馬曉偉血糖波動(dòng)

1、血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥,馬曉偉北京大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科,200906,張斌, 向紅丁, 等. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002;24(5):452-456.,糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)病率高,,3426 T2DM,UKPDS：2型糖尿病微血管病變的發(fā)病率,Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importance of maintaining target HbA

2、1c. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(12):1919-1927.,DCCT:HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn),,Endocrinol Metab Clin. 1996; 25: 243-254,常規(guī)治療和強(qiáng)化胰島素治療患者的視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn),The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of develop

3、ment and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,,2.5倍,,相同HbA1c 血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不同；HbA1c達(dá)標(biāo)，血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。？？？,DCCT研究的啟示,血糖波動(dòng)(Glucose Variability),曾為“血糖漂移”(Glucos

4、e Excursion or Glucose Fluctuation)決定總的血糖控制水平 —— ＨbA1c與糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)是獨(dú)立的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素,Abbatecola AM, Paolisso G Plasma glucose excursions in older persons with Type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Invest. 2

5、005;28(11 Suppl Proceedings):105-7.,血糖波動(dòng)有害,正常人:正常的血糖調(diào)節(jié)機(jī)制， 血糖波動(dòng)幅度較小， 不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生損害。 糖尿病患者: 血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受損， 血糖波動(dòng)明顯加大， 對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。,空腹血糖升高 餐后血糖升高 血糖波動(dòng),,2

6、型糖尿病血糖代謝紊亂,血糖波動(dòng)——血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,基礎(chǔ)研究的證據(jù)臨床研究的證據(jù),基礎(chǔ)研究的證據(jù),間斷性高葡萄糖濃度對(duì)體外培養(yǎng)細(xì)胞的影響,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 200

7、1; 281: E924-E930.,人類臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞,結(jié)論：血糖波動(dòng)的毒性作用大于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài),Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,

8、急性/慢性高血糖,AGEs,DAG,氧化應(yīng)激,,,,PKC-ß激活,,,,血管內(nèi)皮損傷,,,AGEs：終末糖基化產(chǎn)物；DAG：二酯酰甘油,二脂酰甘油,“研究發(fā)現(xiàn)提示：血糖波動(dòng)對(duì)腎小管間質(zhì)的毒性作用大于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài)”,Jones SC, et al. Intermittent high glucose enhances cell growth and collagen synthesis in cultured human

9、tubulointerstitial cells. Diabetologia 1999; 42:1113-1119.,血糖波動(dòng)對(duì)腎臟的影響,轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(%),血小板衍生生長(zhǎng)因子-β(%),人腎小管間質(zhì)細(xì)胞,臨床研究的證據(jù),血糖波動(dòng)程度與糖尿病患者生存率,Muggeo M. Long-term instability of fasting plasma glucose predicts mortality in elderly NI

10、DDM patients: the Verona Diabetes Study. Diabetologia. 1995;38:672-679.,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,704

11、9名重癥患者 168,337個(gè)血糖值 回顧性研究 多中心研究,血糖波動(dòng)與短期死亡率的關(guān)系,澳大利亞,血糖波動(dòng)和死亡率成正相關(guān),Fig. (A and B) Relation between blood glucose control and intensive care unit (ICU) and hospital mortality in the total cohort.,Egi M, et al. Variabili

12、ty of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,血糖-標(biāo)準(zhǔn)差,血糖-平均值,血糖波動(dòng):ICU死亡率和住院死亡率的一個(gè)顯著、獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子對(duì)ICU死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值高于平均血糖值,Egi M, et al. Variability of Blo

13、od Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,研究結(jié)論,小結(jié),血糖波動(dòng)對(duì)住院病人死亡率和生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值高于平均血糖。引起血管并發(fā)癥的3個(gè)危險(xiǎn)因素 遺傳因素 HbA1c 血糖波動(dòng),血糖波動(dòng)的評(píng)估指標(biāo),☆ 血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）

14、 ☆ 空腹血糖變異系數(shù)（CV-FPG） ☆ 血糖波動(dòng)平均幅度（MAGE） ☆ 最大血糖波動(dòng)幅度 （LAGE） ☆ 血糖頻數(shù)分布 ☆ M值 （Schilichtkrull’s M-value) ☆ Hypo指數(shù) （LBMI） ☆ 日平均風(fēng)險(xiǎn)范圍（ADRR） （Average Daily

15、 Risk Range),SMBG/CGMS /管理軟件下載,,糖尿病患者24小時(shí)血糖波動(dòng)情況,DCCT: HbA1c與平均血糖(MPG),,Rohfling. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,平均血糖水平(mmol/L),HbA1c(%),平均血糖(MPG)與HbA1c,MPG

16、(mmol/L) = 1.98 * HbA1c – 4.29,Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,,(From DCCT),根據(jù)平均血糖可以評(píng)估HbA1c水平,2: 1的換算規(guī)則,Rohfling CL. Defining

17、 the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.ADA Position Statement Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 28:S4-S36, 2005.,MPG HbA1c7.5 mmol/L 6%

18、+2 +1,A：平均血糖6.6mmol/L,B：平均血糖6.7mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,平均血糖相同血糖波動(dòng)不同,血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD)反映血糖波動(dòng),SD: ± 1.1mmol/L,SD: ±3.4mmol

19、/L,,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,HbA1c與血糖波動(dòng)無(wú)關(guān),SD,HbA1c,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差（SD）評(píng)估血糖波動(dòng),評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)程度可評(píng)定總體和特定時(shí)間的SD 通過(guò)多點(diǎn)血糖譜獲得足夠的數(shù)據(jù)點(diǎn),Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just

20、 About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.,ADA與IDF的血糖控制標(biāo)準(zhǔn),HbA1c <7% 個(gè)體病人盡可能接近6％餐前血糖 90–130 mg/dl (5.0–7.2 mmol/l)餐后血糖 <180 mg/dl (<10.0 mmol/l)SDBG？,ADA,HbA1c <

21、6.5%餐前血糖 <110 mg/dl (<6.0 mmol/l)餐后血糖 <145 mg/dl (<8.0 mmol/l)SDBG？,IDF,血糖波動(dòng)幅度是否將成為血糖控制標(biāo)準(zhǔn)之一？,正常人SDBG范圍,周健, 等. 動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)正常參考值的建立及臨床應(yīng)用. 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(3):189-192.,確定SDBG的目標(biāo),理想的 SDBG：SDBG × 3 < MB

22、G, 在1型糖尿病患者中較難做到,SDBG × 2 < MBG,Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.,計(jì)算SDBG的注意事項(xiàng),需要足夠的血糖數(shù)據(jù)平均值過(guò)高或過(guò)低的情況下：

23、 SDBG × 2 < MBG的法則不適用,,Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.,,如何簡(jiǎn)單方便地計(jì)算SDBG?,,,,通過(guò)血糖數(shù)據(jù)管理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行下載和分析!,Hirsch IB, et al

24、. Glycemic variability: It’s not just about A1c anymore! Diabetes Technology 2005; 7: 780-783.,強(qiáng)生公司OTDMS軟件評(píng)估血糖波動(dòng)(GV),,現(xiàn)在醫(yī)生可利用血糖儀下載數(shù)據(jù)來(lái)量化GV或應(yīng)用醫(yī)院的病人血糖管理軟件來(lái)計(jì)算GV,,,,SDBG × 2 < MBG,,SDBG × 2 < MBG,SDBG × 3

25、 > MBG,控制一般,,,,,,,,SDBG × 3 < MBG,,SDBG × 2 < MBG,SDBG × 3 < MBG,控制理想！,,,,問(wèn)題哪位患者有更高的血糖波動(dòng)幅度?,,王XX: HbA1c = 6.5%; 持續(xù)胰島素皮下輸注：應(yīng)用胰島素aspart,陳XX: HbA1c = 6.5%; 使用甘精胰島素和餐前胰島素lispro,SDBG = 2.8,SDBG

26、= 3.5,mmol/L,mmol/L,評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)幅度的指標(biāo),微血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 血糖波動(dòng) HbA1c評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)幅度的可能綜合指數(shù)：,A1c × SDBG / 100,Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeu

27、tics. 2005; 7, 780-783.,血糖波動(dòng)平均幅度(MAGE),MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions24h內(nèi)血糖波動(dòng)幅度大于1個(gè)SD的血糖波動(dòng)幅度的平均值餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE):（ Postprandial Glycemic Excursions ）餐后2h血糖與相應(yīng)餐前即刻血糖的差值,MAGE與全天7點(diǎn)血糖譜,MAGE與三餐PPGE（餐前和餐后血糖的差值）

28、及凌晨3:00血糖呈顯著正相關(guān)。 MAGE與全天7點(diǎn)血糖譜相關(guān)！,周健, 等. 2型糖尿病全天血糖水平與糖化血紅蛋白血糖漂移幅度的相關(guān)性分析. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2006;26(10):763-766.,,在2型糖尿病，MAGE與氧化應(yīng)激有關(guān)在1型糖尿病，二者不相關(guān)（？）,日平均風(fēng)險(xiǎn)范圍（ADRR）,,Evaluation of a New Measure of Blood Glucose Variabilit

29、y in DiabetesKOVATCHEV BP,OTTO E, COX D, et al. Diabetes Care 29:2433–2438, 2006,★ 根據(jù)SMBG數(shù)據(jù)電算： 14~30d/m, ≥3 readings★預(yù)測(cè)性最好：低血糖和高血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)★同樣適用1或2型糖尿病,,MPG: A ≈ B ≈ C; SD: B≈C/A=1.8; ADRR： C/B=2.7

30、 B/A=3.1,事件(隨后3月內(nèi)） a低血糖22.2A 0B 3a 7bC 6a 0b,,SD: 高血糖風(fēng)險(xiǎn) 低血糖不敏感,ADRR預(yù)測(cè)價(jià)值,控制血糖波動(dòng)策略,血糖波動(dòng)的原因,胰島素缺乏 肝糖輸出↑，肌肉等糖攝取↓熱量攝入(特別是碳水化合物) 藥物：如餐前胰島素注射延遲 (或忘記注射)低血糖,SMBG全球共識(shí),……monitoring of bl

31、ood glucose preferably should be oriented toward fasting or postprandial values according to the level of glycemic control.……應(yīng)根據(jù)血糖的控制情況，決定在血糖監(jiān)測(cè)方案中，以空腹或餐后血糖何種指標(biāo)為優(yōu)先監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,Renard E. The American Journal of Medcine. 2005; 1

32、18 (9A): 12S-19S.,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 2003;26: 881-885.,餐

33、后血糖和空腹血糖對(duì)2型糖尿病患者HbA1C的貢獻(xiàn)率,控制高血糖（FBG & PBG）,當(dāng)血糖控制不良時(shí)（A1c在9-10%），根據(jù)空腹血糖調(diào)整藥物劑量；當(dāng)血糖控制改進(jìn)后（ A1c在8-9%），根據(jù)午餐前、晚餐前和睡前的血糖水平調(diào)整藥物劑量；當(dāng)餐前血糖達(dá)標(biāo)后（A1c在7-8%或更低），但是A1c水平尚不理想時(shí)，根據(jù)餐后血糖調(diào)整藥物劑量。,Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Prepran

34、dial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22: 169-172.,減少低血糖,UKPDS患者按劑量進(jìn)行胰島素治療，每年發(fā)生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3%;DCCT65%的1型糖尿病患者經(jīng)歷了嚴(yán)重的低血糖事件。,UKPDS 33. Lancet. 1998;352: 837-853.New Englan Journal of Medcine. 1993;329:9

35、77-986.,在血糖控制過(guò)程中低血糖事件逐漸增加,Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .,研究開始前,0-12周,13-24周,25-36周,減少空腹血糖的波動(dòng)性,經(jīng)歷低血糖的病人比例(%),經(jīng)歷低血糖的次數(shù)/病人年,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,長(zhǎng)效胰島素或新型胰島素促泌劑等： 控制空腹高血糖，

36、避免低血糖。注意：低血糖事件較多發(fā)生在夜間和凌晨，其次為11:00–12:00和17:00–18:00左右 。,減少餐后血糖的波動(dòng)性,非磺酰脲類胰島素促泌劑 如瑞格列奈與格列本脲對(duì)照研究 HbA1c相似 餐后血糖下降顯著 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度顯著下降 α- 葡萄糖苷酶抑制 STOP-NIDDM IGT 心梗↓91%超短效胰島素

37、優(yōu)于短效胰島素,避免低血糖發(fā)生,,HbA1c控制良好的病人重視預(yù)防低血糖的發(fā)生在使用胰島素和促胰島素分泌劑時(shí)，高度關(guān)注低血糖易發(fā)時(shí)間在嚴(yán)格血糖控制中，密切關(guān)注患者的行為：定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，尤其是在容易發(fā)生低血糖的時(shí)間避免餐前胰島素注射延遲（或忘記注射）避免不定時(shí)進(jìn)餐改進(jìn)胰島素輸注方式: 胰島素泵—血糖控制良好，低血糖發(fā)生低，顯著降低血糖波動(dòng)性。,,Hypoglycemia in stable, insulin-treated v

38、eterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7.,,v,,,在病情穩(wěn)定的胰島素使用者中，低血糖的日分布,BIAsp70/30患者低血糖事件多于Glargine,Raskin P, et al. Diabetes Care 28:260-265, 2005.,

39、其中大多數(shù)低血糖事件為不嚴(yán)重的低血糖事件，BIAsp70/30組中43%的患者曾經(jīng)歷低血糖，Glargine組中16%的患者曾經(jīng)歷低血糖。提示應(yīng)用70/30預(yù)混胰島素的患者應(yīng)該增加血糖監(jiān)測(cè)。,低血糖例數(shù)/病人年,,P<0.05,小結(jié),2型糖尿病的糖代謝紊亂包括：空腹高血糖、餐后高血糖和血糖波動(dòng)血糖波動(dòng)是糖尿病慢性血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HbA1c達(dá)標(biāo)與平均血糖相關(guān)，不反映血糖波動(dòng)。,1 The relationship o

40、f glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,小結(jié),評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)要根據(jù)多次血糖測(cè)定值(SMBG/CGMS)，單次測(cè)定不能反映。多種評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的指標(biāo)中，SD簡(jiǎn)