血?dú)夥治龅牟杉皯?yīng)用

1、血?dú)夥治龅牟杉皯?yīng)用,,血?dú)夥治龅母拍?血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體（血液）中不同類(lèi)型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血A、靜脈血V和混合靜脈血A-V等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（1）,1．低氧血癥是常見(jiàn)并隨時(shí)可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜

2、合征（MODS）、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無(wú)法對(duì)低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒(méi)有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的幫助，就無(wú)法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。,2．在危重病救治過(guò)程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，及時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對(duì)危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸

3、堿平衡狀況的指標(biāo)。過(guò)去因?yàn)獒t(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計(jì)，而酸堿失衡也僅僅根據(jù)癥狀和CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）來(lái)判斷。由于臨床癥狀和CO2CP受多種因素影響，可靠性較差，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度的可靠指標(biāo)。目前，動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的檢驗(yàn)項(xiàng)目。,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（2）,1．醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥?/p>

4、析。 2．臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?3．各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的診斷信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。,血?dú)夥治觥R床具體操作方法,1. 材料準(zhǔn)備：常規(guī)消毒用品，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。2. 穿刺部位的選擇  選擇沒(méi)有輸液的動(dòng)脈及容易穿刺的動(dòng)脈。一般選擇橈動(dòng)脈，因?yàn)榇颂巹?dòng)脈固定，易暴露，不受體位和操作地

5、點(diǎn)的限制；其次選擇股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，患者容易接受，且成功率高，不易誤入靜脈或誤刺深層神經(jīng)。,3. 備檢者準(zhǔn)備：患者要取自然狀態(tài)，活動(dòng)后要休息約5--15分鐘。同時(shí)針對(duì)患者對(duì)動(dòng)脈采血了解極少，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，有針對(duì)性地做好解釋疏導(dǎo)工作，消除緊張情緒，避免各種因素致呼吸過(guò)度或屏氣而引起的血?dú)庹`差。 4.  采血：患者采血部位及采血操作者手指常規(guī)無(wú)菌消毒，應(yīng)用專(zhuān)用動(dòng)脈采血針或經(jīng)肝素化后合適大小注射器進(jìn)行，找準(zhǔn)搏動(dòng)最明顯處并用

6、左手指固定血管，右手持注射器，針頭與皮膚角度，深部動(dòng)脈應(yīng)垂直進(jìn)針，淺部動(dòng)脈以３０°～４５°為宜，穿刺時(shí)一手按壓固定血管刺入動(dòng)脈，抽滿預(yù)設(shè)血量后，拔針同時(shí)立即排空氣泡，將針頭迅速刺入橡皮塞內(nèi)，立即將標(biāo)本掌心搓動(dòng)混勻至少5 s，再顛倒混勻，以防凝血，貼好標(biāo)簽，立即送檢。同時(shí)用無(wú)菌干棉球壓迫穿刺點(diǎn)以止血，時(shí)間要大于5分鐘，有凝血機(jī)制障礙者要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，防止血腫形成。,血?dú)夥治觥R床具體操作---注意事項(xiàng),1. 送血?dú)?/p>

7、分析之前，先電話通知作好準(zhǔn)備。2. 采血量不宜過(guò)多，單查血?dú)夥治黾s需1ml，如血?dú)夥治黾与娊赓|(zhì)、腎功、血糖等項(xiàng)目約需2ml。若血量過(guò)多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。 3．采血后需立即排空氣泡，再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗(yàn)結(jié)果失真，并盡快送檢，送檢過(guò)程中，避免震蕩，以免影響檢查結(jié)果。 4. 標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)的體溫、吸氧濃度或吸氧流量（L/min）及最近的血紅蛋白量等參數(shù)。,血?dú)夥治觥R床采集操作---影

8、響因素,1 . 采血位置  因采血的動(dòng)脈如有輸液，溶血及稀釋可使K+升高，Ca2+降低。如誤采為靜脈血，因?yàn)殪o脈血不能準(zhǔn)確的反映動(dòng)脈血?dú)鉅顩r，它的pH值在正常情況下與動(dòng)脈血接近，但當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，各種代謝均有不同程度的障礙，此時(shí)動(dòng)脈與靜脈的pH就有明顯的差異。    2 . 采血量及肝素濃度  肝素濃度是準(zhǔn)確血?dú)夥治鼋Y(jié)果的核心保證，肝素用量過(guò)可造成稀釋性誤差，使pH、

9、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出現(xiàn)假性低碳酸血癥。但是肝素量過(guò)少，便起不到抗凝的作用。國(guó)際生化聯(lián)合會(huì)（IFCC）推薦血?dú)鈽?biāo)本中肝素的最終濃度為50 u/ml。,3 .氣泡  因?yàn)闅馀輹?huì)影響血?dú)獾膒H、PaCO2、PaO2的檢測(cè)結(jié)果，特別是PaO2值。理想的血?dú)鈽?biāo)本，其空氣氣泡應(yīng)低于5%。    4 . 標(biāo)本混勻程度  與其他抗凝標(biāo)本一樣，不充分的混勻會(huì)增加凝血的發(fā)生，從而

10、影響血色素和血細(xì)胞壓積結(jié)果的準(zhǔn)確性。   5.  標(biāo)本的儲(chǔ)存  對(duì)于檢測(cè)乳酸的標(biāo)本，檢測(cè)前必須在冰水中保存。其他檢測(cè)項(xiàng)目可在室溫或冰水中保存1 h。 6.   標(biāo)本的送檢時(shí)間  PaCO2、PaO2和乳酸的檢測(cè)必須在15 min內(nèi)完成，其余項(xiàng)目如：pH、電解質(zhì)、BUN、血色素、血糖和紅細(xì)胞比積的檢測(cè)，要求在1 h內(nèi)完成。,血?dú)夥治?-常用參數(shù),（1）PH

11、7.35 ～ 7.45 [H+] 45 ～35mmol/L意義：1）PH＞7.45，堿血癥；PH＜7.35，酸血癥 不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 2）PH正常，不排除無(wú)酸堿失衡 3)Henderson—Hasselbalch公式 [H+]=24×PCO2/HCO3-的單位為nmol/L,（二）動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2） 定義：血漿中物理溶解的CO2

12、的張力;參考值：35-45mmHg 意義：1）測(cè)定PaCO2直接了解肺泡通氣量，二者成反比（因?yàn)镃O2通過(guò)呼吸膜彌散快，PaCO2 相當(dāng)于PACO2） 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。 3）＞45mmHg ，呼酸或代償后代堿； ＜35mmHg，呼堿或代償后代酸 4）乘0.03即為H2CO3含量。超出或低于參考值稱(chēng)高、低碳酸血癥。>50

13、mmHg有抑制呼吸中樞危險(xiǎn)?。?！ 是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo),（三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）參考值：80-100mmHg 意義：1）PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來(lái)源） 2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能： a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg

14、 b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流。如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等。僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高 低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危險(xiǎn)。,（四）肺泡--動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2） （FiO=21%) : ＜20mmHg; 隨年齡上升, 一般 ≤ 30mmHg 年齡公式： A-aDO2

15、 = 2.5 +（0.21×年齡)mmHg 意義: 1) 肺換氣功能( 靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散） 2）低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張 和 ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺

16、 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變致通氣不足 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧 3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能?chē)?yán)重減退。,（五）血氧飽和度（SaO2%）參考值：9

17、1.9~99% 定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 意義: SaO2與PaO2直接相關(guān)，當(dāng)PaO2為150mmHg時(shí)，SaO2為100%（六）實(shí)際碳酸氫鹽（AB) 參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度 意義：受呼吸和代謝雙重影響,（七）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)參考值：22~27

18、（平均24mmol/L) 定義：血液在37℃ ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg下，測(cè)得的血漿 HCO3- 濃度。 意義：1）代謝因素的指標(biāo) 降低：代酸或代償后呼堿 升高：代堿或代償后呼酸 2）正常情況下，AB = SB SB ＜AB ，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿 SB

19、＞ AB ，表明PaCO2＜40mmHg，呼堿或代償后代酸,（八）剩余堿(BE) 參考值：±3mmol/L(均值0） 定義：在37℃ ，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、 PaCO2 40mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或 堿量 意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減：+堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸

20、或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確,（九）氧合指數(shù)( OI ):動(dòng)脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響，故在氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能 2) OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3) 用于診斷：OI≤300mmHg為ALI，