者點菜制），因此對供方的挑戰(zhàn)性極大！服務(wù)提供方要不斷學(xué)習(xí)、不斷創(chuàng)新

9、、不斷提高，才能滿足患者的需要。,Plan：計劃,積極鼓勵為主充分發(fā)掘現(xiàn)有資源按照程序進行 制定ISP最重要的原則是醫(yī)患雙方必須共同工作，協(xié)商完成。,,在個案管理中，個案管理員充當(dāng)了私人醫(yī)生、健康管理員和康復(fù)師的角色。由于患者的不同特點和需求，制定不同的服務(wù)計劃，應(yīng)用不同的康復(fù)策略。所以，個案管理中要針對不同患者作出不同的帶有醫(yī)療、康復(fù)等方面的綜合性的個體服務(wù)計劃，以達到使患者回歸社會為最終目的。,ISP中包括

10、哪些內(nèi)容,,一個完整的個體服務(wù)計劃包括以下幾個環(huán)節(jié)： 現(xiàn)況評估→明確問題→確定改進目標→確定成功的指標→確定達到目標的策略→各環(huán)節(jié)中患者、家屬和個案管理員的責(zé)任→進展檢查的時間表,環(huán)節(jié)一：評估現(xiàn)況,ISP是基于綜合的評估之上。對患者的評估是基于精神狀況、軀體狀況、危險性、社會支持、殘疾情況、經(jīng)濟狀況等全方位的。由于每一位精神殘疾者的社會功能缺損是不同的，所以有效的康復(fù)措施是針對個體的、具體而實際的功能缺損情況來進行的。通過

11、評估，找出精神康復(fù)方面的主要問題，為日后實施康復(fù)策略提供依據(jù)。,評估領(lǐng)域,盡量全面，側(cè)重發(fā)掘可用的資源和患者的潛能。精神癥狀 家務(wù)勞動 家庭關(guān)系 職業(yè)與學(xué)習(xí) 社會人際交往 社區(qū)適應(yīng) 個人日常生活 軀體疾病 藥物副反應(yīng) ……,精神癥狀-----有利方面,沒有思維障礙對精神癥狀有自知力對應(yīng)激良好應(yīng)對自尊、自信；對社會和家庭生活滿足感有動機向著現(xiàn)實的治療目標和回歸社區(qū)作努力有興趣與治療

12、人員保持良好關(guān)系,精神癥狀-----有利方面,既往治療效果好，治療依從性好能夠適當(dāng)?shù)臑樽约壕S護權(quán)利有動機參與閑暇活動和娛樂活動對運動、鍛煉、閱讀、看電視、聽音樂、看電影、購物感興趣沒有攻擊、自殺的嚴重問題有反對暴力行為的倫理道德觀沒有服用毒品問題或者酒精依賴問題；不飲酒達一年以上,家庭關(guān)系-----有利方面,日常家庭中擔(dān)負起作用參加家庭娛樂討論家庭事務(wù)夫妻間相互交流，共同處理家務(wù)，相互關(guān)愛對子女的生活照顧，情感交流，

13、共同活動，關(guān)心子女關(guān)心父母兄弟姐妹家庭和朋友積極支持患者，參與對患者的照料,個人日常生活-----有利方面,能夠保持個人身體衛(wèi)生衣飾、住處的整潔大小便習(xí)慣正常進食正常,家務(wù)勞動-----有利方面,分擔(dān)家務(wù)燒菜做飯洗滌打掃,職業(yè)與學(xué)習(xí)-----有利方面,有中等以上的智能能夠閱讀、書寫，高中或者大專畢業(yè)能夠獨立生活; 個人生活料理獨立完成有一份工作，或具有找到工作的職業(yè)技能有工作和職業(yè)活動的能力做事有質(zhì)量和效率遵守

14、紀律和規(guī)章制度努力完成生產(chǎn)任務(wù)在工作中與他人合作發(fā)展新的興趣或計劃。,社區(qū)適應(yīng)-----有利方面,能夠自理生活與周圍人相處融洽愿意繼續(xù)依從藥物治療治療有效接受定期監(jiān)測隨訪有良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)；可以安置回到社區(qū)有經(jīng)濟來源(如：有滿足基本生活需要的資源)有人督促其使用精神藥物治療，有監(jiān)護人,軀體疾病-----有利方面,無嚴重軀體疾病軀體疾病得到有效治療治療依從性好有疾病相關(guān)知識軀體健康良好定期體育鍛煉,藥物副反

15、應(yīng)-----有利方面,無嚴重藥物副反應(yīng)藥物副反應(yīng)得到有效處理治療依從性好有藥物副反應(yīng)相關(guān)知識,環(huán)節(jié)二：明確問題,從評估中闡明目前的問題“優(yōu)先的領(lǐng)域是什么?”“現(xiàn)在它如同什么?” 分類列出問題清單，由易到難，首先找出有可能解決的、最迫切解決的問題。,,明確主要問題，是為提供各項服務(wù)的依據(jù)。在不同階段，主要問題就可能不同，一般來講，每一次評估后設(shè)定的主要問題不能太多，以不超過三個為宜。e.g.某個病人評估的結(jié)果是病情

16、不穩(wěn)定，家庭成員對治療失去信心。那么主要問題就是治療問題、家庭對疾病的態(tài)度問題。,社區(qū)病人常見問題:,1 心理損害:（1） 精神病性癥狀（2） 心境障礙（3） 注意渙散 （4） 動機缺乏（5） 人格問題（6） 進食障礙,2 社會技能:（1）人際交往的技能受限（2）不知道社會常規(guī)（3）不良的溝通技能（4）不適當(dāng)?shù)男孕袨?,,3 暴力:（1）威脅和攻擊（2）殺人（3）自殺（4）縱火,,4 日常

17、生活和職業(yè)技能:（1）不良的工作技能（2）不良的工作態(tài)度（3）不良的個人衛(wèi)生保健技能（4）缺乏技能照顧自身（5）缺乏基本生存技能,5 物質(zhì)濫用:（1） 酗酒 （2） 多種成癮物質(zhì)濫用（3） 鎮(zhèn)靜催眠藥濫用（4） 尼古丁成癮,,6 軀體的損害:（1）高血壓 （2）糖尿病 （3）遲發(fā)性運動障礙（4）藥物過敏反應(yīng)性（5）計劃生育（6）牙齒的問題,,7、其它的損害:（1）無家可歸（2）虐待配偶（3

18、）被監(jiān)禁（4）貧困的問題（5）違法的問題（6）監(jiān)護需要,環(huán)節(jié)三：確定康復(fù)目標,制定一些 SMART 目標（近/遠期目標）具體的 Specific可測量的 Measurable可達到的 Achievable相關(guān)的 Relevant及時的 Timely“ 我們想什么?” “我們想改變什么?”,,e.g.某個病人的主要問題是始動性差，個人生活非常懶散被動。他的近期目標就是主動料理個人生活，遠期目標可能是參加社區(qū)活動。

19、,環(huán)節(jié)四：確定成功的指標,制定客觀指標來檢驗康復(fù)的效果切合實際，可操作性e.g.對生活懶散的病人，康復(fù)成功指標可能是：按時起床，每周洗澡一次，自覺洗漱。 對于幾乎完全康復(fù)的病人，康復(fù)成功指標可能是：成功就業(yè)，走入社會。,環(huán)節(jié)五：采取的策略,發(fā)展一些策略和干預(yù)“什么是我們要做的?”“我們將如何做?”,環(huán)節(jié)六：各環(huán)節(jié)中病人、家屬、個案管理員的責(zé)任,識別人們對實行每個目標的責(zé)任“涉及到誰?”“誰在做什么?”制定IS

20、P最重要的原則是病人、家屬、個案管理員必須共同工作，協(xié)商完成。 在個案管理中，病人、家屬和個案管理員都是非常重要的角色，缺一不可。,環(huán)節(jié)七：進展檢查的時間表,設(shè)定每個目標完成的時間及回顧日期“我們要努力多長時間?”根據(jù)病人特點，確定檢查時間表，可以數(shù)周或數(shù)月檢查一次進度，評估效果。,,回顧發(fā)生了什么并設(shè)定新目標 “什么有效?”“我們需要改變什么?’,,常規(guī)回顧是重要的是小組討論患者情況的基礎(chǔ)確保開展最全面

21、的服務(wù)計劃確?；颊叩玫阶詈玫恼樟鲜钩蓡T在服務(wù)計劃中得到支持,,個體服務(wù)計劃是社區(qū)服務(wù)中必需的一部分他們告知為患者服務(wù)的方向在與患者,照顧者及其他小組成員的合作中得到發(fā)展 常規(guī)回顧(每六個月一次)是必要的,以便確保給予的照顧是目前所需和目標所指向的,ISP七步法,ISP的實施過程主要有七個步驟，簡稱七步法： 評估現(xiàn)況→ 明確問題 → 確定目標→

22、 成功指標 → 達標策略→ 設(shè)定責(zé)任→ 考評進度,ISP七步法,1．評估現(xiàn)況：盡量全面，側(cè)重發(fā)掘可用的資 源和患者的潛能。2．明確問題：分類列出問題清單，由易到 難，首先找出有可能解決的問題。3．確定目標：最好先設(shè)定總目標，再分步設(shè) 定階段目標，

23、每一階段的目標都不能多。,ISP七步法,4．成功指標：指標要量化，可考評，循序 漸進。5. 達標策略: 可行，是患者愿意采納的。6. 設(shè)定責(zé)任：分工要明確，設(shè)定之后不要 輕易破壞。 7. 考評進度：鼓勵為主，先考評是否完成，患者完成了ISP時要及時鼓勵/獎勵肯定成績。然后進入下一個ISP的制定。,ISP七步法,對沒有完成者要首先詢問原因不要首先責(zé)備患者再根據(jù)情況檢查是否ISP制定的不合理或是合作

24、團隊中誰沒有盡職盡責(zé)最后進行目標調(diào)整，保證能夠完成。(等于重新制定一次）所有的評估和ISP實施都要有記錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨 訪,,,根據(jù)分級管理等級評定標準，不同等級 的患者進行不同的隨訪措施。,①精神疾病患者一級管理,一級管理患者管理等級評定標準——發(fā)作期、急性治療期、病情反復(fù)、疾病復(fù)發(fā)者,,管理措施●了解、掌握患者的癥狀、診斷、危險性和治療需求；●與監(jiān)護人共同制定對患者個體化管理治療看護與

25、管理計劃，明確監(jiān)護人看護管理職責(zé)；●每兩周隨訪一次，隨訪形式：家訪； ●及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化、治療依從性、對社會或自身的安全性、藥物副反應(yīng)等方面變化，報告上級精防醫(yī)生或相關(guān)部門，并根據(jù)指示處理；●對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、有關(guān)精神疾病和藥物副反應(yīng)的健康教育；●隨著患者的危險性降低、癥狀減輕、自知力和功能的恢復(fù)程度，看護與管理計劃的重點隨之調(diào)整。,②精神疾病患者二級管理,二級管理患者管理等級評定標準●治療后癥

26、狀控制半年以上、兩年以內(nèi)，能按照醫(yī)囑維持治療，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；●病情穩(wěn)定半年以上、三年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者；同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；●治療或者個人生活料理需要別人督促者。,,管理措施●了解、掌握患者的癥狀、診斷、危險性和治療需求；●每月隨訪一次， 隨訪形式：家訪；●與監(jiān)護人共同制定對患者個體化管理治療看護與管理計劃，明確監(jiān)護人看護管理職責(zé)；●對患者提

27、供心理支持，指導(dǎo)和督促患者按醫(yī)囑接受藥物治療、介紹到康復(fù)機構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，參加各項康復(fù)活動；●對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、認識藥物治療意義，有關(guān)精神疾病和藥物副反應(yīng)的健康教育；●隨著患者的危險性降低、癥狀減輕、自知力和功能的恢復(fù)程度，看護與管理計劃的重點隨之調(diào)整。,③精神疾病患者三級管理,三級管理患者管理等級評定標準●病情穩(wěn)定兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的

28、行為者；●病情穩(wěn)定三年以上、五年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。,,管理措施●兩月隨訪一次，隨訪形式： 家訪、電話、信訪；●對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育，認識藥物治療意義；●對患者提供心理支持，指導(dǎo)和督促患者按醫(yī)囑接受藥物治療，參加各項康復(fù)活動；●對家庭提供個人生活能力、家庭職能訓(xùn)練、社會交往訓(xùn)練、學(xué)習(xí)勞動訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等具體的康復(fù)指導(dǎo)；,④精神疾病患者四

29、級管理,四級管理患者管理等級評定標準— 病情穩(wěn)定五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。管理措施●半年隨訪一次。隨訪形式： 家訪、電話、信訪；●提供連續(xù)性心理支持，幫助分析處理所遇應(yīng)激， 幫助患者解決社交和工作上的困難,,隨訪工作技術(shù)指導(dǎo)①常用的隨訪方式：面對面隨訪、電話隨訪。②個案管理人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心、同情心，衣著莊重大方。③隨訪前應(yīng)熟記隨訪表中各項內(nèi)容。④隨訪前，首先與監(jiān)護人聯(lián)系，介紹自己

30、的身份，說明來意，征求監(jiān)護人意見后采取適當(dāng)?shù)碾S訪方式。,,⑤隨訪過程中，熟練掌握溝通技巧，以社區(qū)健康指導(dǎo)員的身份與患者及家屬進行交談溝通，直話曲說，避免直擊癥狀 ，保護隱私。⑥隨訪過程中不得攜帶隨訪表，對隨訪重點信息做筆記本小記。⑦對危險行為要準確記錄發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、后果。 ⑧隨訪后24小時內(nèi)完成隨訪表格記錄，表格書寫工整，清晰。,尊重,①完整接納 ② 一視同仁 ③以禮待人 ④信任對方 ⑤保

31、護隱私 ⑥以真誠為基礎(chǔ),,傾聽 1、用心聽 2、適當(dāng)反應(yīng)——鼓勵性回應(yīng) 言語 非言語,社會功能缺陷篩選量表(SDSS),,,,社會功能缺陷篩選量表(SDSS)，來源于WHO制訂試用的功能缺陷評定量表(DAS,1978)。由我國十二地區(qū)精神疾病流行學(xué)協(xié)作調(diào)查組根據(jù)DAS的主要部分翻譯并修訂。主要用于評定精神病人的社會功能缺陷程度。以后，在許多社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的調(diào)查以及全國

32、殘疾人抽樣調(diào)查(1988)中，均應(yīng)用SDSS作為評定工具。,項目和評分標準,SDSS共包括10個項目。 每項的評分為O～2分：(0)為無異常，或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷；(1)為確有功能缺陷；(2)為嚴重功能缺陷。有些受檢者若干項目可能不適用，如未婚者的第2和第3項評定，可記(9)，不計入總分。原規(guī)定評定時間范圍為最近一月。我國十二地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查規(guī)定： 總分≥2分為有社會功能缺陷。,1、職

33、業(yè)和工作,指工作和職業(yè)活動的能力，質(zhì)量和效率，遵守勞動紀律和規(guī)章制度，完成生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與他人合作等。(1)水平明顯下降，出現(xiàn)問題，或需減輕工作；(2)無法工作，或在工作中發(fā)生嚴重問題，可能或已經(jīng)被處分。,2、婚姻職能,僅評已婚者。指夫妻間相互交流，共同處理家務(wù)，對對方負責(zé)，相互問的愛、支持和鼓勵。(1)有爭吵，不交流，不支待，逃避責(zé)任；(2)經(jīng)常爭吵，完全不理對方，或夫妻關(guān)系瀕于破裂。,3、父母職能,僅評有子女者，指對子女

34、的生活照顧，情感交流，共同活動，以及關(guān)心予女的健康和成長。(1)對子女不關(guān)心或缺乏興趣，(2)根本不負責(zé)任，或不得不由別人替他照顧孩子。,4、社會性退縮,指主動回避和他人交往。(1)確有回避他人的情況，經(jīng)說服仍可克服；(2)嚴重退縮，說服無效。,5、家庭外的社會活動,指和其它家庭及社會的接觸和活動，以及參加集體活動的情況。(1)不參加某些應(yīng)該且可能參加的社會活動(2)不參加任何社會活動。,6、家庭內(nèi)活動過少,指在家庭中不干事

35、也不與人說話的情況 (1)多數(shù)日子至少每天有兩小時什么也不干；(2)幾乎整天什么都不干。,7、家庭職能：,指日常家庭活動中應(yīng)起的作用，如分擔(dān)家務(wù)、參加家庭娛樂、討淪家庭事務(wù)等。(1)不履行家庭義務(wù)，較少參加家庭活動(2)幾乎不參加家庭活動，不理家人。,8、個人生活自理,指保持個人身體、衣飾、住處的整潔，大小便習(xí)慣，進食等。(1)生活自理差；(2)生活不能自理，影響自己和他人。,9、對外界的興趣和關(guān)心,了解和關(guān)心單位、周圍、當(dāng)