鼻眼相關疾病及前顱底疾病

1、耳鼻咽喉頭頸外科學,耳鼻咽喉頭頸外科學,第二篇 鼻科學及顱面疾?。?）,第六章鼻及顱面骨外傷,鼻眼相關疾病及前顱底疾病,鼻眼、鼻顱底解剖結構毗鄰，在外傷、炎癥、腫瘤等疾病的發(fā)生、發(fā)展方面，也緊密相關，從鼻科學的角度去認識這些疾病，并通過鼻內(nèi)鏡去治療這些疾病，稱為鼻眼相關外科和鼻顱底外科。,概論,本章主要介紹常見鼻眼相關疾病如外傷性視神經(jīng)病、慢性淚囊炎、腦脊液鼻漏修補等疾病的臨床特征、診斷及其經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術處理方式。,鼻內(nèi)鏡的廣

2、泛應用，能夠使鼻科醫(yī)生借助于鼻腔的自然通道，在清晰的視野下暴露鼻眼和鼻顱底交界區(qū)域的解剖結構和病變，并在一些特殊器械的幫助下清除病灶和修補缺損，使得手術微創(chuàng)、外觀美觀、處理簡單、療效滿意。,鼻眼在解剖關系上非常密切，眼眶的上方為額竇、內(nèi)側為篩竇、下方為上頜竇，眶尖部與后組篩竇或蝶竇密切毗鄰，眼眶的2/3為鼻竇所包圍。,解剖學依據(jù),鼻與顱底的解剖關系也非常密切，額竇和額隱窩的后壁、篩竇頂上方為前顱窩；鼻腔的頂壁為篩板，篩板上方為前顱窩；蝶

3、竇的頂壁為蝶鞍，上方為中顱窩；蝶竇外側壁為頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)和海綿竇；蝶竇后壁為斜坡，其后方為腦干。,上述結構與眼、顱之間僅隔著一薄層骨板，甚至骨質(zhì)缺損，使得從鼻內(nèi)進路進入到眶內(nèi)和前中顱底顯得非常直接和簡單，損傷小。,從理論上來說，內(nèi)鏡鼻眼相關外科手術的范圍可以達到任何內(nèi)鏡可以到達的范圍，如上頜竇頂壁、眶內(nèi)、視神經(jīng)和淚囊，但一般來說，無論從眶內(nèi)還是眶尖部，手術均應嚴格限制在視神經(jīng)的內(nèi)側。,范圍和手術適應癥,鼻內(nèi)鏡顱底外科手術的范圍在嚴格控

4、制出血的情況下，可很好地切除顱底區(qū)域甚至顱內(nèi)的病灶。,（一）鼻眼相關和鼻顱底相關外科的成熟手術1.內(nèi)分泌性突眼癥和其他原因?qū)е碌目魞?nèi)高壓 （眶減壓術）2.鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥（經(jīng)鼻清理和引流術）3.外傷性視神經(jīng)病變和球后視神經(jīng)炎 （視神經(jīng)減壓術）4.慢性淚囊炎（淚囊鼻腔開放術）,5. 侵犯眶內(nèi)的鼻腔、鼻竇良性腫瘤6. 外傷性和原發(fā)性腦脊液鼻漏 （腦脊液鼻漏修補術）7. 垂體腺瘤（垂體瘤切除術）8. 侵犯

5、顱內(nèi)的鼻腔、鼻竇良性腫瘤,（二）鼻眼相關和鼻顱底相關外科的探索性手術1. 位于視神經(jīng)內(nèi)側的眶內(nèi)原發(fā)性腫瘤 （經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術） 2. 眶內(nèi)異物取出術3. 眶底爆折（骨折復位術） 4. 侵犯眶內(nèi)和顱底的鼻腔、鼻竇惡性腫瘤5. 斜坡脊索瘤 6. 前、中顱窩原發(fā)性膽脂瘤,手術進路直接。無須面部切口，減少了患者術后面部疤痕的心理障礙。組織損傷小，出血少，對重要組織干擾少，術后恢復快。有較好的手術空間。手術療效

6、明顯好于鼻外進路。,手術的優(yōu)點,單手操作 內(nèi)鏡手術必須一手持鏡，一手拿器械進行操作，在碰到出血較多時，要同時清理術腔血液和進行手術操作比較困難。,手術的難點,術腔出血 術腔出血一直是鼻內(nèi)鏡手術主要的困難，盡管采取了控制性低血壓、局部腎上腺素收縮、電凝等方法，在一些病例，比較明顯的出血仍難以避免，造成視野不清，結構判斷失誤，這也是手術可能產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因。,并發(fā)癥后果嚴重 內(nèi)鏡鼻眼和鼻顱底相關手術主要圍繞著眼眶內(nèi)側和顱

7、底進行，術野有許多重要的器官和結構：眼球、眶內(nèi)神經(jīng)、肌肉、視神經(jīng)、眼動脈、頸內(nèi)動脈、海綿竇、腦膜等，損傷時容易產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，如：視力減退或失明、眼球活動障礙、大出血、眶內(nèi)和顱內(nèi)感染、上瞼下垂、腦脊液鼻漏等。,外傷性視神經(jīng)病 （traumatic optic neuropathy，TON） 是指頭面部受到創(chuàng)擊傷后導致的視神經(jīng)功能障礙，約占頭面部閉合性損傷的0.5%～5%，可同時伴有顱內(nèi)損傷、額篩眶復合體骨折、眶底擊出性骨折、上頜骨

8、骨折等，導致嚴重的視力下降或失明。,外傷性視神經(jīng)病及經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術,在額部、眉弓或眉外側受到外力撞擊后，創(chuàng)擊力傳遞到視神經(jīng)管，造成視神經(jīng)管骨折或變形碎骨片壓迫和切割視神經(jīng)。局部血管受壓或循環(huán)障礙造成視神經(jīng)水腫或壞死。外傷造成的視神經(jīng)水腫。視神經(jīng)鞘膜下出血，凝血塊壓迫視神經(jīng)等。,病因和病理,導致視力急劇下降，甚至失明，但眼球無損傷，這種視力障礙屬于視神經(jīng)的間接損傷，與眼球貫通傷和視神經(jīng)的直接損傷不同。,額、眉弓撞擊傷史 眉

9、弓或眶外側撞擊傷口，患眼眶周圍軟組織腫脹、淤血或結膜下出血。,臨床癥狀,視力下降或失明 在撞擊傷的同時或其后出現(xiàn)視力的部分或完全喪失。由于常常伴有閉合性顱腦外傷、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的急診危象，視力損傷的主訴常常被這些危及生命的重要體征所掩蓋，從而延誤診斷和治療。,瞳孔對光反射異常 出現(xiàn)Marcus-Gunn瞳孔，其主要臨床癥狀為：患側瞳孔呈潛隱性散大（遮蓋健側瞳孔后出現(xiàn)患側瞳孔的散大）；直接對光反射喪失；間接對光反射存在。,眼

10、和眼底檢查 患眼無前房和玻璃體底出血，無晶體脫位、混濁、視網(wǎng)膜剝離、視乳頭水腫等因素引起的視力損害，確定視力損害的部位在球后視神經(jīng)。對側視力和術前相同，表明是神經(jīng)損害在視交叉之前，也就是說損傷在球后到視交叉之間，即視神經(jīng)段。,影像學檢查 應用軸位薄層CT掃描能較好的顯示視神經(jīng)管骨折的部位，如果發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管鄰近鼻竇（后組篩竇、蝶竇）混濁，也要高度考慮是否有視神經(jīng)管的問題。,輔助檢查,電生理檢查 視覺電生理檢查在評估和追蹤視路

11、功能異常方面有一定的作用。,視刺激導致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞至視皮層產(chǎn)生的視誘發(fā)電位（visual evoked potential,VEP）為較客觀的檢查手段。FVEP是視網(wǎng)膜在受到閃光刺激后，經(jīng)過視路傳遞，在枕葉視皮層誘發(fā)出的電活動，VEP波形缺如、潛伏期延長均提示不同程度的視神經(jīng)和視路的損傷。,非手術治療激素治療 一些學者認為大劑量糖皮質(zhì)激素對TON有較好的療效，可選用甲基強的松，地塞米松30mg/d，在使用一周后逐漸減量。,輔助

12、藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如胞二磷膽堿、ATP、輔酶A、VitB1等；血管擴張劑如血栓通等。,手術治療 主要為視神經(jīng)減壓術,視神經(jīng)減壓術,視神經(jīng)減壓術是目前治療外傷性視神經(jīng)病變的主要方法。基本原理是通過去除視神經(jīng)管的一部分，清 除視神經(jīng)管骨折和骨片對視神經(jīng)和營養(yǎng)血管的壓迫，解除視神經(jīng)外傷后血腫的壓迫，增加視神經(jīng)的血液供應，防止視功能的進行性惡化，盡可能恢復或部分恢復視力。,視神經(jīng)管減壓術的方法有顱內(nèi)進路、鼻外眶篩蝶竇進路、經(jīng)上頜竇

13、后篩蝶竇進路、經(jīng)眶外側進路和經(jīng)鼻內(nèi)鏡篩蝶竇進路等。上述進路各有其優(yōu)缺點，但從手術損傷、出血、患者生活質(zhì)量、術中能見度、手術療效、對眶內(nèi)組織的影響等因素綜合考慮，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡進路為優(yōu)。,打開視神經(jīng)管全程。去除視神經(jīng)管壁的1/2～1/3周徑。全程縱行切開包括肌腱環(huán)在內(nèi)的視神經(jīng)鞘膜。,視神經(jīng)管減壓術要點,遲發(fā)性視力損傷。外傷后有殘余視力并呈進行性下降者。CT和MRI發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)鞘膜內(nèi)或視神經(jīng)周圍血腫。,手術適應癥,全麻插管

14、，含1:1000腎上腺素棉片收縮鼻腔鼻道。常規(guī)切除鉤突，按 Messerklinger術式行全蝶篩開放術。,經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術：,在后篩竇和蝶竇外側壁尋找并證實視神經(jīng)管隆突和頸內(nèi)動脈隆起，通常可以見到視神經(jīng)管骨折和視神經(jīng)鞘膜出血。,圖6,金剛鉆磨薄視神經(jīng)管內(nèi)側壁，用鉤針去除視神經(jīng)隆突和視神經(jīng)管內(nèi)側壁骨質(zhì)，約1/3～1/2 周徑，清理視神經(jīng)周圍的骨折碎片和血腫。切開視神經(jīng)鞘膜，充分止血，在開放的管段視神經(jīng)內(nèi)側放置地塞米松明膠海綿。

15、,視神經(jīng)減壓術,切開視神經(jīng)鞘膜時損傷眼動脈，預防辦法是切開視神經(jīng)鞘膜時盡量選擇在視神經(jīng)內(nèi)側；手術時損傷顱底導致腦脊液鼻漏。,手術并發(fā)癥,慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis）是由于鼻淚管狹窄、阻塞，導致淚液在淚囊內(nèi)滯留，伴發(fā)細菌感染引起。,,慢性淚囊炎與經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔開放術,常見于中、老年婦女，與沙眼、淚道外傷、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔腫瘤、下鼻甲肥大、鼻腔手術等因素有關，常見的致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄

16、球菌等。,,溢淚，壓迫淚囊，有黏液性或者黏膿性分泌 物從淚小點流出。結膜充血。淚道沖洗不通暢，或有膿性分泌物沖出。淚囊造影顯示鼻淚管不通暢。淚囊造影可發(fā)現(xiàn)淚囊顯影，但造影劑不能進入鼻腔。,,臨床表現(xiàn),非手術治療 對癥處理，用抗生素眼液點眼每日4～6次，定期進行淚道沖洗，將淚囊中的分泌物沖出來，再滴入抗生素眼液。,治療,手術治療 重建淚道與鼻腔的通道的手術方式有:①經(jīng)淚道激光或高頻淚道再通術。②鼻外進路淚囊鼻腔吻合術。

17、③經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊開放術。,經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊開放術,慢性淚囊炎，長期溢液。炎癥、外傷、手術等引起的鼻淚管阻塞。,手術適應癥,鼻腔內(nèi)表面麻醉及鉤突前局麻；,經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術,在鉤突前方弧形切開鼻腔外側鼻黏膜（長12～15mm）,翻起黏膜骨瓣，暴露上頜竇額突和淚骨內(nèi)側前部。,用電鉆磨去淚骨內(nèi)側壁骨質(zhì)約10mm×8mm，通過探針在淚囊內(nèi)的指引，確定淚囊內(nèi)側壁，用鐮狀刀劃開淚囊內(nèi)側壁（約8mm）。,將向后翻起的淚囊內(nèi)壁黏膜瓣

18、與鼻黏膜用銀夾固定在一起。術后定期沖洗淚道及清理鼻腔。,,腦脊液鼻漏和經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術,腦脊液鼻漏的原因有外傷、手術損傷和自發(fā)性。,反復發(fā)生肺炎球菌腦膜炎。頭部外傷后有血性液體自鼻腔流出，其痕跡中心呈紅色，周邊顏色較淺。低頭時鼻孔內(nèi)液體流出增多。鼻分泌物中葡萄糖定量分析，其含量在1.7mmol/L以上。,,診斷 如果發(fā)生下列情況，應高度懷疑腦脊液鼻漏存在：,鼻內(nèi)鏡檢查法 依次檢查鼻頂前部、鼻頂后部、蝶篩隱窩、中鼻

19、道和咽鼓管咽口5個部位，在檢查的同時壓迫頸內(nèi)靜脈增加顱內(nèi)壓力，根據(jù)腦脊液流出的部位定位漏孔；如果在顱底部位發(fā)現(xiàn)肉芽組織，則高度懷疑漏孔位置。,漏孔定位,CT和MRI檢查法 可發(fā)現(xiàn)骨折部位、顱底缺損和相應鼻竇積液。,CT腦池造影法 采用泛甲胺水溶性造影5～ 8ml(含碘170～250mg/ml)經(jīng)腰椎穿刺注入蛛網(wǎng)膜下腔，采用頭低腳高位，俯臥（45?！?60。）2min，使顯影劑進入顱底腦池，然后行CT掃描，并與注藥前CT進行比較

20、，可較好的顯示漏孔位置。,腦脊液鼻漏如果長期不能痊愈，則可能反復發(fā)生細菌性腦膜炎，死亡率高達20%。,治療,保守治療 如果腦脊液鼻漏發(fā)生在頭顱外傷后，或者手術后，則多先采用保守治療。保守治療的時間一般在1～2個月。,,,降低顱內(nèi)壓 20%甘露醇125～250ml靜滴；鹽飲食和限制飲水量，半坐位。,,,預防和控制感染避免用力擤鼻涕和咳嗽，使用潤腸通便藥物。,,,手術治療 手術治療方法包括顱內(nèi)修補法顱外鼻外修補法顱外鼻

21、內(nèi)修補法,手術指征包括： 腦脊液鼻漏伴有氣腦癥。 腦脊液鼻漏伴有顱內(nèi)出血。,單純腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效者。腦脊液鼻漏伴有反復發(fā)作的化膿性腦膜炎者。自發(fā)性腦脊液鼻漏者。,經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術適應癥,在全麻插管下充分收縮中鼻道、嗅裂的黏膜。仔細尋找腦脊液鼻漏的位置，包括術前CT、鼻道棉片法和鼻內(nèi)鏡下尋找腦脊液流出的位置。如發(fā)現(xiàn)有肉芽組織增生部位，常為漏孔位置。擴大手術進路到需要大小，充分暴露漏孔口。,經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修