血?dú)夥治鰧W(xué)習(xí)

1、血 氣 分 析,余杭二院重癥監(jiān)護(hù)室 鄭 東,相關(guān)知識(shí)回顧及學(xué)習(xí),Part1,,血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),Part2,,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,Part3,,CONTENTS,目 錄,1,SECTION,相關(guān)知識(shí)回顧及學(xué)習(xí),血?dú)夥治龆x： 用血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者的動(dòng)脈血進(jìn)行PH、PO2和PCO2測(cè)定，同時(shí)通過(guò)儀器對(duì)HCO3-、SPO2、堿剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而獲得反映肺通氣和換氣功能的狀況，并用于酸堿平衡的評(píng)估。一般對(duì)象：

2、手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重衰竭，危重病人,酸堿平衡？,酸堿的概念,Bronsted-Lowry酸堿定義：可釋放氫離子（H+）的物質(zhì)是酸可結(jié)合氫離子的物質(zhì)是堿體液酸堿平衡實(shí)際上就是體液[H+] 的平衡酸堿總是同時(shí)存在的,,,,食物、飲料、藥物 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成

3、40—60mmol固定酸,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O,揮發(fā)性酸H2CO3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,,,酸性物質(zhì),堿性物質(zhì),,檸檬酸鹽、蘋(píng)果酸、乳酸鹽等,食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生,在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。,酸堿平衡的調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng)：迅速反應(yīng)，作用不持久血漿中： NaHCO3/H2CO3

4、為主。紅細(xì)胞中：KHb/HHb KHbO2/HHbO2為主。肺調(diào)節(jié)：效能最大，作用于30min達(dá)最高峰通過(guò)改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來(lái)維持。腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰主要通過(guò)重吸收HCO3-,排NH4+。組織細(xì)胞的調(diào)節(jié),氧離曲線(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,15,30,45,60,75,90,100,100,80,60,40,20,mmHg,[H+],PCO2,T,,,,左移,,右移,,體溫

5、,二氧化碳分壓,氫離子濃度,,,,（PCO2）,[H+],血氧飽和度,血氧分壓（PO2）,,,,刺激性咳嗽,胸骨后刺痛,晶狀體纖維化,氧中毒,氧 合 指 數(shù)（ PaO2/FiO2 ）,定義: 動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值, 亦稱(chēng)為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標(biāo)。正常值：400~500臨床意義：低于300提示可能有ALI，小于200為ARDS的診斷指標(biāo)之一。,2,SECTION,血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),酸堿度（pH）,定

6、義：pH為氫離子活性的負(fù)對(duì)數(shù)，是表明血液酸堿度的指標(biāo)。正常值： 7.34～7.45，靜脈血?dú)獗葎?dòng)脈血?dú)獾?.05。臨床意義：（1）pH＜7.35 酸中毒；pH＞7.45堿中毒。（2）體溫對(duì)pH的影響： 以37℃為基數(shù)，體溫每升高1℃，pH下降0.0147；體溫每下降1℃，pH升高0.0147。,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）,定義：PO2為血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。PaO2為反映機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，

7、對(duì)缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義。2〉正常值：PaO2為80～110mmHg。3〉影響檢查結(jié)果的相關(guān)因素：a.FiO2的不同對(duì)PaO2的影響很大，故引進(jìn)了“氧合指數(shù)”的概念。b.年齡和體位對(duì)PaO2也有一定的影響，公式為：坐位：PaO2（mmHg）=104.2-0.27×年齡(歲)。臥位：PaO2（mmHg）=103.5-0.42×年齡(歲)。,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）,4〉臨床意義：a.低氧血癥：P

8、aO2＜60mmHg為缺氧； PaO2＜50mmHg為呼吸衰竭，嚴(yán)重影響生理及代謝功能； PaO2＜30mmHg將危及生命。b.術(shù)后低氧血癥的可能原因：呼吸機(jī)設(shè)置不合理，呼吸機(jī)或吸氧管道工作異常，致使通氣量不足或吸入氧濃度過(guò)低；鎮(zhèn)靜麻醉藥物抑制呼吸；肺部并發(fā)癥：氣胸、血胸、血?dú)庑?、肺不張、肺水腫、小氣道閉合及肺泡萎陷，致使肺內(nèi)分流增加；創(chuàng)口疼痛限制呼吸,動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）,定義：PaCO2為血漿中物理溶解的二氧化

9、碳分子所產(chǎn)生的壓力。是衡量肺通氣效果和判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。正常值：PaCO2為35～45mmHg。臨床意義：PaCO2 ＜35 mmHg，表示通氣過(guò)度；PaCO2 ＜25mmHg，可產(chǎn)生嚴(yán)重的低碳酸血癥，呼吸性堿中毒；PaCO2＞45mmHg，表示通氣不足，高碳酸血癥，呼吸性酸中毒；PaCO2＞50mmHg，為診斷Ⅱ型呼吸衰竭的重要指標(biāo)；PaCO2＞60mmHg，呼吸中樞轉(zhuǎn)為抑制。,動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）

10、,定義： SaO2為動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際含氧量和最大結(jié)合能力之比，反映血紅蛋白結(jié)合氧的能力，間接反映PaO2 的大小。參考值： SaO2 ＞ 95%臨床意義： SaO2 ＜ 90% 表示呼吸衰竭 SaO2＜ 80% 表示嚴(yán)重缺氧 貧血時(shí)SaO2正常并不表示不缺氧。,剩余堿（BE）,定義： 是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下：血溫37℃、PaCO2 40mmHg、SpO2100%情況下，將血漿或全血用酸或堿滴定到pH為7.

11、40時(shí)所需的酸或堿的量（分別用“＋”和“－”表示）參考值： 正常值：±3mmol/L臨床意義： 由于是在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)量，已排除了呼吸因素的影響，故BE值為反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（HCO3-）,概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在38。C，PaCO2 40mmHg、血氧飽和度100%（呼吸因素完全正常時(shí)）測(cè)得血漿HCO3-的含量。正常值：22-27mmol/L。意義：Hb完全氧化，

12、不受呼吸的影響，基本反映機(jī)體內(nèi)HCO3-的儲(chǔ)備量的多少，是代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，與PaCO2 一起作為判斷酸堿失衡代償程度和診斷復(fù)雜酸堿失衡的重要指標(biāo)。,AG,定義： 指血漿中的未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值：AG=Na+-(Cl+HCO3-) 參考值：8-16mmol/L 臨床意義：1.＞16mmol/L,反映HCO3-+CI-,此外還有其他的陰離子存在，如乳酸，丙酮酸堆，高AG酸中毒，代謝2.AG增高與

13、代謝無(wú)關(guān)，考慮脫水，使用大量含鈉鹽3.AG降低，便見(jiàn)于UA減少或UC增加，考慮低蛋白血癥。4.未測(cè)定陽(yáng)離子濃度↑（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤),血漿乳酸（La）,參考值：正常值為0.4~0.8mmol/L，一般＜2mmol/L.臨床意義：循環(huán)功能（尤其是微循環(huán)）組織血流灌注組織氧代謝,3,SECTION,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,一、判斷機(jī)體是否缺氧及其程度? 低氧血癥的程度分級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)PaO2 輕度

14、 0.5~8.0Kpa （ 80~60mmHg） 中度 8.0~5.3Kpa （60~40mmHg） 重度 <5.3Kpa （ <40mmHg ）,二、判斷呼吸衰竭類(lèi)型?,三、呼吸衰竭嚴(yán)重程度判斷,四、ARDS分級(jí)判斷(mmHg),五、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整,血?dú)饨Y(jié)果 選擇調(diào)節(jié)PaCO2 ↑，PaO2→ VT↑, f↑, PEEP↓, 吸氣壓力

15、↑PaCO2 ↓，PaO2→ VT↓， f↓, 吸氣壓力↓PaCO2 →，PaO2↑ FiO2↓，PEEP↓PaCO2 →，PaO2↓ FiO2↑，PEEP↑， 吸氣時(shí)間↑PaCO2 ↑，PaO2↓ VT↑, f↑, 吸氣壓力↑PaCO2 ↑，PaO2↑ PEEP↓，f↑， 吸氣時(shí)間↓,,六、酸堿失衡的診斷,一、反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度（pH）

16、PaCO2總CO2(TCO2)碳酸氫根（ HCO3- ）剩余堿（BE）緩沖堿（BB）,反映H+濃度的指標(biāo)。 正常值：7.35 ~ 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）,判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 ~ 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。,健康人AB = SB，酸堿

17、失衡時(shí)兩值不一致： AB > SB：存在呼酸 AB < SB：存在呼堿 AB = SB并且同時(shí)升高：失代償性代堿 AB = SB并且同時(shí)降低：失代償性代酸,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。 只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。 正常值：-3 ~ +3mmol/L（全血）。

18、 BE +3mmol/L：代堿,1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和。血漿之緩沖堿主要為HCO3-，其次為血漿蛋白 正常范圍：45～55mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說(shuō)明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的，應(yīng)糾正這種堿儲(chǔ)不足。,,二、反映血氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)PaO2SaO2P(A-a)O2P50,動(dòng)脈血漿中物理

19、溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。在呼吸道疾患時(shí)動(dòng)脈氧分是反映肺病變程度的重要指標(biāo)。 正常值：80 ~ 100mmHg。與年齡有關(guān)： PaO2 = (100－0.33×年齡)mmHg。與FiO2有關(guān)： FiO2=1時(shí)， PaO2可以>550mmHg鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)：FiO2=21+ O2流量（升/min）×4%,即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)（%）。

20、 與PaO2和Hb氧解離曲線(xiàn)直接相關(guān)。 每克血紅蛋白最多可與1．34毫升氧相結(jié)合。 氧分壓與SaO2的關(guān)系（氧解離曲線(xiàn)）呈S形曲線(xiàn),Decreased tmp,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差正常值：5 ~ 15mmHg。 P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙。它有時(shí)較動(dòng)脈氧分壓更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取的問(wèn)題，但應(yīng)注意心輸出量減低和吸氧時(shí)肺泡-動(dòng)脈氧差亦增大。,指pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下

21、，SaO2為50%時(shí)的PaO2。 正常值：24~28mmHg。P50 ↑ ：氧解離曲線(xiàn)右移，Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。 P50 ↓ ：氧解離曲線(xiàn)左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。,兩個(gè)規(guī)律和3個(gè)推論,,規(guī)律一：HCO3-，PaCO2 代償?shù)耐蛐院蜆O限性,1,推論1：HCO3-，PCO2 相反變化必有混合性酸堿失衡,,2,,推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡,3,,規(guī)律二：原發(fā)失衡變化＞代償變化