神經(jīng)外科患者查房

1、顱腦外傷患者護(hù)理查房,神 經(jīng) 外 科 2019-3,,病史簡(jiǎn)介,病程中的情況,目前狀況,,護(hù)士長(zhǎng)提問,疾病相關(guān)知識(shí),患 者: 馬XX 住院號(hào): 114282年齡：71歲性別：男診 斷：創(chuàng)傷性硬膜下血腫;創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱底骨折;高血壓病。,病史簡(jiǎn)介,患者因跌倒致頭部外傷2小時(shí)伴一過性昏迷于 02-11 16:40入院 患者于兩小時(shí)前騎車時(shí)不慎跌倒致頭部外傷，頭面部著地受力，當(dāng)時(shí)有短暫意識(shí)不清，頭部活動(dòng)性出

2、血，醒后感頭痛、頭昏不適，無惡心、嘔吐，無四肢抽搐，由家人送至我院急診。,病史介紹,四史,現(xiàn)病史：跌倒致頭部外傷2小時(shí)伴一過性昏迷既往史：高血壓病史3年余，肝炎病史5年余過敏史：無家族史：否認(rèn)家族中遺傳性疾病史,飲食：流質(zhì)排泄：自行排尿，自行排便睡眠：能間斷入睡4-6小時(shí)自理能力：重度依賴，不能自理煙酒嗜好：無,五方面,精神狀態(tài)：尚可疾病知識(shí)：對(duì)腦外傷手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏了解心理狀態(tài)：擔(dān)心腦外傷預(yù)后、康復(fù)性格及交

3、往能力：性格開朗，愿意與人交往家庭情況：家庭和睦經(jīng)濟(jì)情況：揚(yáng)州醫(yī)保,心理社會(huì),生命體征：T：36.5℃ P：95次/分 R：22次/分 BP：132/78mmHg一般情況：營(yíng)養(yǎng)良好、體型壯實(shí)、平車推入病房、查體能配合。?？茩z查：神志嗜睡，GCS評(píng)分14分，E3V5M6,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏，左上肢及雙下肢肌力5級(jí)，右上肢因疼痛活動(dòng)受限,頸軟無頸強(qiáng)直，巴彬斯基征陰性。,體格檢查,氣到,護(hù)理評(píng)估,,病程中的

4、情況,手術(shù)前,2-13日頭顱CT示顱內(nèi)血腫較入院時(shí)明顯增加，腦組織受壓，于10:40全麻下行腦血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)ICU,于02-15 14:30 轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)?？浦委?帶入硬膜下引流管一根，外露115cm，引流出血性液體，頭部敷料清潔干燥（17:00拔除頭部引流管）胃管一根在位通暢，置入60cm,妥善固定中右鎖骨下靜脈置管一根置入15cm,局部無紅腫尿管一根暢，尿色黃,手術(shù)后,手術(shù)后,頭部CT檢查示：右顳部硬膜外/

5、下出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；左顳頂部硬膜下出血； 顱底骨折，顱面骨多發(fā)骨折； 副鼻竇鼻竇積液；右顳頂部頭皮血腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,治療上予以止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、解除腦血管痙攣、預(yù)防性抗癲癇等對(duì)癥支持治療。靜脈滴注：甘露醇250ml BID 甘油果糖250ml BID 卡絡(luò)黃100ml QD 5%葡萄糖250ml+氨甲環(huán)酸

6、0.5g QD 0.9%氯化鈉250ml+丙戊酸鈉800mg QD 0.9%氯化鈉250ml+復(fù)方腦肽節(jié)苷酯10ml QD 靜脈推注： 地塞米松10mg QD,治療,治療,術(shù)前：1、生命體征變化的可能：與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高有關(guān)2、舒適的改變：與頭痛頭暈、四肢約束帶約束有關(guān)3、潛在的并發(fā)癥：腦疝、有跌倒、損傷的危險(xiǎn)、皮膚完整性受損的可能,護(hù)

7、理問題,術(shù)后：1、生命體征變化的可能：與術(shù)后顱內(nèi)再出血、腦水腫有關(guān)2、清理呼吸道無效：與氣道分泌物多、粘稠有關(guān)3、引流效價(jià)降低的危險(xiǎn)：與引流管堵塞、折疊、脫出、放置不當(dāng)有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后消耗過大不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)5、有跌倒、損傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、活動(dòng)障礙有關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏腦外傷術(shù)后相關(guān)知識(shí)及康復(fù)知識(shí)7、潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性感染、電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱、誤吸、深靜脈血栓,護(hù)理問題,目前狀況Cur

8、rent status,時(shí)間：術(shù)后第42天癥狀：頭痛頭暈體征：T36.5℃ P95次/分 R22次/分 BP132/78mmHg醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)飲食 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、預(yù)防性抗癲癇等對(duì)癥支 持治療。護(hù)理評(píng)分：GCS評(píng)分15 跌倒評(píng)分10分 ADL評(píng)分50分 Braden評(píng)分21分,目前狀況,床邊查體,判斷神志評(píng)估肌力神經(jīng)反射評(píng)估：,床邊查體,睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語反

9、應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分正常睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 語句不清 3 刺痛時(shí)能逃避

10、 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直） 3 無反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直（去腦強(qiáng)直） 2 無反應(yīng)

11、 1,參考文獻(xiàn)：外科學(xué) 第7版,Glasgow昏迷分級(jí)和記分法,肌力（muscle power）  癱瘓程度以肌力表示--被評(píng)估者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的最大力量。,肌力的分級(jí)法---六級(jí)分級(jí)法5級(jí)：肌力正常；4級(jí)：能對(duì)抗阻力，但較正常差；3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力；2級(jí)：肢體能在床面上平移，但不能抬離床面；1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；0級(jí)：完全癱瘓。,巴賓斯基( Babinski)征

12、,被評(píng)估者仰臥，下肢伸直，評(píng)估者用手持被評(píng)估者踝部，用鈍竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性表現(xiàn)為拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開。,巴賓斯基( Babinski)征,上述各征評(píng)估方法雖不同，但陽性表現(xiàn)與臨床意義相同，稱為巴賓斯基等位征，但以巴賓斯基征最常用。,頸強(qiáng)直,被評(píng)估者仰臥，頸部放松，雙下肢伸直，評(píng)估者左手托被評(píng)估者枕部作屈頸動(dòng)作，右手按于其胸前以阻止其身體隨之抬起。被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直

13、。頸強(qiáng)直的程度可用下頦與胸骨柄間的距離（幾橫指）表示。,,1、生命體征變化的可能：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給與及時(shí)處理，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)。2、清理呼吸道無效：氣管導(dǎo)管拔除3、舒適的改變：患者頭痛緩解，雙下肢肢約束帶已解除，離床活動(dòng)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 患者拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。5、有跌倒、損傷的危險(xiǎn)：患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，能配合治療，不再煩躁。6、潛在的皮膚完整性受損：患者配合治療，不再躁動(dòng)不安。7、引流效價(jià)降低的危險(xiǎn)：

14、頭部引流管已拔除，未發(fā)生引流管堵塞、折疊、脫出、放置不當(dāng)。8、潛在并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性感染、電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱）：患者術(shù)區(qū)引流管、深靜脈導(dǎo)管、尿管已拔除，未發(fā)生導(dǎo)管感染、電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱。,已解決的護(hù)理問題,,1、自理缺陷：與術(shù)后恢復(fù)期有關(guān)2、舒適的改變：與顱骨缺損、睡眠時(shí)約束帶適當(dāng)約束有關(guān)3、知識(shí)缺乏：缺乏顱腦術(shù)后顱骨缺損安全防護(hù)4、潛在并發(fā)癥：跌倒損傷的危險(xiǎn)、癲癇,目前仍存在的護(hù)理問題,護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間可安全

15、的進(jìn)行自理活動(dòng)護(hù)理措施：1、正確評(píng)估患者的自理能力；2、協(xié)助患者進(jìn)行自理能力相關(guān)的康復(fù)活動(dòng)（如：洗漱、更衣、行走、如廁等）；3、指導(dǎo)患者適合的就餐體位；4、鼓勵(lì)患者逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)；5、指導(dǎo)患者家屬做好患者恢復(fù)期的看護(hù)。評(píng)價(jià)：ADL評(píng)分50分,1、自理缺陷：與術(shù)后恢復(fù)期有關(guān),2、舒適的改變：與顱骨缺損、睡眠時(shí)約束帶適當(dāng) 約束有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間提高患者舒適度護(hù)理措施：1、提供安全

16、舒適的休息環(huán)境，保持病室安靜。2、保持床單元清潔平整。3、協(xié)助完成基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)：如加強(qiáng)患者功能鍛煉、每日溫水擦身兩次。4、向患者講解使用約束帶的目的，取得患者理解、配合。5、頭部采取適當(dāng)保護(hù)措施，如佩戴帽子，睡眠時(shí)顱骨缺損處避免受壓。評(píng)價(jià)：患者舒適度提高。,3、知識(shí)缺乏：缺乏顱腦術(shù)后顱骨缺損安全防護(hù),護(hù)理目標(biāo)：讓患者了解相關(guān)知識(shí)配合治療，促進(jìn)早日康復(fù)護(hù)理措施：1、指導(dǎo)床邊活動(dòng)，避免跌倒墜床；2、指導(dǎo)患者家屬看護(hù)，注意

17、安全；3、飲食以高蛋白、高熱量、高維生素為宜，保防止便秘；4、遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用藥物；5、保持頭部清潔、避免抓撓骨窗邊緣，外出時(shí)佩戴帽子；6、睡眠時(shí)避免顱骨缺損處受壓。評(píng)價(jià)：患者知曉顱骨缺損處安全防護(hù),4、潛在并發(fā)癥：有跌倒、損傷的危險(xiǎn)、癲癇,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無受傷事件發(fā)生護(hù)理措施：1、根據(jù)跌倒（墜床）評(píng)分做好相應(yīng)護(hù)理措施；2、床頭放預(yù)防跌倒墜床警示牌；3、告知家屬專人陪護(hù)，并向陪護(hù)者做好安全宣教；4、使用雙側(cè)