重型肝炎的相關(guān)知識

1、,,,關(guān)于重型肝炎的那些事 曹倩倩,目錄（Contents）,重型肝炎的概念,重型肝炎是以肝功能衰竭為特征的重癥疾病，是以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，其死亡率高達70%以上，各種類型肝炎均可引起重型肝炎。,,,,主要病因（我國） 1.肝炎病毒（主要是乙肝病毒）2.肝損害性藥物（化療藥、降糖降脂藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等）

2、3.肝毒性物質(zhì)（酒精、化學(xué)制劑等）,,,,病因分類,其他病因1.過度疲勞2.精神刺激3.妊娠4.伴有其他疾病如甲亢、糖尿病等,,,分型,1,急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥狀,2,亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）：又稱亞急性肝壞死。有腹水型（腹水及其相關(guān)癥候）和腦病型（Ⅱ度以上肝性腦病），容易轉(zhuǎn)化為慢性

3、肝炎或肝硬化。,3,慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償,4,慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）：以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。,,,,,,,根據(jù)病理組織學(xué)和病情發(fā)展速度，可被分為以下四類：,,根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭可分為早期、中期和晚期。,,

4、,臨床表現(xiàn),中期：出現(xiàn)以下兩者之一 ①出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病和（或）明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%﹤PTA≦30%,,2,早期: ①極度乏力(伴明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀） ②黃疸進行性加深（血清TBil≧171μmol/L或每日上升≧17μmol/L)③有出血傾向，30%<凝血酶原活動度（PTA）≦40%

5、④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水,,1,晚期：出現(xiàn)以下三條之一者①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血等②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?、塾袊乐爻鲅獌A向（注射部位瘀斑等）,,3,主要臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,并發(fā)癥,,,,,,,,,,Therapy,治療方法,支持治療,1,并發(fā)癥治療,2,抗病毒治療,3,促肝細胞生長治療,4,人工肝支持治療和肝移植,5,2、加強病情監(jiān)護,1、臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔(dān),3、高碳水化合物、低脂

6、、適量蛋白質(zhì)飲食,4、積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，酌情補充凝血因子,5、注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,6、注意消毒隔離、加強口護，預(yù)防院內(nèi)感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、支持治療,,肝性腦病,01,①低蛋白飲食②保持大便通暢（乳果糖）③降血氨藥物（乙酰谷酰胺、門冬氨酸鳥氨酸等）④腦水腫（呋塞米或甘露醇快速滴注）,,繼發(fā)感染,03,①嚴格消毒隔離，加強護理②應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗選

7、擇抗生素③應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物（胸腺五肽），提高防御機制,,上消化道出血,02,①預(yù)防出血可使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替?、谙罎儯▕W美拉唑）③補充維生素K、C④輸注凝血酶原復(fù)合物、新鮮血液或血漿等⑤出血可口服凝血酶或去甲腎上腺素,,肝腎綜合征,04,①避免應(yīng)用腎損藥物，避免引起血容量降低的各種因素②對難治性腹水，可試用特利加壓素與白蛋白聯(lián)合應(yīng)用,二、并發(fā)癥治療,減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，酌情使用促肝細胞生長素和前

8、列腺素E1（PEG1)。,應(yīng)盡早抗病毒治療，核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素。,人工肝支持治療主要作用是清除患者血中毒性物質(zhì)及補充生物活性物質(zhì)，對早期重型肝炎有較好療效。肝移植末期丙型肝炎患者的主要治療手段,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、抗病毒治療,四、促肝細胞生長治療,五、人工肝技術(shù)和肝移植,1,,,一般護理,①絕對臥床，減少活動（增加肝臟血流量，有利修復(fù)）②記錄24h出入量，體液和血液分開③對患者家屬進行健康宣教

9、,2,,,皮膚護理,①因膽汁淤積皮膚瘙癢者可用溫水洗浴或爐甘石洗劑涂擦②不可搔抓，以防感染③保持皮膚清潔完整，及時更換臥位,3,,,飲食護理,①營養(yǎng)豐富，清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，限制蛋白質(zhì)攝入，控制腸道內(nèi)氨的來源②低鈉低鹽飲食（水腫、腹水患者）③避免進食堅硬、油炸、辛辣的食物④新鮮的蔬菜水果，病情好轉(zhuǎn)可適量增加蛋白質(zhì)類食物（瘦肉，魚肉等）,護理措施,4,,,基礎(chǔ)護理,①口護日二，可用2%碳酸氫鈉漱口防止真菌感染，每周協(xié)助患者床上

10、洗頭擦浴1-2次②室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，定期紫外線消毒,5,,,心理護理,①疏導(dǎo)患者，讓其保持積極樂觀的心態(tài)，增強患者對抗疾病的信心②及時提供幫助和心理安慰，爭取社會支持系統(tǒng),6,,,并發(fā)癥及處理,①肝性腦病--觀察患者精神狀況和意識瞳孔變化；發(fā)生肝昏迷，按昏迷常規(guī)護理；灌腸通便②腦水腫--生命體征、神志、瞳孔及尿量 ③肝腎綜合征--記錄尿量，少尿時使用利尿劑④感染--嚴格無菌操作，注意體溫變化⑤出血--建立靜脈通道

11、，配血，嚴密觀察血壓及大便，應(yīng)用止血劑，保持呼吸道通暢,護理措施,健康指導(dǎo),,,,,,,,,,,,,,,,,重型肝炎,了解疾病基本知識，避免誘因,臥床休息，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合,嚴格控制飲食,指導(dǎo)患者家屬如何觀察病情，早發(fā)現(xiàn)，早治療，出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀及時就診,預(yù)防感冒及感染,遵醫(yī)囑用藥，不濫用藥物,,,,,疾,病,預(yù),后,ji,bing,yu,hou,,,1、預(yù)后不良，病死率50%～70%。2、年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較

12、低。3、急性重型肝炎（肝衰竭）存活者，遠期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化；亞急性重型肝炎（肝衰竭）存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎后肝硬化；慢性重型肝炎（肝衰竭）病死率最高，可達80%以上，存活者病情可多次反復(fù)。,Q&A,1、重型肝炎的分型；2、重型肝炎的臨床表現(xiàn)(主要的三個 期的表現(xiàn)）；3、重型肝炎的幾大并發(fā)癥；4、重型肝炎的治療主要從哪幾個方面進行；5、重型肝炎的護理重點。,病例分析,,,,,,,

13、患者張某，女，30歲，腹脹，乏力，納差，尿黃1月，加重3天。 患者于1月前五明顯誘因出現(xiàn)全身乏力、反酸、腹脹、納差、尿黃，與運動、飲食、體位無關(guān)，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，遂多次就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予“保肝、抽腹水”等支持對癥治療，效果欠佳。3天前患者上述癥狀加重，出現(xiàn)眼黃、皮膚黃。為進一步治療來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神可、體力欠佳、食欲食量差、睡眠可、大便正常、小便黃，體重減輕3kg.,病例分析,既往史：15年前患“慢性乙肝

14、”具體治療不詳。否認結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。 查體：一般狀況尚可，全身皮膚粘膜發(fā)現(xiàn)黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大。 輔助檢查：乙肝系列：乙肝五項“大三陽”，乙肝病毒定量：3.73E+041U/ml.,,LOREM,,,肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶：153U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:173U/L,白蛋白：29.44g/L,總膽紅

15、素：289.44umol/L,間接膽紅素:134.17umol/L,直接膽紅素：155.27umol/L.血凝：凝血酶原活動度：37%腹部CT：肝硬化，脾大、腹水，慢性膽囊炎，雙側(cè)胸膜增厚、粘連，雙側(cè)胸腔少量積液。電子胃鏡:慢性淺表性胃炎,,,,,,,,,,,,初步診斷：1.重型肝炎 2.乙肝后肝硬化失代償期,,,對于該患者的診斷依據(jù)是什么？,,該患者處于重型肝炎的哪期，哪型？,,如果你作為該患