臨床腸內(nèi)營養(yǎng)

1、臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持,,,營養(yǎng),營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ) 是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復(fù)組織、 恢復(fù)健康的底物 能量是細胞、組織、器官、生理機能運動的能源 蛋白質(zhì)與生命的所有形式有關(guān)、機體的每一個細胞都含有蛋白質(zhì)的成分、并不斷地被消耗與更新,營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求,,,,營養(yǎng)不良,并發(fā)癥,疾病,免疫功能受損并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲引起下述功能肌肉萎縮和肌無力： 呼吸、心臟、運動功能等 吸

2、收不良：小腸結(jié)構(gòu)改變 死亡率增加 住院期延長,營養(yǎng)不良的原因和結(jié)果,,醫(yī)療費用增高,,,營養(yǎng)支持在治療措施中的地位 在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良…),營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正,病人營養(yǎng)狀況評定Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHER

3、LAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,觀念的轉(zhuǎn)變： ------- 腸道的功能,過去：“ 營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”現(xiàn)在：“ 營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收” “ 最大的免疫器官” “ 器官的中心” “ 判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo)”,腸粘膜屏障象長城堅不可摧,危重病人胃腸道特點,嚴重應(yīng)激

4、,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—炎性綜合征、感染、多臟器官衰竭長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內(nèi)毒素移位,進行腸內(nèi)營養(yǎng)： ------- 目的新認識,曾經(jīng)：主要是“ 提供人體多少營養(yǎng)物質(zhì),多少能 量及大卡”現(xiàn)在：更主要是“ 幫助胃腸道功能盡早的恢復(fù)”

5、 從而“ 提高人體的免疫功能” “ 幫助危重病人盡快預(yù)后” “最終節(jié)省醫(yī)療費用”,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟 能自控營養(yǎng)的吸收 營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位,腸道－正常的生理性途徑 腸外——人為的治療性途徑 (非生理性、創(chuàng)傷性治療）,腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則“當(dāng)胃腸道有功能

6、，能安全使用時，使用它”“When the gut works, and can be used safely, use it”,臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀,腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)歐洲 8 ： 1美國 10 ： 1中國 1

7、 ： 20,,臨床全營養(yǎng)支持的定義及分類Method for Clinical Nutrition,臨床營養(yǎng)支持(CLINICAL NUTRITION) 是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人傷口愈合及康復(fù)。完整的臨床營養(yǎng)的分類 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN

8、TERAL NUTRITION，EN） 腸外營養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）,,,,臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)物質(zhì)是通過胃和小腸被輸送到患者的體內(nèi) 途徑：口服或者通過喂養(yǎng)管來給予營養(yǎng) 原則：當(dāng)有腸道功能時, 就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng),標(biāo)準的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵 +各種腸內(nèi)營養(yǎng)管路的搭建（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）,幫助人體的胃腸道功能盡快的恢復(fù)

9、提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥減輕醫(yī)護人員的工作量,腸內(nèi)營養(yǎng)泵的益處,（間歇式持續(xù)勻速滴注）--適合于進行胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢：① 利于胃的排空，減少誤吸、反流的發(fā)生率； ② “頓服”的喂養(yǎng)，利于控制危重患者的血糖；　 ?、?”頓服”的喂養(yǎng)，更接近于生理模式，利于胃腸道功能的恢復(fù)。 （ 建議每天的喂養(yǎng)總量分為4～6等分） (連續(xù)式勻速滴注)--適合于

10、進行腸腔喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢：① 利于腸腔營養(yǎng)的吸收； ② 利于腸道功能的啟動 （建議喂養(yǎng)速度由慢到快，逐步提高） （SCCM nutrition support）,目前臨床腸內(nèi)營養(yǎng)泵的專家建議－兩種喂養(yǎng)模式,E-pump（泰科）電子泵的優(yōu)勢,兩種喂養(yǎng)模式 ： 喂養(yǎng)

11、管加沖洗袋界面 Bolus & Continue兩種護理功能(“四度”、“三沖洗”）： ①定時定量的喂養(yǎng)治療； ②定時、定量的沖洗、水合治療 ③即時沖洗、腸內(nèi)給藥治療人性化的設(shè)計： 耗材的多種選擇，操作簡單等,腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理是關(guān)鍵,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸 機械性并發(fā)癥,并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“四度”“三沖洗“,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則--輸

12、注護理,連接腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)袋管路建議24h要更換速度：控制輸注 從低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/hr開始濃度：控制輸注也要由低到高溫度：要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的 30°—— 45°C并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸 注速度（濃度）或停止輸注角度：胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高30°— 45°

13、;或半臥位 定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南 ﹡2004年4月CREST成人腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的喂養(yǎng)指南,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則--管道護理,固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此要選擇適合長度的營養(yǎng)管路 造口 敷料 應(yīng) 及時更換1次定時沖洗 連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-6小時用無菌水或溫開水沖洗輸 注完畢沖洗 管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少20-30毫

14、升清水），當(dāng)給與 幾種藥物時，每種藥物應(yīng)當(dāng)單獨給藥，不能混合，在兩種藥物使用之間采用5-10沖洗。以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效；又造成堵塞管路而耽擱治療。,臨床腸內(nèi)營養(yǎng)管路的使用原則,使用短時間 EF(t<6周),使用時間期限長 EF(t>6周),,,,非腹部外科手術(shù),腹部外科手術(shù),鼻胃管（NG） 鼻腸管（ NJ）經(jīng)鼻胃減壓空腸營養(yǎng)管,P.E.G /P.E.J,空腸造口術(shù)胃造口術(shù)胃減壓空腸造口術(shù),,Butto

15、n/SLD,,,,,（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）,鼻－胃管（＞91cm） 鼻－十二指腸管（＞109cm） 鼻－空腸管（＞140cm）（Apri.2004，Guideline For The Management Of Enteral Tube Feeding in Adults）,臨床腸內(nèi)鼻飼管的分類及規(guī)格 －根據(jù)管尖位置,根據(jù)病人情況選擇適宜的鼻飼管,

16、鼻十二指腸管,鼻空腸管,鼻胃管,熱敏的聚氨酯材質(zhì):患者舒適度好、耐受 規(guī)格齊全:8,10,12,14Fr，不易堵管長度:91cm(足夠到達胃內(nèi))相容性好:在體內(nèi)保存時間長 Y型喂養(yǎng)接口：喂養(yǎng)和給藥同時進行有底孔,側(cè)孔：不易堵管,Kangaroo不帶重頭的鼻－胃管,帶金屬重頭：5、7g ① 頂端較硬，易于插管; ② 置入后的固定作用管壁內(nèi),外涂有Hydromer潤滑劑： 便于管路的置入直徑有8, 10

17、, 12Fr ： 增加舒適度，不易堵管長度有43 (109cm) /55″ (140cm) ： 長度適中CM 刻度：便于置管專利設(shè)計的頂端彈性導(dǎo)絲： 避免消化道粘膜的損傷聚氨酯材質(zhì)：相容性好，損傷小2個開放式接口：喂養(yǎng)、給藥同時進行,Blue Connector,Larger Weight,鼻－十二指腸管、鼻－空腸管,腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管的3種置入方式（<6周） (經(jīng)鼻至胃

18、，十二指腸或空腸),盲放： --置鼻腸管經(jīng)鼻直接進入小腸 (胃，十二指腸或空腸) --或置管到胃內(nèi)借助胃動力藥 (GI Motility Agent)自行蠕動到達 由內(nèi)鏡或放射科醫(yī)生放置:--消化科醫(yī)生用胃鏡放置 --放射科醫(yī)生在透視下放,腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管的3種置入方式（<6周） (經(jīng)鼻至胃，十二指腸或空腸),手術(shù)中放置：與胃減壓管同時進行置入 1、 十二指腸喂養(yǎng)：

19、胃管到胃內(nèi)，十二指腸的管尖置過幽門 2、 空腸喂養(yǎng)： 胃管到胃內(nèi)、空腸管的管尖放置時過幽門、并要到屈氏韌帶的 水平降段,適應(yīng)癥：上消化道手術(shù)的患者 如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指腸） 胸外科（食道癌）置入方法：術(shù)中放置 ① 術(shù)前將鼻腸管＋胃管，一起先置入胃內(nèi)（可從同一鼻孔）； ② 術(shù)中再將鼻腸管單獨放置到空腸或十二指腸；

20、 ③等到排氣后，就可將胃管拔出，只留置鼻飼管進行營養(yǎng)輸注。 ④通常在術(shù)后的12～24hr后，即完全可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)的滴注。優(yōu)勢： ① 由于帶有導(dǎo)絲、金屬重頭，更方便于術(shù)前和術(shù)中的置管； ② Y型的喂養(yǎng)接口，喂養(yǎng)＋給藥都有各自的喂養(yǎng)口； ③ 聚氨酯材質(zhì)，對消化道粘膜損傷小，舒適度好。,鼻－十二指腸（1252）、空腸管(1255),聚氨酯材質(zhì)“Push” 沿導(dǎo)絲推進、插管迅速、可靠1個腔到胃