關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖撕裂

1、關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖撕裂[摘要摘要]目的目的:探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖撕裂的手術(shù)方法和臨床效果。方法方法：2002年12月至2005年10月對(duì)27例肩袖撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)，25例獲得1年以上隨訪，其中男12例，女13例；年齡35~67歲，平均年齡54.3歲。左肩6例，右肩19例，涉及優(yōu)勢(shì)側(cè)19例。10例滑囊側(cè)部分撕裂，1例滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)均有部分撕裂，14例全層撕裂。術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位

2、和岡上肌出口位X線片21例行B超檢查，23例行MRI或MRA檢查。全部病例行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形術(shù)。肩袖修復(fù)方式：1例直接行斷端縫合，15例應(yīng)用縫合錨釘行肩袖止點(diǎn)重建，9例聯(lián)合應(yīng)用斷端縫合及縫合錨釘技術(shù)。分別在術(shù)前和最終隨訪時(shí)采用UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果結(jié)果：隨訪時(shí)間1~3年，平均23個(gè)月。術(shù)后平均UCLA評(píng)分為32.32.3分。手術(shù)前后疼痛評(píng)分平均為2.60.9對(duì)8.61.4(P=0.000)，功能評(píng)分平均為5.01

3、.8對(duì)9.11.0(P=0.000)，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈評(píng)分平均為3.61.5對(duì)4.90.3(P=0.000)，前屈肌力評(píng)分平均為4.00.6對(duì)4.70.5(P=0.000)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。優(yōu)8例，良17例。所有患者均對(duì)手術(shù)效果表示滿意。結(jié)論：結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)是治療肩袖撕裂的有效方法。術(shù)中應(yīng)有效地控制出血，適度進(jìn)行肩峰成形，正確識(shí)別撕裂的形狀，充分松解粘連并采用恰當(dāng)?shù)目p合方式。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。其療效可達(dá)到切開手術(shù)水平。[關(guān)

4、鍵詞關(guān)鍵詞]肩關(guān)節(jié)，回旋套，撕裂，關(guān)節(jié)鏡肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障礙的常見原因。近年來，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，許多作者開始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合治療肩袖撕裂，效果不錯(cuò)[16]。我們所自2002年12月至2005年10月共治療27例，25例獲得隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法一、一般資料本組25例，男12例，女13例；年齡35~67歲，平均54.3歲。左肩6例，右肩19例。病程15天~20年，平均27.6個(gè)月。14例有外傷史，其中3例手支

5、撐傷，5例肩著地傷，6例肩外展、外旋扭傷。所有病例均有肩部疼痛，其中夜間痛18例。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限16例?；技缰鲃?dòng)前屈及外展角度見表1，前屈及外展肌力見表2。Neer撞擊征[7]陽性24例，肩峰前外緣壓痛24例，60~120痛弧征陽性17例，岡上肌試驗(yàn)(Jobetest)陽性18例，肩峰下間隙彈響5例。表125例術(shù)前主動(dòng)前屈及外展角度觀察指標(biāo)﹥150121~15091~12046~9030~45﹤30前屈(n=25)1214440外展(n

6、=25)1302622表225例術(shù)前前屈及外展肌力觀察指標(biāo)5級(jí)4級(jí)3級(jí)前屈(n=25)5164外展(n=25)5164術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X線片。根據(jù)Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)[8]，Ⅱ型19表325例手術(shù)前后UCLA評(píng)分比較(s)分術(shù)前后總分疼痛功能前屈角度前屈肌力滿意度術(shù)前15.33.82.60.95.01.83.61.54.00.6術(shù)后32.32.38.61.49.11.04.90.34.70.55t值－23.238

7、－11.476－4.63－5.018P值0.0000.0000.0000.00025例均恢復(fù)日常生活及運(yùn)動(dòng)，對(duì)手術(shù)效果表示滿意，并表示若健側(cè)肩患有同樣疾病，愿意接受同樣的手術(shù)。討論一、手術(shù)方式選擇手術(shù)治療肩袖撕裂已有近100年的歷史，歷經(jīng)切開修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修復(fù)和鏡下修復(fù)三個(gè)階段。鏡下手術(shù)分為兩類：單純清理和肩袖縫合。目前認(rèn)為，單純清理適用于一些年齡較大、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高的人，術(shù)后疼痛可明顯緩解，近期效果較好，但遠(yuǎn)期效果并不理

8、想[11]。鏡下修復(fù)肩袖的指征與切開手術(shù)相同，因關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等因素影響工作或日常生活，經(jīng)保守治療效果欠佳者即可采用鏡下縫合術(shù)。過去，人們認(rèn)為鏡下縫合適用于小型或中型撕裂，大型及巨大撕裂應(yīng)采用切開修復(fù)[4]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高和鏡下器械的發(fā)展，大型甚至巨大撕裂都可以在鏡下給予修復(fù)，Jones等[4]鏡下修復(fù)50例大型及巨大撕裂，術(shù)后平均隨訪32個(gè)月，UCLA評(píng)分由17.1分增至32.4分，優(yōu)良率88%，疼痛程度、肌力、活動(dòng)

9、范圍均明顯改善。Ide等[6]研究表明，對(duì)于大型及巨大撕裂，鏡下與切開縫合效果相當(dāng)。我們認(rèn)為，決定能否進(jìn)行鏡下縫合的關(guān)鍵并不是撕裂的大小，而是肌腱斷端回縮、粘連的程度以及肌肉脂肪變性的程度。因此，有條件者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行MR檢查，對(duì)上述因素進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于部分撕裂，一些學(xué)者認(rèn)為單純清理不能促進(jìn)肌腱的愈合，隨著時(shí)間的延長，部分撕裂可能發(fā)展為全層撕裂[1112]。Weber[11]認(rèn)為Ⅲ度損傷必須縫合。Cdo[12]認(rèn)為與關(guān)節(jié)側(cè)組織相比，滑囊側(cè)肩

10、袖具有較多神經(jīng)纖維和血管組織，若僅行肩峰成形而不縫合肩袖，術(shù)后疼痛往往不緩解。他認(rèn)為滑囊側(cè)部分撕裂和撕裂厚度超過50%的關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂應(yīng)予縫合。我們認(rèn)為對(duì)于滑囊側(cè)部分撕裂，應(yīng)積極予以縫合。二、手術(shù)體位與手術(shù)技巧鏡下肩袖縫合手術(shù)可采用2種體位，側(cè)臥牽引和半坐臥位(beachchair)，我們認(rèn)為采用半坐臥位可以在術(shù)中自由活動(dòng)患肢，充分顯露撕裂部位。該體位更符合解剖位置，使得辨認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)更為容易。另外可以為關(guān)節(jié)鏡操作提供足夠空間，從而避免

11、了應(yīng)用牽引可能造成的臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。另外，采用半坐臥位也便于中轉(zhuǎn)切開手術(shù)。有效地控制出血、保證鏡下視野清晰是手術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵之一。我們采取如下措施：(1)全麻下采取控制性降壓，將收縮壓控制在95~100mmHg。(2)關(guān)節(jié)灌注液中加入腎上腺素。(3)使用射頻汽化儀。有條件者可使用灌注泵，但壓力一般不超過60mmHg，以防液體過多滲入皮下組織?？p合肩袖之前須行肩峰下間隙減壓。為避免肩峰骨質(zhì)切除過多或過少，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估岡上肌出

12、口位X線片；術(shù)中交替使用后側(cè)入路及外側(cè)入路進(jìn)行觀察和操作。要完成鏡下縫合，首先要正確識(shí)別撕裂的形狀，才能決定相應(yīng)的縫合方式。術(shù)中應(yīng)使用組織夾持鉗，觀察斷端前后不同部位的移動(dòng)程度，確定撕裂的形狀。對(duì)于新月形撕裂，由于肌腱回縮不多，可直接應(yīng)用錨釘行止點(diǎn)重建；而U形撕裂和L形撕裂，須先行肌腱端端縫合，再應(yīng)用錨釘。為增加錨釘?shù)目拱纬鰬?yīng)力，術(shù)中錨釘擰入角度應(yīng)與肩袖肌腱平面成45，擰入后應(yīng)適度牽拉釘尾縫線，測(cè)試錨釘能否拔出。已有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用雙排錨釘