腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)

1、腸外營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用,山東大學(xué)第二醫(yī)院普外科張建良,腸外營養(yǎng)支持（PN）,一、腸外營養(yǎng)的發(fā)展史二、營養(yǎng)不良及評(píng)估方法三、臨床營養(yǎng)的基本概念四、腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用,臨床營養(yǎng)的主要問題,營養(yǎng)治療的五大不足營養(yǎng)支持方案和實(shí)施過程中缺乏明確的責(zé)任人醫(yī)護(hù)人員中營養(yǎng)相關(guān)教育不足患者對(duì)營養(yǎng)支持缺乏影響力和相關(guān)知識(shí)不同科室的醫(yī)護(hù)人員缺乏相互協(xié)作醫(yī)院的管理層缺乏參與。,Nutrition in Clinical Practice.20

2、03;18:247-249,一、腸外營養(yǎng)的發(fā)展史,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery,腸外營養(yǎng)的不同階段的認(rèn)識(shí)：,靜脈高營養(yǎng)---全胃腸外營養(yǎng)----胃腸外營養(yǎng)；人工胃腸---營養(yǎng)支持---營養(yǎng)治療。,臨床營養(yǎng)學(xué)的演變,從被動(dòng)支持到主動(dòng)干預(yù)……,外科營養(yǎng)支持的先驅(qū),Francis Moore

3、1952年《對(duì)外科手術(shù)的代謝反應(yīng)》1959年《外科病人的代謝管理》確定最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比 150：1,Francis Moore,全胃腸道外營養(yǎng)“TPN”的先驅(qū),1962 Jonathan Rhoads 經(jīng)外周靜脈輸入10%GS+水解蛋白，每日總量6~7L，并給利尿劑，成為靜脈營養(yǎng)的先驅(qū)(Robert Aubaniac 鎖骨下V插管到下腔V，解決了高滲糖輸注途徑TPN Total Parenteral Nut

4、rition,Jonathan Rhoads,脂肪乳的創(chuàng)造者,1962 瑞典的科學(xué)家Arvid Wretlind發(fā)明了可安全地應(yīng)用臨床的脂肪乳劑——Intralipid大豆油乳化而成,二、營養(yǎng)不良及評(píng)估方法,營養(yǎng)不良定義,營養(yǎng)不良是一種或幾種必需營養(yǎng)素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或過剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài) - Science and practice of nutrition support 2001營養(yǎng)不良是局部或全身原因?qū)е履芰亢蜖I養(yǎng)

5、素?cái)z入、吸收不足引起的快速體重下降和器官功能改變的狀態(tài)，此狀態(tài)可能使疾病和治療的結(jié)果惡化。 營養(yǎng)不良的患者也可表現(xiàn)為體重過重或肥胖。 - Council of Europe Committee of Ministers 2003,營養(yǎng)不良NRS2002評(píng)分方法,評(píng)分≥3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,體重與體重丟失人體組成分析人體測(cè)量肌酐

6、身高指數(shù)血清蛋白濃度,免疫能力判斷分析公式臨床分析主觀全面分析（SGA）肌肉功能,營養(yǎng)分析技術(shù)TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS,營養(yǎng)不良SGA評(píng)估方法,在_處打鉤或填寫相應(yīng)的數(shù)字和符號(hào) 1．病史 (1)體重改變： 過去6個(gè)月內(nèi)：減少_Kg； 占通常體重的_％

7、 近2周來：增加_ 無變化_ 減少_ (2)飲食變化： 無變化_ 有變化_ 持續(xù)_周 類型：半流質(zhì)_ 流質(zhì)_

8、 低熱量飲食_ 禁食 （3)消化道癥狀(持續(xù)2周以上)： 無_；惡心_；嘔吐_；腹瀉_；厭食_ (4)活動(dòng)能力改變： 無變化_ 有變化_

9、 持續(xù)_周 類型：輕工作_； 下床走動(dòng)_； 臥床休息_,2．體檢(正常為-，輕度為+，中度為++，重度為+++) (1)皮下脂肪丟失_ (2)肌肉萎縮程度 (3)水腫

10、：踝部水腫_ 骶部水腫_ 腹水_3．SGA評(píng)分 A；正常_ B：輕到中度營養(yǎng)不良_ C：重度營養(yǎng)不良_,SGA評(píng)價(jià)指標(biāo),營養(yǎng)不良程度的檢測(cè),The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,體重

11、,營養(yǎng)不良程度的檢測(cè),The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,體質(zhì)指數(shù)（BMI）,BMI（Body Mass Index)=體重(kg)/身高2(m 2 ),營養(yǎng)不良程度的檢測(cè),The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,體重變化,營養(yǎng)不良發(fā)生率---入院時(shí),,住院期間營養(yǎng)狀況惡化的原因,住院期間營養(yǎng)狀況惡化的原因,醫(yī)院食物

12、色香味不足 患者焦慮和對(duì)醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng) 營養(yǎng)狀態(tài)無記錄 隨意使患者禁食 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高的患者缺乏有效的和早期的營養(yǎng)支持 因訓(xùn)練、知識(shí)和興趣不足 醫(yī)護(hù)人員對(duì)營養(yǎng)不良問題缺乏認(rèn)識(shí)和重視 喂養(yǎng)途徑和營養(yǎng)產(chǎn)品相關(guān)知識(shí)普遍忽視 不正確的途徑選擇和營養(yǎng)產(chǎn)品和量的不合適 醫(yī)院內(nèi)缺乏責(zé)任機(jī)制,營養(yǎng)不良的后果,生長(zhǎng)和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)

13、生率增加延長(zhǎng)住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)增加醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)重！,三、臨床營養(yǎng)的基本概念,.PN/EN 的定義 PN( PAR-ENTERAL NUTRITION) 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的營養(yǎng)成分。 EN(ENTERNAL NUTRITION) 腸內(nèi)營養(yǎng)是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的營養(yǎng)成分。,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,能量與氮量的比例（熱

14、氮比）THE RATIO OF ENERGY TO NITROGEN （E/N）常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例（熱氮比）為： 100-200(kcal) : 1(g) 正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，不同的疾病狀態(tài)對(duì)熱氮比有不同的要求。,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,PN的營養(yǎng)成分機(jī)體需要的營養(yǎng)成分有：水、電解質(zhì)、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)（或氨基酸）、維生素

15、和微量元素等七大營養(yǎng)素。,平衡、科學(xué)的營養(yǎng)成分的供給是臨床營養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,熱卡供應(yīng)的雙能源系統(tǒng),雙能源系統(tǒng)：是指以葡萄糖和脂肪作為能源供給的方式，即非蛋白質(zhì)熱卡雙能源系統(tǒng)預(yù)防并逆轉(zhuǎn)脂肪肝雙能源系統(tǒng)降低肺的負(fù)荷雙能源系統(tǒng)提供必需脂肪酸,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,“代謝支持”,所謂“代謝支持”是指對(duì)于危重病人營養(yǎng)支持的目的不是增加病人

16、的營養(yǎng)，而是維護(hù)器官與組織的功能和代謝，不增加病人的組織器官的負(fù)擔(dān)，從而維持組織器官的正常功能。具體要求如下： 1、每日提供的氮量為0.35g/kg/day; 2、熱氮比值為：1：100 3、每日提供熱卡小于35kcal/kg/day.,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,肌肉: 蛋白分解會(huì)增加70%-80% 白蛋白半衰期縮短

17、 (9 ~ 11天，正常為16-21天)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解順序：糖原----肌肉組織（順序：骨骼肌---平滑肌---心?。?--肌肉被分解供熱卡達(dá)到40%的時(shí)候----脂肪組織開始分解。,重癥病人的代謝改變,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,腫瘤病人營養(yǎng)狀況,高達(dá)70%的腫瘤病人存在不同程度的營養(yǎng)不良；約5-23％腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的惡病質(zhì)；病人死亡之前惡液質(zhì)的發(fā)生率高達(dá)8

18、0%；約50%的病人因營養(yǎng)因素影響治療（手術(shù)或者放化療）進(jìn)程；抗腫瘤治療使?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生率由60%上升到80%。,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,脂肪乳劑的三個(gè)主要成分：脂肪酸甘油三酯3，卵磷脂,脂肪乳劑,長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪乳劑的比較,LCT MCT 碳鏈長(zhǎng)度

19、 16 ? 24 6 ? 12 能量密度（kcal/g） 9 9 滲透壓 等滲 等滲 必需脂肪酸 有 無 肉堿 需要 不需要 氧化代謝率

20、 快 更快 生酮作用 少 多 大量輸注 安全 有毒性,,,,長(zhǎng)鏈脂肪乳的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),優(yōu)勢(shì)有非常好的耐受性 包括兩種必需脂肪酸：亞油酸和亞麻酸,劣勢(shì)長(zhǎng)鏈脂肪乳供能慢血漿甘油三酯較高，導(dǎo)致肝臟浸潤(rùn)（脂肪肝）多不飽和脂肪酸含量過多免疫系統(tǒng)影響肺功能影響脂質(zhì)過

21、氧化,,中長(zhǎng)鏈脂肪乳,中長(zhǎng)鏈脂肪乳的優(yōu)劣勢(shì),優(yōu)勢(shì)水解氧化迅速增加氮平衡增加肝臟耐受性對(duì)肺功能影響小降低長(zhǎng)鏈甘油三酯的脂質(zhì)過氧化帶來的免疫抑制 劣勢(shì)MCT水解過快—發(fā)熱C8 辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性,如何保持優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少缺點(diǎn),把MCFA和LCFA放置在同一個(gè)甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成為： 一種嶄新的能量來源,結(jié)構(gòu)脂肪乳,,氨基酸的生理功能,合成蛋白質(zhì)合成其它生理活性物

22、質(zhì)(嘌啉,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等)分解釋放能量,作為體內(nèi)能量來源之一,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,正常人每天所進(jìn)食物中的蛋白質(zhì)含氮量和排出的氮量往往是相等的,這種收支相等的情況稱為氮平衡正氮平衡:氮攝入量>氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解)負(fù)氮平衡:氮攝入量<氮排出量(蛋白質(zhì)分解大于合成),氮平衡的概念,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,不

23、同病情每日氮損失的最高值,小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥,臨床分析,闌尾切除術(shù)后機(jī)體丟失多少瘦體組織？5克氮/天假設(shè)4天，20克氮=130克蛋白質(zhì)機(jī)體肌肉含有70%的水分，則相當(dāng)于機(jī)體丟失： 130克/（1-70%）=433克瘦體組織要不要給病人補(bǔ)充？,營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡,補(bǔ)充氨基酸是營養(yǎng)

24、支持的關(guān)鍵,白蛋白可加在PN中，以恢復(fù)血漿中白蛋白的濃度白蛋白在臨床營養(yǎng)支持中不應(yīng)作為氮源足夠的氮源和熱量有助于平衡白蛋白的合成和降解,臨床營養(yǎng)中白蛋白的應(yīng)用,WHO已于2O00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國UHC標(biāo)準(zhǔn)也指出“對(duì)于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源” 2,白蛋白不宜作為補(bǔ)充蛋白質(zhì)的營養(yǎng)制劑,2. The university hospital consortium guidelines

25、for the rise of"albumin, nonprotein colloid．a(chǎn)nd cr．vstalloid solutions[J]. Arch buern Med．1995．155：373．,1. 王強(qiáng)等, 人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評(píng)價(jià). 中國藥學(xué)雜志2005年7月第40卷第l3期,白蛋白在臨床營養(yǎng)中的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)更為合理，不應(yīng)將其作為氮源白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢白蛋白作為氮源成本過高輸注外源性

26、白蛋白會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價(jià)值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸白蛋白注射液是血漿制品，輸注有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn),氨基酸注射液應(yīng)作為提供氮源的選擇，在臨床營養(yǎng)中的應(yīng)用更為合理,補(bǔ)充氮量要計(jì)算 — 您給病人補(bǔ)的氮量夠了嗎？,,氨基酸不能單獨(dú)輸注,單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān),單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促

27、進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害,,,5-系 白三烯類 LTB5, LTC5-LTE5,3-系 前列腺素類TXA3, PGE3, PGI3,,減輕炎癥,,,,,,,,PLA2,ω-3 PUFA,ω-6 PUFA,EPA (C20:5),AA (C20:4),ω-9 FA,OA (C18:1),H3C (CH2)nCOOH,4-系 白三烯類 LTB4, LTC4-LTE4,2-系

28、 前列腺素類 TXA2, PGE2, PGI2,,MUFA,SFA,PUFA,,,,,,,,,,炎癥,,Heller AR, News Physiol Sci 2003,促進(jìn)炎癥,ω-3脂肪酸 —阻斷過度炎癥反應(yīng)的重要物質(zhì),,,藥理營養(yǎng)素： 谷氨酰胺 精氨酸 魚油脂肪乳劑 核苷酸,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC

29、CONCEPT OF TPN,在細(xì)胞外液中, 占游離氨基酸的25% 在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60% 主要存在于骨骼肌中 很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中,谷氨酰胺 — 體內(nèi)最豐富的游離氨基酸。,其它氨基酸,,,（克）,如此高濃度的氨基酸，我們有理由相信它有重要的功能,在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源,,體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸,,蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體,快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸粘膜細(xì)

30、胞、免疫細(xì)胞）,谷氨酰胺 — 體內(nèi)最重要的游離氨基酸,創(chuàng)傷局部/全身性損傷大手術(shù)感染腸道疾病燒傷營養(yǎng)不良胰腺炎,分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏,細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn),,創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺臟谷氨酰胺的外流加速,谷氨酰胺下降的原因,谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟,修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡,,,:,肌肉蛋白降解 腸道粘膜的通透性

31、增加 免疫功能受損,谷氨酰胺水平下降的后果,,只有補(bǔ)充谷氨酰胺, 才能糾正這種不良狀況 !,持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細(xì)菌和毒素移位 免疫機(jī)能下降,微營養(yǎng)素,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,大部分病人當(dāng)需要補(bǔ)充腸外營養(yǎng)時(shí)，就已經(jīng)發(fā)生了微營養(yǎng)素的缺失。預(yù)防微營養(yǎng)素的缺乏比監(jiān)測(cè)或禰補(bǔ)缺乏引起的后果要更安全、有效、節(jié)省費(fèi)用。 所以當(dāng)病人應(yīng)用腸外營養(yǎng)時(shí)，就應(yīng)該盡早補(bǔ)充微營

32、養(yǎng)素。 ——Shenkin A. Trace elements and vitamins in parenteral and enteral nutrition.,維生素,機(jī)體儲(chǔ)備充分時(shí)組織功能最佳,,動(dòng)員機(jī)體儲(chǔ)備,開始出現(xiàn)消耗,細(xì)胞內(nèi)含量下降,生化功能受損,特異性功能效應(yīng),,代償：腸道吸收增加，排出減少，生長(zhǎng)速率降低,細(xì)胞內(nèi)酶活性降低：代謝效應(yīng)，抗氧化系統(tǒng)，基因表達(dá)/調(diào)節(jié),,短期效應(yīng)：認(rèn)知

33、效應(yīng)；疲勞/工作能力免疫能力,長(zhǎng)期效應(yīng)：自由基損傷DNA/細(xì)胞膜,臨床疾病,死亡,每種維生素和微量元素都有特異癥狀出現(xiàn)多種元素缺乏時(shí)癥狀復(fù)雜,,,,,,水溶性維生素,4.0mg,痛性痙攣和抑郁,氨基酸代謝,Vit.B6,0.4mg,巨幼紅細(xì)胞性貧血,核酸代謝（合成嘌呤和嘧啶的輔酶,葉酸,40mg,皮炎、腹瀉、糙皮病,NAD和NADP的組分、脂肪合成、糖代謝、組織呼吸,煙酰胺,3.6mg,唇干裂、口角炎、潰瘍,三大物質(zhì)代謝，黃素蛋

34、白的組分，核酸分解，電子傳遞,Vit.B2,3mg,腳氣病,糖代謝、脫羧反應(yīng)的輔酶,Vit.B1,每日靜脈基本需要量,缺乏癥,生理作用,,,,,,,,,,,,,,水溶性維生素,住院病人是水溶性維生素缺乏的高危人群,體內(nèi)維生素儲(chǔ)備不足內(nèi)在疾病過程的影響疾病、藥物、手術(shù)造成需要量增加,脂溶性維生素,生理作用、缺乏癥及其基本需要量,脂溶性維生素,代謝特點(diǎn)：攝入不足：接受TPN治療、食物中供給的維生素不足吸收障礙：肝膽疾患、慢性胰

35、腺炎或慢性腹瀉等常伴有脂溶性維生 素吸收障礙，引起脂溶性維生素缺乏。需要增加：機(jī)體高代謝狀態(tài)（高熱、感染、腫瘤、創(chuàng)傷、燒傷）、 慢性消耗性疾病的患者及生長(zhǎng)期兒童、孕婦、乳母、重 體力勞動(dòng)者等，對(duì)脂溶性維生素的需要量增加，但未予 足夠補(bǔ)充。 輸液時(shí)應(yīng)給予每日基本需要量。脂溶性維生素代謝經(jīng)歷的時(shí)間長(zhǎng)，在機(jī)體組織中有儲(chǔ)蓄基礎(chǔ)，過多給予，可引起

36、中毒。,電解質(zhì)與微量元素,微量元素的供給應(yīng)該是常規(guī)！,微量元素的正常血液水平并不一定提示正常的組織水平以下情況應(yīng)把補(bǔ)充適量的微量元素視作常規(guī)胃腸液有大量丟失的病人胃腸道疾病導(dǎo)致吸收障礙營養(yǎng)液中缺乏微量元素國內(nèi)外流行病學(xué)研究證實(shí)：行靜脈營養(yǎng)的病人也有產(chǎn)生微量元素缺乏癥的報(bào)告某些地方病與缺乏某些微量元素有關(guān)只有當(dāng)臨床情況提示無過多微量元素的丟失，或監(jiān)測(cè)的血液微量元素在正常水平，才能暫緩微量元素的治療（美國醫(yī)學(xué)會(huì)1979）,工

37、業(yè)化三腔袋——現(xiàn)代化的全合一應(yīng)用技術(shù),在發(fā)達(dá)國家，工業(yè)化多腔袋逐漸取代醫(yī)院自配的PN營養(yǎng)液1 在瑞士，83%的成人PN采用工業(yè)化二腔袋或三腔袋,1.Pichard C.,et al. Clin Nutr,20(4):345-50,2001,全合一ALL IN ONE,臨床營養(yǎng)的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,機(jī)體正常能量代謝的機(jī)制,糖是代謝的基礎(chǔ)：70％的組織器官能量來源于糖脂肪：高密度的能量供應(yīng)基質(zhì)氨基

38、酸：機(jī)體合成代謝的中心,如果給以患者腸外營養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)，則三大代謝底物都必須 同時(shí) 投給。否則將導(dǎo)致營養(yǎng)供給的缺陷,,不平衡供給的營養(yǎng)缺陷,單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱20%250ml脂肪乳劑輸注時(shí)間為：5個(gè)小時(shí)。,,,,,,美國CDC的指南：,關(guān)于

39、脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出： 含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)。,脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、 ?-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳：

40、 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥 ?-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積,,,,,單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！,單瓶輸注脂肪乳：代謝變化,什么才是真正的全合一？,,,,？,病人,全合一（AL

41、L－IN－ONE，AIO） 各種營養(yǎng)物質(zhì) 科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時(shí)輸注病人,全合一是腸外營養(yǎng)的首選方式,將以下藥物在一定條件下在體外混合配制到一起：,中央和外周靜脈營養(yǎng),成人營養(yǎng)素需要量 -推薦意見,允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水

42、平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量（A）大部分住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）,對(duì)于有重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）。應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。

43、對(duì)于外科及危重癥患者，推薦使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成（B），可能對(duì)臨床結(jié)局有促進(jìn)（D）。魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對(duì)臨床結(jié)局有改善（A）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。（B）,成人營養(yǎng)素需要量 -推薦意見,接受PN的重癥患者應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺(A級(jí))。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級(jí))。,成人營養(yǎng)

44、素需要量 -推薦意見,四、腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用,營養(yǎng)支持的目的是：營養(yǎng)達(dá)標(biāo)正氮平衡,營養(yǎng)支持-全腸外營養(yǎng) （total parenteral nutrition, TPN）,通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì).,營養(yǎng)支持-TPN - 分類,中心靜脈營養(yǎng)外周靜脈營養(yǎng),營養(yǎng)支持-各種中心靜脈置管裝置的優(yōu)缺點(diǎn),CVAD

45、優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)1.經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管 易于插入，更換和拆除 意外脫出 可床旁操作

46、 用于感染 用于監(jiān)測(cè)感染E 定期換藥 可有1到3腔

47、 限制病人活動(dòng)氣胸、血胸、乳 糜胸或置入動(dòng)脈，限于短期應(yīng)用。2.長(zhǎng)期留置式中心靜脈導(dǎo)管 感染效率經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管低 靜脈血栓

48、 較低意外脫出或異位置管發(fā)生率 不能常規(guī)對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) 可有1到3腔 不易撤除

49、 無使用壽命限制 限制病人活動(dòng) 可病人自我導(dǎo)管護(hù)理3.置入型中心靜脈導(dǎo)管 感染率較長(zhǎng)期保留式中性靜脈低 在皮下組織袋中可出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)

50、 不需每日護(hù)理 操作時(shí)可能不易觸及 只需每月肝素沖洗 操作需要無內(nèi)芯針頭 不需敷料

51、 不易監(jiān)測(cè)感染跡象 可有雙腔 容易出現(xiàn)滲出 較少

52、限制病人活動(dòng) 更高的初始費(fèi)用 較低的維護(hù)費(fèi)用 使用壽命有限 小而易于影藏

53、 置管與拔管費(fèi)用高 要求有完好的外周靜脈系統(tǒng)4.經(jīng)外周血管插入 型中心靜脈導(dǎo)管 較低廉的置入費(fèi)用

54、 管徑限制靜脈輸入速度慢 無氣胸并發(fā)癥的危險(xiǎn) 難以經(jīng)此導(dǎo)管采血 較低的感染危險(xiǎn)

55、 要求每天更換敷料 易于拆除 可床旁操作,營養(yǎng)支持-TPN-目的和原則,目的：是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂原則：①支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨

56、基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④非蛋白能量:氮比值不超過418J：1g（100cal：1g）,營養(yǎng)支持-TPN – 臨床應(yīng)用,適應(yīng)證:無法經(jīng)口或管飼獲得足夠營養(yǎng)的患者，營養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染、膿毒癥、大面積燒傷、肝腎衰竭、腸道炎性疾病等腸外營養(yǎng)在以下情況也是必須的： 胃腸道無功能、完

57、全性腸梗阻、腹膜炎、無法控制的嘔吐、小腸源性的嚴(yán)重腹瀉（﹥1500ml/d）、重度小腸麻痹、高流量（﹥500ml/d）腸瘺（除非可通過腸瘺遠(yuǎn)端行腸內(nèi)營養(yǎng)）相對(duì)禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。,營養(yǎng)支持-TPN - 并發(fā)癥,技術(shù)并發(fā)癥： 穿刺致氣胸、血胸、乳糜胸、空氣栓塞、誤穿刺入動(dòng)脈、神經(jīng)損傷代謝性并發(fā)癥： ①補(bǔ)充不足：血清電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏 ②糖代謝紊亂：低血糖及高血糖、肝

58、功能損害 ③腸外營養(yǎng)本身并發(fā)癥：膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成、膽汁淤積及肝酶譜升高、腸屏障功能減退。感染性并發(fā)癥： 導(dǎo)管性膿毒癥,營養(yǎng)支持-TPN –淤膽的原因,① 過量的葡萄糖輸入在體內(nèi)不能完全被利用,轉(zhuǎn)化為脂肪酸在肝臟堆積②過量的脂肪乳輸入，脂乳供能>50%，可引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)堆積③過量的氨基酸也可引起機(jī)體氨基酸超負(fù)荷導(dǎo)致淤膽④由于腸道缺少食物刺激而導(dǎo)致腸激素分泌減少，膽囊收縮素(CCK)分泌下降，導(dǎo)致淤膽⑤其他如細(xì)

59、菌移位、代謝產(chǎn)物的毒性作用等。,營養(yǎng)支持-惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持意義,臨床意義： 惡性腫瘤患者營養(yǎng)缺失或耗竭的后果是非常嚴(yán)重的，惡液質(zhì)所引起的蛋白質(zhì)-熱能消耗會(huì)導(dǎo)致體重明顯減輕以及內(nèi)臟和軀體蛋白質(zhì)中至關(guān)重要的酶學(xué)的、結(jié)構(gòu)的、免疫和機(jī)械性能方面的退化，鑒于惡性腫瘤引起營養(yǎng)不良所產(chǎn)生不良后果的嚴(yán)重性，營養(yǎng)支持治療作為治療的基礎(chǔ)顯示出其重要性。,營養(yǎng)支持-惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持目的,增加營養(yǎng)的攝入預(yù)防或盡量減少營養(yǎng)失衡或缺乏的發(fā)生防

60、止體重減輕維持充足的蛋白質(zhì)儲(chǔ)存以及體細(xì)胞質(zhì)量,營養(yǎng)支持-惡性腫瘤患者的靜息能量消耗,惡性腫瘤患者的靜息能量消耗（REE）經(jīng)常會(huì)增加，一些惡性腫瘤患者的REE比非腫瘤患者的REE增加高達(dá)50%60%的惡性腫瘤患者的REE有升高,營養(yǎng)支持-惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持選擇,經(jīng)口喂養(yǎng)：只要有可能，經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)都應(yīng)當(dāng)被 作為營養(yǎng)治療的首選腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)口喂養(yǎng)不可行時(shí)應(yīng)考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)：消化道功

61、能不全不能保證對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的充 分吸收時(shí)，或者無法給予足夠的腸內(nèi)營養(yǎng) 治療時(shí)，考慮給予腸外營養(yǎng) 補(bǔ)充劑的選擇：針對(duì)補(bǔ)充給予魚油膠囊和二十碳五烯酸,營養(yǎng)支持-惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,患者全面的臨床情況和營養(yǎng)狀況腫瘤的類型和位置 如： 消化道腫瘤引起腸梗阻時(shí)選擇腸外營養(yǎng)醫(yī)療干預(yù) 如：化學(xué)療法---引起消化道毒性反應(yīng)

62、 放射療法,營養(yǎng)支持-惡性腫瘤患者圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)原理,營養(yǎng)支持能夠增加血漿白蛋白的水平增強(qiáng)免疫功能增加體重減少吻合口處裂開及傷口并發(fā)癥的發(fā)生率,營養(yǎng)需要量的計(jì)算,通常采用兩種方法 1.按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算 Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5

63、W + 1.8H - 4.7A(female) (W：體重；H：身高；A：年齡) 公式計(jì)算值較實(shí)際需求高約10%,營養(yǎng)需要量的計(jì)算,2.按實(shí)際情況計(jì)算 早期給予患者的熱量可根據(jù)患者的具體情況確定，一般在15～25kcal/(kg.d)即可，患者病情穩(wěn)定后可以逐漸增至35～40kcal/(kg.d)。,早期PN

64、的關(guān)鍵--低熱卡、高蛋白，尤其是危重病人。,營養(yǎng)支持-TPN – 臨床應(yīng)用,數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.1868kj，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,營養(yǎng)支

65、持-TPN —臨床應(yīng)用,“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、

66、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,營養(yǎng)支持-TPN – 臨床應(yīng)用,舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=60kg，如何營養(yǎng)代謝支持？ 1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；熱氮 比150：1→氮：12g→蛋白質(zhì)：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml 供能:250×4=100

67、0kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白質(zhì):70g3：進(jìn)一步調(diào)整,,,,,,營養(yǎng)支持原則,總 原 則,對(duì)病人無害,充足的蛋白質(zhì)較熱量的攝入更重要,盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，即使很小量，也可為胃腸道粘膜提供底物,,,,,,,,,,,,,外科營養(yǎng)原則– 美國,基本原則：循序漸進(jìn),判斷病人是否需要營養(yǎng)支持,計(jì)算每天BEE（20~30kcal/

68、kg/d),計(jì)算每天REE=BEE×應(yīng)激因子（1.0~2.0),每天所需熱量=REE×活動(dòng)、發(fā)熱素（升每度加13%),決定EN還是TPN,確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150 ×6.25( 每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal),確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,計(jì)算胰島素用量,確定電解質(zhì),通過監(jiān)測(cè)，反復(fù)考慮，進(jìn)一步調(diào)整,臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition R