頭頸面部創(chuàng)傷處理

1、頭頸面部創(chuàng)傷處理,華西急診科 余海放,概述,頭頸面部損傷占意外交通事故的一半以上，而頭部外傷又是交通事故死亡的一個重要原因；頸部損傷又是最容易在第一時間被忽略，以至造成嚴重并發(fā)癥的。因此，頭頸部損傷的早期正確處理非常重要。,頭部損傷,受傷原因交通事故跌倒損傷暴力擊打高處墜落其他,,分類 按損傷部位分：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷,,按嚴重程度分：輕度（Glasgow評分>13分）中度（Glasgow評

2、分9～13分）重度（Glasgow評分3～8分）,院前評估與處理 院前評估和急救處理由于受到各種環(huán)境、條件的限制，頭部外傷在院前常常很難進行準確有效的快速評估和處理，但仍應按照ABCDE的急救原則進行快速、簡單的初步處理。,呼吸道（Airway）和呼吸（Breathing）評估 目前推薦的評估方法是監(jiān)測病人的氧和指數(shù)，是由經(jīng)過培訓的急救員用指脈搏血氧監(jiān)測儀監(jiān)測（盡可能連續(xù)監(jiān)測）。腦

3、外傷SPO2 <90%，提示預后不佳。,評估,,循環(huán)（Circulation）評估 評估采用現(xiàn)場所能得到的最準確的血壓測量方法如水銀血壓計經(jīng)過培訓的急救員進行測量（盡可能連續(xù)監(jiān)測）。腦外傷后如收縮壓<90mmHg提示預后嚴重。,,神經(jīng)功能評估（Disability） 院前的神經(jīng)功能評估主要是通過現(xiàn)場簡單的問診查體進行。其中Glasgow Coma Scale Score和

4、瞳孔的評估最為重要。,a、Glasgow Coma Scale Score應由經(jīng)過培訓的急救員在ABC評估完成、建立了通暢的呼吸道、有效的呼吸和循環(huán)復蘇后才進行。評估應在應用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑之前進行。,GCS評分,,,,,睜眼反應,正常睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無反應 1,語言反應,,回答正確 5回答錯誤 4含混不清 3唯有聲嘆 2無反應 1,運動反應,遵命動作

5、 6對痛刺激有定位動作 5對痛刺激有肢體回縮 4對痛刺激有肢體屈曲 3對痛刺激有肢體過伸 2無反應 1,兒童（<4歲）GCS評分,,微笑，聲音定位，注視物體，互動 5哭鬧，但可以安慰；不正確的互動 4對安慰異常反應，呻吟 3無法安慰 2

6、無語言反應 1,,,語言反應,睜眼反應,同成人,同成人,運動反應,,,b、瞳孔觀察：雙瞳不等大（雙瞳直徑相差1mm以上）瞳孔固定（對光反射變化小于1mm）如有眼眶損傷應注明如有瞳孔的散大或/和固定應注明是雙側(cè)還是單側(cè)以及持續(xù)的時間。,,注意：除上述內(nèi)容外，在整個評估過程中盡量全面，對于昏迷病人尤其應該注意頸椎損傷的可能，以防止頸髓的二度損傷。,處理,維持足夠氧和作用

7、 a、快速判斷有無呼吸道的梗阻及其危險因素。 迅速清除口內(nèi)異物，如果病人有嘔吐，應保持頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位。對于舌根后墜的病人，有條件應采取口咽通氣管置入。,,b、吸氧 c、通過上述處理仍不能糾正缺氧時，應采取輔助通氣如球囊面罩通氣等。如果可能,氣管內(nèi)插管將是最有效的維持呼吸道通暢以及輔助通氣的方法。 d、在輔助通氣治療時，預防性的過度通氣應避免，除非病人有腦疝征象。,

8、,止血和循環(huán)維持 a、止血 頭皮血供豐富，外傷后出血通常很劇烈，但卻容易用壓迫止血法止住。 b、液體復蘇 液體復蘇時推薦采用等張晶體溶液，液體量以維持血壓在正常范圍為準，但目前尚無足夠的證據(jù)來推薦一個目標血壓。,,顱腦外傷院前液體復蘇時不推薦早期使用甘露醇，而等滲晶體溶液是目前最常用的。對于懷疑有腦疝的病人，在院前首先應采取過度換氣干預

9、。目前有部分證據(jù)證實高張鹽水進行復蘇取得了很好的療效。,,腦疝的治療 對于懷疑有腦疝的病人，在院前首先應采取過度換氣干預。處理后要反復頻繁的再評估神經(jīng)系統(tǒng)體征，當腦疝征象消失時，應停止過度通氣。 院前目前不推薦使用甘露醇。,,院前轉(zhuǎn)運 對于頭部創(chuàng)傷的病人的轉(zhuǎn)送也遵循創(chuàng)傷分揀原則。對于嚴重腦損傷的應盡快轉(zhuǎn)送到有條件處理的醫(yī)院。

10、 頭部外傷的患者在診斷確定之前應充分估計合并頸椎骨折的可能，因此在轉(zhuǎn)運病人時應同時固定頸椎（如用頸托固定），避免二度損傷。,具有以下任何一項都應送入醫(yī)院：,受傷后出現(xiàn)過意識損害的（Glasgow Coma Score <15/15）。傷后后逆行性遺忘。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的，如嚴重而持續(xù)的頭痛、惡心嘔吐、行為舉止改變、抽搐發(fā)作。有顱骨骨折的臨床證據(jù)如腦脊液漏、“熊貓眼”征。,,嚴重的顱外損傷特殊的受傷機制如高速傷（交通事故、高處

11、墜落）、可疑腦穿透傷、非意外傷。初步評估后仍不能明確診斷的。有醫(yī)源性危險因素如抗凝治療、酗酒不利的社會因素如回家無人照顧。,在整個院前包括轉(zhuǎn)運過程中，都要反復重復評估，并連續(xù)記錄病人的生命體征、昏迷評分以及受傷時的情況等，以便給接收醫(yī)院的醫(yī)護人員提供基本資料，減少時間浪費。,入院后的評估處理,入院后評估分初級評估與次級評估，初級評估與院前評估相似,仍以ABCDE為原則。而次級評估則更加詳盡、全面，以此作出最終治療決定。,,初級評估

12、及處理,ABCDEs維持呼吸道通暢并保護頸椎 提上頜法 口咽、鼻咽通氣管 氣管插管 氣管切開,,,初級評估及處理,維持呼吸及換氣功能維持循環(huán)及控制出血,,,初級評估及處理,神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估 此階段的神經(jīng)學檢查主要在檢測傷患的瞳孔大小和反射及意識狀態(tài)。以 AVPU等級評定或用Glasgow昏迷評分來評估。,,,初級評估及處理,瞳孔大小及對光反射 若出現(xiàn)瞳

13、孔不等大、光反射遲鈍甚至消失，通常提示腦損傷非常嚴重。,,,初級評估及處理,意識狀態(tài)評估 AVPU評級 清：(Alert) 清醒 聲：(Vocal) 對聲音刺激有反應 痛：(Painful)只對疼痛刺激有反應 否：(Unresponsive) 無任何反應GCS評分,,,初級評估及處理,裸露傷患及防止失溫 通常應剪除衣物裸露受傷部位以便完全檢查及評估。頭部

14、外傷的應該剃除頭發(fā)以暴露傷口。在去除傷患衣物后必須注意體溫喪失和低體溫，溫毯和溫熱的輸液是必須準備的，另外保持溫暖的環(huán)境也很重要。,,,初級評估及處理,急救處置 此期仍以穩(wěn)定生命體征為主，包括呼吸、循環(huán)支持，液體復蘇等，同時監(jiān)測生命體征。再評估,,,次級評估及處理,在初級評估(ABCDEs)完成、復蘇建立、及再評估患者生命征象穩(wěn)定后才開始次級評估。,,,次級評估及處理,病史信息獲?。ˋMPLE病史）A:過敏史(All

15、ergies) M：詢問長期使用或目前使用之藥物(Medications currently used ）P：過去病史及懷孕(Past illness/Pregnancy) L：最后進食時間(Last meal) E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events/Environments related to the injury),,,次級評估及處理,詳細體格檢查頭面部的詳細視診、觸診評估頸部的視、觸、叩診及評估全身其他部位的

16、檢查,,,次級評估及處理,完善的輔助檢查影像學檢查：應根據(jù)有無顱骨骨折及顱內(nèi)損害的危險因素來決定。頭顱的X片只在無法進行CT掃描的情況下才進行。,,,,對以下情況的病人應行CT檢查： a、GCS評分<12分 b、意識水平的惡化或神經(jīng)定位體征的進展 c、意識混亂或嗜睡（GCS評分13～14分）觀察4小時以上仍無改善者 d、不論意識水平如何，有骨折的臨床或放射學證據(jù)的

17、,e、出現(xiàn)新的神經(jīng)定位體征 f、意識水平完好（GCS評分15分），沒有骨折，但有以下因素的：嚴重而持久的頭痛反復惡心嘔吐易激惹或行為異常抽搐發(fā)作,,常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)、PT/APTT、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、酒精濃度等。頸椎X線檢查其他相關(guān)檢查 再評估、確定治療方案,次級評估及處理,治療頭皮損傷頭皮血供非常豐富可能是主要血液喪失的位置，通過評估后應盡早一期縫合。縫合時間可延長到24小時以內(nèi)。傷口周

18、圍剃發(fā)范圍5cm，注意檢查傷口有無異物、骨片等，采取全層縫合?；丶一蛄粲^。,,,次級評估及處理,顱骨骨折線性骨折單純線性骨折不需特殊處理。顱蓋的線性骨折要警惕繼發(fā)顱內(nèi)血腫。顱底骨折要注意有無腦脊液漏和顱神經(jīng)損傷，有腦脊液漏者應預防顱內(nèi)感染，不可填塞或沖洗，不作腰穿，取頭高位休息，避免用力咳嗽、擤涕。,,,次級評估及處理,凹陷性骨折 應請神經(jīng)外科?？茣\決定是否手術(shù)。注意：凡是存在顱骨骨折的病人都應改留觀或住院觀察24小時以上

19、。,,,次級評估及處理,腦損傷留觀住院或出院判斷如有以下情況之一，應該留院：存在意識水平的損害（GCS評分<15分）。,,,次級評估及處理,意識完好（GCS評分15分）但有以下危險因素：a、持續(xù)的遺忘時間>5分鐘；b、持續(xù)惡心和/或嘔吐；c、傷后有抽搐發(fā)作；d、神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征；e、行為異常；,,,次級評估及處理,f、有新發(fā)顱骨骨折或可疑貫通傷的臨床或反射學依據(jù)；g、CT結(jié)果異常；h、嚴重的頭痛和其他

20、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。存在重要的醫(yī)藥問題如抗凝藥物的使用。存在不利的社會因素或沒有成人監(jiān)護。,,,次級評估及處理,沒有上述危險因素而神志清楚，GCS評分15分的病人則可以回家觀察。,,,次級評估及處理,留院觀察內(nèi)容此期應反復觀察患者癥狀體征。對有下列情況的應立即再次評估（包括復查頭顱CT): a、易激惹或行為異常逐漸發(fā)展； b、意識水平持續(xù)變化：GCS評分運動或語言反應至少下降1分或睜眼反應下降2分；

21、 c、頭痛進行性加重或持續(xù)嘔吐； d、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征逐漸進展或出現(xiàn)新的癥狀體征，如瞳孔不等大、四肢肌力不對稱、面癱等。,,,次級評估及處理,對有下列情況的應轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科或請神經(jīng)外科醫(yī)生會診：a、CT檢查發(fā)現(xiàn)有新的顱內(nèi)損害；b、病人有行CT的指針，但在一段時間內(nèi)無法進行時；c、無論CT結(jié)果如何，如病人有以下情況均應進行神經(jīng)外科的評估、監(jiān)測和處理：,,,次級評估及處理,初期復蘇后仍持續(xù)昏迷（GCS評分≤8分）意識錯亂持

22、續(xù)4小時以上意識水平持續(xù)變化：GCS評分運動或語言反應至少下降1分或睜眼反應下降2分神經(jīng)定位體征的惡化,,,次級評估及處理,不能完全緩解的抽搐復合型的凹陷性顱骨骨折明確的或可疑的腦穿通傷腦脊液漏或顱底骨折,,,次級評估及處理,內(nèi)科治療臥床姿勢 頭部抬高30~45度，使靜脈回流通暢，減輕腦水腫 。吸氧體溫控制 降腦壓藥物 對癥支持,,,頸部創(chuàng)傷,頸部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神經(jīng)通過，受傷后可發(fā)生大出血、窒

23、息、癱瘓和昏迷，甚至迅速死亡。而頸椎損傷往往容易被忽略，而造成永久性之神經(jīng)學損傷。,,頸部創(chuàng)傷,頸部外傷原因 分類：皮膚裂傷氣管損傷食管損傷頸部大血管傷 頸椎損傷,,,頸部創(chuàng)傷,評估頸部創(chuàng)傷的評估仍遵循上述ABCDE的評估原則進行。轉(zhuǎn)送凡是不能排除有氣管損傷、食管損傷、頸部大血管傷、頸椎損傷的均應送入?？漆t(yī)院。,,,頸部創(chuàng)傷,處理皮膚裂傷：清創(chuàng)縫合氣管損傷 迅速縫合氣管破口，必要時做氣管切開。如已發(fā)

24、生上縱膈氣腫，應立即在胸骨上緣切開頸根部加以引流，使縱膈氣體外溢。,,,頸部創(chuàng)傷,頸部大血管傷 動脈：緊急時用拇指將頸總動脈壓向頸椎橫突止血。然后手術(shù)修補或吻合。靜脈：立即用手指壓迫，并加壓包扎，以制止空氣進入，然后手術(shù)結(jié)扎、吻合、或修補。已有空氣進入者，可將病人頭、頸、軀干降低，同時給與加壓呼吸。,,,頸部創(chuàng)傷,食管損傷 分泌物和食物可直接進入縱膈發(fā)生嚴重的化膿性縱膈炎 。處理主要手術(shù)治療。,,,頸部創(chuàng)傷,頸椎損傷緊急處理此類

25、病患的原則是避免不當?shù)奶幚怼釀踊虿徽_的固定而造成脊髓的二度傷害。,,,面部創(chuàng)傷,特點：血運豐富，組織再生和抗感染的能力較強，傷后48小時或更久的傷口，只要沒有明顯的化膿，正確地清創(chuàng)處理后仍可作初期嚴密縫合。傷后出血較多，如為閉合傷，則易形成血腫，損傷后組織腫脹反應快。,,,,面部創(chuàng)傷,明顯口底、咽部、舌根等處的損傷，可因血腫水腫而影響呼吸道通暢，甚至窒息。面頦部的骨折如下頜骨骨折易致舌根后墜而造成呼吸道梗阻。評估ABCDE

26、,,,面部創(chuàng)傷,急救處理窒息的急救處理a、采取側(cè)臥或俯臥體位，迅速清除口腔異物。b、因舌后墜而引起窒息的可用舌鉗牽拉、放置口咽通氣管甚至用粗線牽拉（見圖）。,面部創(chuàng)傷,,,舌后墜窒息 粗線牽拉法,面部創(chuàng)傷,c、咽部腫脹壓迫呼吸道者，可由口腔或鼻腔插入任何形式的通氣導管，以解除窒息。情況緊急，又無適當通氣導管時可緊急環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開。,,,面部創(chuàng)傷,出血的急救處理