血?dú)鈶?yīng)用

1、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,,血?dú)?PH分析的臨床應(yīng)用  酸與堿的概念：酸是指能釋放出H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等。酸 堿 質(zhì)子HCl Cl + H+堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO4-2等。,,,,,體液酸性物質(zhì)來源：,食物、飲料、藥物

2、 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物 △   成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O,中性酸物質(zhì),酸性物質(zhì),揮發(fā)性酸H2CO3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,堿性物質(zhì),,體液中堿性物質(zhì)來源：

3、 檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等,食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生,在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入 血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括 緩 沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。,緩 沖定義：緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的 影響而保持PH相對(duì)穩(wěn)定的能力。  全血中緩沖對(duì)：

4、 、 （主要） 血漿中緩沖對(duì)： （主要）,,,,,,,,肺與酸堿平衡肺通過呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液PH穩(wěn)定。 反 饋,延髓呼吸中樞 肺呼吸速度 排出CO2 PH穩(wěn)定,腎與酸堿平衡腎主要是通過排出過多的酸堿，調(diào)節(jié)血漿中HCO3-

5、的含量，保持血液正常的PH值。遠(yuǎn)曲小管分泌H+、NH3，形成NaH2PO3、NH4隨尿排出。遠(yuǎn)曲小管重吸收HCO3-。血漿〔K+〕 ，則抑制H+ — Na+交換，尿K+排出增多，可產(chǎn)生酸中毒。H+、K+ — Na+交換受腎上腺皮質(zhì)類固醇激素調(diào)節(jié)，若皮質(zhì)功能過低。醛固酮分泌不足，則H+、K+ — Na+ 交換減少，NaHCO3重吸收減少，產(chǎn)生酸中毒。,,調(diào)節(jié)：,酸堿失衡△    &

6、#160; 糖、脂、蛋白質(zhì)及水鹽代謝異常，內(nèi)分泌功能紊亂可導(dǎo)致酸堿失衡。 △      導(dǎo)致HCO3-增加或減少的疾病可導(dǎo)致酸堿失衡。如糖尿病時(shí)酮體增加，H+增加，HCO3-下降。 △      呼吸功能不全或過度通氣可致酸堿失衡。,代償 △    &#

7、160; 當(dāng)肺功能不全或過度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，機(jī)體試圖通過腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡。這種作用叫原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償（3—5天才到最高值）。 △      當(dāng)腎功能不全時(shí)，肺也能通過增加或減少對(duì)CO2的排出來代償代謝性的酸堿失衡。這種作用叫原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償（12—24小時(shí)最高值）,儀器指標(biāo)含義及參考值 酸堿度（PH）

8、△      血漿PH主要取決于 = （ ） PH = Pka + log = 6.1 + log20 = 7.401△      參考值：PH7.35 — 7.45 生理極值：PH6.8 — 7.8 〔H

9、+〕35—45nmol/L 〔H+〕20—120nmol/L 意義：PH異常可以肯定有酸堿失衡，PH正常不能排除 無酸堿失衡。單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼 吸性酸堿失衡。,二氧化碳分壓（PCO2） 定 義：物理溶解在血漿中CO2的張力。參考值：35 — 45mmHg （4.65 — 5.98 Kpa）極 值：＜10或＞130mmHg ( ＜1.33 或 ＞17.28

10、Kpa )PCO2與H2CO3關(guān)系： PCO2×α=H2CO3（370C時(shí)α系數(shù)0.03） 意義：由于CO2分子具有較強(qiáng)的彌散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡 量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo)。 反饋：PCO2輕度增高時(shí)可刺激呼吸中樞增加排出CO2。 當(dāng)PCO2達(dá)55mmHg時(shí)即抑制呼吸中樞形成呼吸

11、 衰竭危險(xiǎn)，更高時(shí)出現(xiàn)CO2麻醉、昏迷。,氧分壓（PO2） 定 義：氧分壓是指血漿中物理溶解O2的張力。參考值：80 — 100mmHg （10.64 — 13.3 Kpa）極 值：低于30mmHg（低于4 Kpa）新生兒參考值：40 — 70 mmHg老年人參考值：60歲 ＞ 80 mmHg 70歲 ＞ 70 mmHg 80歲 ＞ 60 mmHg

12、 90歲 ＞ 50 mmHg△      在一個(gè)大氣壓下，100ml血液中物理溶解氧僅0.3ml。△      體內(nèi)氧的主要來源是Hb結(jié)合的氧。Hb與O2的結(jié)合是可逆的，當(dāng)血中PO2高時(shí),O2與Hb結(jié)合（肺）；當(dāng)血中PO2低時(shí)，HbO2離解（組織）。 意義：通氣能力 換氣能力,剩余堿（B

13、E） 定 義：在血液偏酸或偏堿時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（370C， 一個(gè)大氣壓，PCO2分壓40mmHg，Hb完全氧 合）用堿或酸將一升血液PH調(diào)至7.4所需加 入之酸堿量。 參考值：-3 — +3 “-”為堿不足，“+”為堿過剩 意 義：BE是酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)中反映代謝性因素的一個(gè)客 觀指標(biāo)。 B

14、ep 血漿剩余堿 Beb 全血剩余堿 Beecf細(xì)胞外液堿儲(chǔ)量,氧飽和度（O2Sat SO2%） 定 義：O2Sat是指血液在一定的PO2下，HbO2占全部Hb的百分比值。參考值：91.9 — 99% △   每克Hb與氧達(dá)到飽和，可結(jié)合1.39ml氧。當(dāng)PO2降低時(shí)O2Sat也隨之降低；當(dāng)PO2增加時(shí)，O2S

15、at也相應(yīng)增加?！?#160;     氧離解曲線為“S”形，PO2由100mmHg下降至60mmHg，其O2Sat變化不大。但60mmHg已處在曲線陡直位置，PO2稍有下降，可導(dǎo)致O2Sat急劇下降，處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)?！?#160;     溫度、PCO2、PH均影響O2Sat。,緩沖堿（BB）定義：BB是全血具有緩沖作用的陽(yáng)離子總和。有以下幾種

16、：血漿緩沖堿（BBp）：血漿HCO3-與Pr-組成。全血緩沖堿（BBb）：血漿HCO3-、Pr-和Hb組成。細(xì)胞外液緩沖堿（Bbecf）： 血漿HCO3-、Pr-和Hb 5克計(jì)算。正常緩沖堿（NBB）：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（370C、一個(gè)大氣壓PCO2 40mmHg、 Hb完全氧合，PH7.4）的BB。參考值：BB：48mmol/L BBp: 41—42mmol/

17、L BBb：48mmol/L Bbecf: 43.8mmol/L NBB = BBp意 義：BBp＞NBB：代謝性堿中毒 BBp＜NBB：代謝性酸中毒△      BB受代謝和呼吸雙重因素影響。,實(shí)際碳酸氫根（HCO3-） 定 義：病人血漿中實(shí)際HCO3-含量。 參考值：21.4 — 27

18、.3 mmol/L 意 義：HCO3-由碳酸氫鹽解離而來。當(dāng)體內(nèi)其它陰離 子缺乏時(shí)，〔HCO3-〕增多，代替其它陰離子 而與陽(yáng)離子保持平衡。 當(dāng)代謝性酸中毒時(shí)，血中〔HCO3-〕下降；代 謝性堿中毒時(shí)，血中〔HCO3-〕增加。因此，HCO3- 是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個(gè)重要指標(biāo)。,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SBC) 定 義：在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下

19、（370C、PCO2 40mmHg、Hb100% 飽和）測(cè)出血漿中HCO3-含量，也就是排除呼 吸因素后HCO3-。 參考值：21.3 — 24.8mmol/L 意 義：更能反映代謝性酸堿失衡。 HCO3- 與SBC均正常，為酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)。 HCO3- 與SBC均低，為代酸（未代償）。 HCO3- 與SBC均高，為代堿（未代償）。

20、 HCO3- >SBC呼酸。 HCO3- < SBC呼堿。,二氧化碳總量（TCO2） 定 義：TCO2是血漿中各種形式存在的CO2的總含量， 其中HCO3－結(jié)合形式占95％，物理溶解約5％（CO2CP測(cè)的HCO3－中的CO2量）。 參考值：24－32 mmol/L 意 義：T CO2＝〔HCO3－〕+P CO2×0.03m

21、mol/L 由此可見受呼吸和代謝兩方面因素影響，但主 要受代謝因素影響而改變。,無呼吸影響的酸堿度（PHNR） 定 義：當(dāng)血樣PCO2為40mmHg時(shí)的PH值，即排除了 呼吸因素干擾。 參考值：7.35－7.45 意 義：PH大于或小于PHNR，說明有呼吸因素干擾， 為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。 當(dāng)病人PCO

22、2恢復(fù)40mmHg時(shí)PHNR＝PH，這 樣對(duì)病人的治療、預(yù)后都起到一定的參考作 用。,肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（AaDO2）  定 義：兒童：＜5mmHg 青年：＜8mmHg AaDO2＝2.5＋（0.21×年齡） 如60歲的AaDO2＝2.5＋12.6=15.1 mmHg 意 義：AaDO2是判斷肺換氣功能正

23、常與否的一個(gè)依據(jù)。 當(dāng)肺部有淤血、水腫和肺功能減退時(shí)，其AaDO2 顯著增大。,氧含量（O2CT） 定 義：100ml血液中氧氣所占體積比例。 參考值：A：17.8-22.2ml％（平均19ml％） V: 10－18ml％（平均14ml％） 所以100 ml每循環(huán)一次，約釋放5 ml氧。 意 義：反映血液中實(shí)際氧含量。,氧

24、容量（O2CaP）,被分析血液中Hb所能攜帶氧的最大量，不包括物理溶解的O2 參考值：18.4-24.7ml/dl,酸堿失衡的判斷代謝性酸中毒 為臨床上最常見的一種酸堿平衡紊亂。 酸產(chǎn)生過多：分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐） 酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒） 乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿病）酸排泄困難：腎功能衰竭 腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下） 高鉀

25、飲食（排K+抑制排H+）堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-） 大面積燒傷（失K+、Na+ 同時(shí)失HCO3-） 輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)后（Cl-回收多，HCO3- 少） 妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí),代謝性堿中毒  任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒。 失

26、去含HCl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸梗 阻伴嘔吐）入堿太多（治療代酸過度用HCO3-）缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+）低氯性代謝性堿中毒（Cl-失去后HCO3-增加）腎小管回收過多HCO3-（慢呼酸伴代償過多）長(zhǎng)期放射性照射（原因不明）,酸,堿,中毒,中毒,,,,,,,H+,,排泄受損,H+,產(chǎn)生過多,HCO3-,丟失,嘔吐使H+,丟失,堿攝入,鉀丟失,代謝性酸堿

27、失衡原因,呼吸酸中毒 凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高，血中〔H2CO3〕濃度上升，PH下降均可發(fā)生呼酸。 呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足（心室顫動(dòng)、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒） 呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重失鉀、重癥肌無力） 急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫） 急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管炎、肺

28、膿瘍） 急性胸膜病變 （炎癥、滲液、滲血、積膿、氣胸） 慢性肺病、支氣管病、胸廓病變,呼吸性堿中毒  各種原因引起換氣過度，體內(nèi)失去CO2太多而使血碳酸濃度降低、PH升高者可發(fā)生呼堿。 癔病使通氣過度高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥引 起者。顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變?nèi)檩椫粑鼤r(shí)，呼吸過頻水揚(yáng)酸、三聚乙醛等中毒高溫、高空缺氧、肝硬化等,呼吸性酸堿

29、失衡原因,酸,堿,,中毒,中毒,,,,,,,呼吸道阻塞,支氣管肺炎,COAD,癔癥性通氣過度,機(jī)械性過度通氣,顱內(nèi)壓升高,原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng),,原發(fā)性失衡 代償反應(yīng),,,,pOC2（呼吸性酸中毒）,,HCO3—,,pOC2,（呼吸性堿中毒）,,HCO3—,,HCO3—,（代謝性酸中毒）,,pCO2,,HCO3—,,（代謝性堿中毒）,,pCO2,,酸堿失衡的判斷步驟,根據(jù)（H+）

30、判斷是酸血癥還是堿血癥。若（H+）增高，判斷原發(fā)失衡為酸中毒。若pCO2增高為呼酸；若HCO3降低為代酸。若（H+）降低，判斷原發(fā)失衡為堿中毒。若pCO2降低為呼堿；若HCO3增高為代堿決定了原發(fā)性酸堿失衡之后，若存在代償反應(yīng)，則另一成分將會(huì)發(fā)生改變。若有代償，應(yīng)進(jìn)一步判斷是完全代償，還是部分代償？完全代償時(shí)（H+）接近參考值范圍一側(cè)。,酸堿失衡判斷1,病例1 慢性支氣管炎 （H+）44nmol/L；Pco29.5KP

31、a； （HCO3-）39mmol/L 判斷為代償性呼吸性酸中毒參考值 （H+）35- 45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa (HCO3-)21.4-27.3mmol/L,酸堿失衡判斷2,急性哮喘發(fā)作 （H+）24nmol/L; PCO2 2.5KPa (HCO3-) 20mmol/L 判斷為非代償呼吸性堿中毒參考值 （H+）35- 45nmol/L；PCO24.65-5

32、.98KPa (HCO3-)21.4-27.3mmol/L,酸堿失衡判斷3,青年男性，24h內(nèi)有過量飲酒，消化不良及嘔吐病史。 （H+）28nmol/L；PCO2 7.2PKa; (HCO3-)48mmol/L判斷為部分代償性代謝性堿中毒參考值 （H+）35- 45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa (HCO3-)21.4-27.3mmol/L,酸堿失衡判斷4,男性，50歲，有兩周嘔吐

33、及腹瀉史，查體可見脫水、呼吸深而急促。 （H+）64nmol/L; PCO2 2.8PKa (HCO3-)8mmol/L判斷為部分代償性代謝性酸中毒參考值 （H+）35- 45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa (HCO3-)21.4-27.3mmol/L,酸堿分析注意事項(xiàng) 標(biāo)本：一定是動(dòng)脈血。躺5分鐘以上抽血方佳?？鼓焊嗡貪駶?rùn)的注射器，采血后針頭刺入橡皮蓋與空