非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的診斷治療

1、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的 診斷和治療,,膀胱癌是什么樣的,,我國(guó)膀胱癌發(fā)病/死亡率,,,我國(guó)膀胱癌發(fā)病/死亡率對(duì)比,,,癌癥進(jìn)展，2013,1,膀胱癌的危險(xiǎn)因素,吸煙 30%-50% 職業(yè)因素 20%其他因素慢性感染環(huán)磷酰胺、非那西丁放療暴露不良飲食、遺傳因素,膀胱癌的組織學(xué)類(lèi)型,其他：小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等,膀胱癌包括尿路上皮（移行）細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其次還有較少見(jiàn)的小細(xì)胞癌、混

2、合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見(jiàn)，占膀胱癌的90%以上膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見(jiàn)，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見(jiàn)，占膀胱癌的比例＜2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見(jiàn)的癌。,組織病理學(xué)分級(jí),尿路上皮癌3級(jí)，分化不良,低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)乳頭狀尿路上皮癌 低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別,尿路上皮癌 2級(jí)，中度分化,低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤,尿路上皮癌 1級(jí)，分化良好,乳頭狀瘤,乳頭

3、狀瘤,WHO/ISUP 1998,WHO 2004,WHO 1973,,,,,,,,,,,膀胱癌的分期,膀胱癌可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展的幾率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。T (原發(fā)腫瘤) Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Ta 非浸

4、潤(rùn)性乳頭狀癌 Tis 原位癌 T1 腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織 T2 腫瘤侵犯肌層 T2a 腫瘤侵犯淺肌層 (內(nèi)側(cè)半) T2b 腫瘤侵犯深肌層 (外側(cè)半) T3 腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織 T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織 T3b 肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織 (膀胱外腫塊) T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁

5、 T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁,膀胱癌的分期,N (區(qū)域淋巴結(jié))Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M (遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,膀胱癌

6、的臨床表現(xiàn),血尿是膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀，尤其是間歇全程無(wú)痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時(shí)間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類(lèi)常見(jiàn)的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤(rùn)性膀胱癌有關(guān)，而Ta、T1期腫瘤無(wú)此類(lèi)癥狀。其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時(shí)即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均

7、為晚期癥狀。,體格檢查,膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價(jià)值有限。,影像學(xué)檢查,1．超聲檢查 超聲檢查可通過(guò)三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進(jìn)行，可同時(shí)檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周?chē)K器侵犯，尤其適用于造影劑過(guò)敏者。,2、KUB+IVP,不建議

8、作為常規(guī)檢查但如果懷疑T1期高級(jí)別腫瘤、浸潤(rùn)性膀胱癌或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤及腎積水時(shí)仍有價(jià)值。,可了解腫瘤是否浸潤(rùn)輸尿管口及有無(wú)上尿路腫瘤,傳統(tǒng)CT（平掃+增強(qiáng)掃描）對(duì)診斷膀胱腫瘤有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)較小腫瘤，還可與血塊鑒別。但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，不能準(zhǔn)確區(qū)分非肌肉層浸潤(rùn)性膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌，不能區(qū)分腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期

9、過(guò)高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實(shí)質(zhì)性（無(wú)蒂）、有浸潤(rùn)到肌層的可能或了解肝臟有無(wú)病變時(shí)可進(jìn)行CT檢查?；颊呷舸嬖谀虻廓M窄或膀胱有活動(dòng)性出血不能進(jìn)行膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越性[14]。能評(píng)估膀胱外腫瘤浸潤(rùn)范圍,3. CT檢查,CT,,,4、MRI,傳統(tǒng)MRI對(duì)膀胱癌檢查并無(wú)明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權(quán)像尿呈極低信號(hào)，膀胱壁為低至中度信號(hào)，而膀胱周?chē)緸楦咝盘?hào)。T1加權(quán)像有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情

10、況，甚至可評(píng)價(jià)除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權(quán)像尿液呈高信號(hào)，正常逼尿肌呈低信號(hào)，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號(hào)。低信號(hào)的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤(rùn)。因此，MRI有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑行MRI檢查進(jìn)行分期，可區(qū)分非肌層浸潤(rùn)性腫瘤與肌層浸潤(rùn)性腫瘤以及浸潤(rùn)深度]，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移征象[。在檢測(cè)有無(wú)骨轉(zhuǎn)移時(shí)MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素

11、骨掃描。,影像學(xué)檢查,胸部檢查 胸部X線片、胸部CT ：術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)肺部轉(zhuǎn)移最敏感的檢查方法是胸部CT 。 骨掃描 患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)使用。 PET-CT 一般不用于診斷,主要應(yīng)用于肌層浸潤(rùn)性膀 胱癌術(shù)前分期。,膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最可靠的方法,診斷性電切,如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有非肌層浸潤(rùn)的腫瘤占位病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行TUR

12、，這樣可以達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級(jí)、分期，為進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。TUR方法：如果腫瘤較?。ㄐ∮?cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標(biāo)本分別送病理檢查 。TUR時(shí)盡量避免燒灼，以減少對(duì)標(biāo)本組織的破壞。,非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌危險(xiǎn)分級(jí),1.

13、 低危NMIBC　原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑3cm的TaG1G2（或低級(jí)別尿路上皮癌)中危NMIBC　所有不包含在低危和高危分類(lèi)中的NMIBC,非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療,1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)既是診斷方法，也是治療手段；建議進(jìn)行基底部組織活檢,不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧,1、三角區(qū)腫瘤；2、膀胱前壁：手在恥骨聯(lián)合上方下壓 膀胱、改變手術(shù)臺(tái)的高低和傾斜度、及時(shí)排氣

14、。3、輸尿管口周?chē)嚎梢郧谐芸?、不?yīng)超過(guò)壁內(nèi)段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁：將電切環(huán)由直角改成鈍角、然后側(cè)向或上下移動(dòng)切除。,,電切方案,,TUR術(shù)中意外情況的處理,1、出血：創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉孔神經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致盆腔血管出血，立即開(kāi)放；2、穿孔（腹膜內(nèi)）：穿孔小、未傷及腸管、 立即終止手術(shù)、置尿管引流；如穿孔較大、立即開(kāi)放手術(shù)。3、閉孔神經(jīng)反射：A：靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿

15、 B：術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯 C：改用全身麻醉,二次經(jīng)尿道電切術(shù),非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌電切術(shù)后，相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的，特別是中、高分級(jí)的T1期膀胱癌，首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可以達(dá)到33.8%～36%，指針：對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后2~6周再次行TUR-BT。,其他治療方法,經(jīng)尿道激光手術(shù)光動(dòng)力學(xué)治療

16、原理：腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。 指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況。膀胱部分切除術(shù)--膀胱憩室內(nèi)腫瘤；能增加腫瘤復(fù)發(fā)率和高級(jí)別腫瘤進(jìn)展率根治性膀胱切除術(shù)：多發(fā)復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤，高級(jí)別T1期腫瘤，高級(jí)別腫瘤合并CIS,術(shù)后輔助治療,膀胱灌注化療免疫治療,膀胱癌灌注的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥：非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（ Tis Ta T1)禁忌癥：膀

17、胱內(nèi)活動(dòng)性出血，合并膀胱穿孔，合并急性泌尿系感染。,膀胱灌注化療目的,去除肉眼可見(jiàn)的腫瘤，消除術(shù)后殘余腫瘤防治腫瘤復(fù)發(fā)防止腫瘤向深層浸潤(rùn)肌層或發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,膀胱灌注方案的選擇,即刻膀胱灌注化療：適用于所有NIMBC方案：應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)完成。早期灌注：適用于中危、高危NIMBC方案：術(shù)后1周開(kāi)始，每周1次，共4-8周維持灌注：適用于中危、高危NIMBC方案：早期灌注結(jié)束后，每月1次，共6-12月。,膀胱灌注藥物的選擇

18、,,膀胱灌注效果與尿液pH、化療藥物的濃度有關(guān)，其中化療藥物濃度與藥物劑量更重要。膀胱灌注的副作用：化學(xué)性膀胱炎和血尿，嚴(yán)重程度和灌注劑量和頻率有關(guān)，多數(shù)在停止灌注后自行改善。,免疫治療,通過(guò)膀胱內(nèi)灌注免疫抑制劑，誘導(dǎo)機(jī)體局部免疫反應(yīng)，使膀胱壁內(nèi)和尿液中細(xì)胞因子表達(dá)增加、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、控制腫瘤進(jìn)展。適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和膀胱原位癌，相對(duì)適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌不推

19、薦BCG灌注治療,BCG灌注,禁止即刻灌注一般術(shù)后2周開(kāi)始，BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫應(yīng)答。BCG需要維持灌注1年以上方得到臨床獲益。,膀胱原位癌的治療,膀胱原位癌（CIS）雖然屬于NIMBC,但通常分差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生基層浸潤(rùn)的概率高于Ta、T1期膀胱癌治療方案：TURBT+術(shù)后膀胱灌注治療或根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后膀胱灌注推薦BCG，治療期間每3-4月復(fù)查膀胱鏡，若治療9月

20、腫瘤未完全緩解，或發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展推薦膀胱根治性切除術(shù),隨訪,推薦所用NMIBC在術(shù)后3月內(nèi)進(jìn)行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術(shù)切除不完全、腫瘤發(fā)展迅速可適當(dāng)提前，以后隨訪根據(jù)膀胱癌的復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)程度決定。高危患者推薦前2年每3個(gè)月行一次膀胱鏡檢查，第3年開(kāi)始每6個(gè)月1次，第5年開(kāi)始每年1次直至終身。,隨訪,低?；颊呷绻谝淮伟螂诅R檢查陰性，建議1年后行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次，直至第5年。中危患者隨訪方案介于兩者之間依