藥理第22章抗心律失常藥吳疆

1、抗心律失常藥 Antiarrhythmic drugs,,臨床藥學(xué)系 吳疆,心律失常：是心動(dòng)節(jié)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。心律失常對(duì)循環(huán)的影響：1. 心率變化：心動(dòng)過速—舒張期短—冠脈供血↓； 心動(dòng)過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓；2. 心動(dòng)規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào)、傳導(dǎo)阻滯等—心室充盈量↓3. 心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏

2、量↓； 室顫—功能上等于停搏。,,心肌組織的電生理特性,興奮性,自律性,傳導(dǎo)性,靜 息 電 位 水 平,閾 電 位 水 平,引起0期去極化的離子通道性狀,4期自動(dòng)除極的速度,最大舒張電位的水平,閾電位水平,結(jié)構(gòu)因素,生理因素,動(dòng)作電位0期除極速度和幅度,鄰近部位膜的興奮性,,,,,,電生理 特性,心臟與心電圖,慢反應(yīng)細(xì)胞,按動(dòng)作電位特征可分為兩大類

3、： 心房肌 快反應(yīng)細(xì)胞 心室肌 浦肯耶細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞 竇房結(jié) 房室結(jié),反映在左右兩心房的去極化過程,,,,代表左右兩心室去極化過程的電位變化,反映心室復(fù)極（心室肌細(xì)胞3期復(fù)極）過程中的電位變化,房室傳導(dǎo)時(shí)間,代表心室開始興奮去極到

4、完全復(fù)極到靜息狀態(tài)的時(shí)間,代表心室各部分心肌細(xì)胞均處于動(dòng)作電位的平臺(tái)期,心電圖,心肌細(xì)胞動(dòng)作電位,動(dòng)作電位的5個(gè)時(shí)相0相：細(xì)胞興奮時(shí)， Na＋通道（Ca2+ 通道）開放， Na＋ （ Ca2+）大量?jī)?nèi)流，引起除極。膜電位負(fù) 正。1相：快速復(fù)極初期，由于K＋外流、Cl－內(nèi)流，膜電位迅速下降。2相：緩慢復(fù)極期，平臺(tái)期，K＋緩慢外流和Ca2+緩慢內(nèi)流所致。3相：快速復(fù)極末期，由K＋快速外流引起。4相：復(fù)極完畢。,快反

5、應(yīng)電位,,,,,,竇房結(jié)細(xì)胞動(dòng)作電位,慢反應(yīng)電位：,6,4相：電位變化引起博電流激活，膜除極至-50mv, ICa （T型）、（L型）相繼被激活，引起新的動(dòng)作電位。,I k外流? ICa內(nèi)流?,,,,(2)動(dòng)作電位產(chǎn)生機(jī)制 0期：閾電位 Threshold Potential (約為-70mV)Na+內(nèi)流，形成快鈉內(nèi)向電流 INa 再生性循環(huán) Regenerative Cycle,,Na+通道特征：

6、a.激活、失活、復(fù)活快，故又稱快Na+通道 Fast Na+ Channel 快反應(yīng)細(xì)胞 Fast Response Cells 快反應(yīng)電位 Fast Response Potentialb.對(duì)Na+具高度選擇性c.電位依從性，TP-70mVd.可被Tetrodotoxin(TTX)阻斷,,1期：Na+內(nèi)流停止短暫的K+外向電流, 瞬時(shí)性外向離子電流，Transient Outward Current,

7、 Ito,,,2期：內(nèi)向電流(Ca2+內(nèi)流為主和微弱的Na+內(nèi)流)K+外向電流（IK）,,,Ca2+通道特征：激活、失活、復(fù)活慢，故又稱慢Ca2+通道 Slow Ca2+ Channel對(duì)Ca2+具有相對(duì)選擇性電位依從性：TP-40mV可被Mn2+和多種Ca2+阻斷劑阻斷,3期：Ca2+通道完全失活K+外流逐漸遞增，再生性K+外流 Regenerative K+ Outward Current,,,4

8、期：鈉－鉀泵Na+-K+ Pump鈉－鈣交換Na+-Ca2+ Exchange鈣泵Ca2+ Pump,,,自律細(xì)胞的跨膜電位及其離子機(jī)制,竇房結(jié),浦肯野細(xì)胞,竇房結(jié)細(xì)胞,IK ↓If 激活,ICa（T）激活,ICa（L）激活,浦肯耶細(xì)胞,If 激活I(lǐng)K ↓,17,二、 心律失常發(fā)生機(jī)制,（一）沖動(dòng)形成障礙 1.異位節(jié)律點(diǎn)自律性異常 2. 后除極和觸發(fā)活動(dòng)（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 1.

9、傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯 2. 折返激動(dòng),18,(一）沖動(dòng)形成異常,1、異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高正常情況下，竇房結(jié)自律性最高，控制全心的活動(dòng)。心房傳導(dǎo)系統(tǒng)、房室結(jié)、浦肯野纖維為潛在起搏點(diǎn)。竇房結(jié)功能降低，或潛在起搏點(diǎn)的自律性增高，均可導(dǎo)致沖動(dòng)形成異常，出現(xiàn)心律失常。心房肌、心室肌靜息電位水平減小到-60mV以下時(shí)，也可出現(xiàn)自律性，引起心律失常。,19,,自律性增高：自律細(xì)胞4相自動(dòng)除極加快最大舒張電位負(fù)值減?。ㄉ仙╅撾?/p>

10、位負(fù)值增大（下降）,20,（一） 沖動(dòng)形成異常,2、后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極(after depolarization)：在一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)根據(jù)后除極發(fā)生的時(shí)間不同，可將其分為早后除極（early after depolarization, EAD)遲后除極(delayed after depolarization, DAD

11、),21,早后除極：發(fā)生在完全復(fù)極之前的2或3相中，主要由于Ca2+內(nèi)流增多所引起。由于APD過度延長(zhǎng)引起遲后除極：發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中，是細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多，誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致。觸發(fā)活動(dòng)：由一次正常的動(dòng)作電位所觸發(fā)的后除極并觸發(fā)一次新的動(dòng)作電位而產(chǎn)生持續(xù)性快速性心律失常。,早后除極與觸發(fā)活動(dòng),22,（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,1、單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯，如房室結(jié)傳導(dǎo)或房室束支傳導(dǎo)阻滯。由于房室傳導(dǎo)主要由副交感神經(jīng)

12、控制，因此，一些房室傳導(dǎo)阻滯可采用阿托品糾正。2、折返激動(dòng)(reentry),23,折返激動(dòng)一次沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動(dòng)并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象,,24,促成折返的形成因素,①心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路②在環(huán)形通路的某一點(diǎn)上形成單向傳導(dǎo)阻滯，使該方向的傳導(dǎo)中止，但在另一個(gè)方向上，沖動(dòng)仍能繼續(xù)傳導(dǎo)③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，逆行的沖動(dòng)不會(huì)進(jìn)入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期④鄰近心肌組織ERP長(zhǎng)短不一,25,沖動(dòng)的折返途徑可能限定在非常

13、小的心肌組織區(qū)域，如房室結(jié)或鄰近心肌，也可發(fā)生在包括心房或心室壁的大部分區(qū)域。單個(gè)折返 早搏；連續(xù)折返 心動(dòng)過速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返 顫動(dòng)凡能消除單向傳導(dǎo)阻滯（改善傳導(dǎo)）或使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯（加強(qiáng)傳導(dǎo)抑制）以及延長(zhǎng)ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用,,,,26,折返傳導(dǎo)通路的形成,抗心律失常藥的基本電生理學(xué)作用機(jī)制： （針對(duì)起源異常：） 1 降低自律性：促進(jìn)3相K+外流---增加最大舒張電位--使其遠(yuǎn)離閾

14、電位---自律性↓抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流---降低4相去極斜率--- 自律性↓抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流---降低4相去極斜率---- 自律性↓2 減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極：Ca2+內(nèi)流↑所致—鈣拮抗藥遲后除極：細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多 和短暫Na+內(nèi)流— ----鈣拮抗藥 + Na+通道阻滯藥,（針對(duì)傳導(dǎo)異常）：3 改變傳導(dǎo)速度： 增強(qiáng)膜反應(yīng)性

15、—改善傳導(dǎo)—取消單向傳導(dǎo)阻滯---- 折返激動(dòng)?； 苯妥英鈉: 促K+ 外流---最大舒張電位↑--與閾電位距離↑--傳導(dǎo)↑； 減弱膜反應(yīng)性---減慢傳導(dǎo)---使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯--- 折返激動(dòng)? ； 奎尼?。阂种芅a+內(nèi)流---Vmax↓-----傳導(dǎo)↓4 延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 (使ERP/APD比值↑)

16、 ERP↑﹥APD↑ --（絕對(duì)延長(zhǎng)） 奎尼?。阂种芅a+通道---恢復(fù)重新開放的時(shí)間延長(zhǎng)---沖動(dòng)將有 更多機(jī)會(huì)落入ERP中---消除折返； ERP↓﹤APD↓ --（相對(duì)延長(zhǎng)） 利多卡因：促進(jìn)K+外流 ﹥抑制Na+內(nèi)流—APD縮短，相對(duì)延長(zhǎng)ERP,抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制,降低自律性,減少后除極,消除折返,降低動(dòng)作電位4相斜率,提高動(dòng)作電位的發(fā)生

17、閾值,增加最大復(fù)極電位,減少遲后除極：鈉通道、鈣通道阻滯藥,減少早后除極：縮短APD的藥物,改變傳導(dǎo)性,延長(zhǎng)有效不應(yīng)期,,,,,延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程,相對(duì)延長(zhǎng)ERP絕對(duì)延長(zhǎng)ERPERP均一化,,加快傳導(dǎo)，取消單向阻滯減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯,,,Ａ．降低４相斜率,Ｂ．提高閾電位,Ｃ．增大最大舒張電位,Ｄ．延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程,降低自律性的四種方式,正常動(dòng)作電位,藥物作用后,如何才能減少異位起搏活動(dòng)、消除折返？,阻滯鈉通道拮抗心臟的

18、交感效應(yīng)調(diào)節(jié)鉀通道，適度延長(zhǎng)有效不應(yīng)期阻滯鈣通道,抗心律失常藥物分類,I類：鈉通道阻滯藥II類：β腎上腺素受體阻斷藥III類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥IV類：鈣通道阻滯藥,抗心律失常藥分類,Ⅰ類：鈉通道阻滯藥 Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，不同程度 抑制心肌細(xì)胞膜 K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過程。 奎尼丁、普魯卡因胺 Ⅰb：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動(dòng)作電位0相上升速

19、率，促進(jìn)K+外流，降低自律性，縮短或不影響動(dòng)作電位時(shí)程。 苯妥英鈉、利多卡因 Ⅰc：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。普羅帕酮、氟卡尼,Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥 阻斷心臟β受體，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢4相除極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。普萘洛爾Ⅲ類：延長(zhǎng)動(dòng)

20、作電位時(shí)程藥 抑制多種鉀電流，延長(zhǎng)APD和ERP，對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響小。胺碘酮Ⅳ類：鈣通道阻滯藥 抑制L-型鈣電流，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。維拉帕米、地爾硫卓,Ⅰ類：鈉通道阻滯藥,Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，不同程度 抑制心肌細(xì)胞膜 K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過程。 代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺,奎尼丁(quinidine),源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物

21、堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對(duì)心臟作用較奎寧強(qiáng)5-10倍，故用于抗心律失常。,奎尼丁(quinidine),藥理作用自律性：降低（快反應(yīng)細(xì)胞）傳導(dǎo)性：減慢（快反應(yīng)細(xì)胞）APD和ERP：延長(zhǎng)對(duì)ECG的影響：使Q-T間期延長(zhǎng)和QRS波增寬對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：負(fù)性肌力作用對(duì)植物神經(jīng)的作用：抗膽堿作用、阻斷外周

22、 血管α-受體作用,奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖──為正常情況……給奎尼丁后情況,奎尼丁(quinidine),體內(nèi)過程 吸收：口服吸收良好，生物利用度約80% 分布：血漿蛋白結(jié)合率80% 代謝：肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物仍有活性 排泄：腎排出,奎尼丁(quinidine),臨床應(yīng)用 為廣譜抗心律失常藥物， 適用于房撲、房顫、室上性和室性心律失常 治療房

23、顫時(shí)與地高辛合用，防止心室率加快,奎尼丁(quinidine),不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等心臟毒性反應(yīng)與奎尼丁暈厥癥狀：房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速）栓塞擴(kuò)張血管、減弱心肌收縮力，引起低血壓,藥物相互作用,肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯妥英鈉、苯巴比妥）可加速奎尼丁的代謝，降低血藥濃度，需增量肝藥酶抑制劑（普萘洛爾、維拉帕米、西咪替?。p慢奎尼丁的代謝

24、，提高血藥濃度，需減量與地高辛合用時(shí)，降低腎清除率，增加血藥濃度，應(yīng)減少地高辛量,奎尼丁昏厥和猝死,是偶見而嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。發(fā)作時(shí)患者意識(shí)喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，甚至心室顫動(dòng)而死。這是過量時(shí)心室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)障礙及Q-Tc過度延長(zhǎng)所致。,奎尼丁暈厥的處理,1、立即行心肺復(fù)蘇：人工呼吸、胸外心臟按摩、電除顫等（也可用利多卡因或苯妥英鈉）2、靜滴異丙腎或注射阿托品：使心率>110次/分3、補(bǔ)充碳酸氫鈉或

25、乳酸鈉→提高PH,普魯卡因胺（procainamide）,是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型化合物對(duì)房性心律失常的作用比奎尼丁弱，對(duì)室性心律失常的作用優(yōu)于奎尼丁,普魯卡因胺（procainamide）,藥理作用 對(duì)心肌的直接作用與奎尼丁相似，但無明顯阻滯膽堿或α-受體作用自律性傳導(dǎo)性APD和ERP,普魯卡因胺（procainamide）,臨床應(yīng)用 室性早搏和室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 不良反應(yīng)

26、 胃腸道反應(yīng)、心臟毒性、過敏反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用可能產(chǎn)生全身性紅斑狼瘡樣癥狀,Ⅰb類,Ⅰb：輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速 率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流， 降低自律性 促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD 代表藥物：利多卡因、苯妥英鈉,利多卡因（lidocaine）,利多卡因是常用的局部麻醉藥。靜脈給藥是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的藥物,利多卡

27、因（lidocaine）,藥理作用 選擇性作用于房室束－浦肯耶纖維，具有輕度阻滯鈉內(nèi)流和促進(jìn)鉀外流的作用自律性：選擇性作用于浦氏纖維，促進(jìn)4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流. 傳導(dǎo)性： ①細(xì)胞外高鉀時(shí)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動(dòng)。 ②對(duì)因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動(dòng) 3. APD和ERP：促進(jìn)3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相

28、對(duì)延長(zhǎng),利多卡因?qū)π氖壹?dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況……為給利多卡因后情況,利多卡因（lidocaine）,體內(nèi)過程 口服：首關(guān)消除明顯 靜注持續(xù)時(shí)間短，一般用靜脈滴注 肝內(nèi)代謝,利多卡因（lidocaine）,臨床應(yīng)用室性心律失常，對(duì)室性早搏療效好. 強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性心律失常. 急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.,利多卡因（lidoca

29、ine）,不良反應(yīng)（1）靜滴過快或肝功能不良時(shí)，?？沙霈F(xiàn)嗜睡、頭痛、視覺模糊、感覺異常、肌肉抽搐（2）過量時(shí)，亦可產(chǎn)生血壓下降、心率減慢、甚至停博（3）II度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用,苯妥英鈉（phenytoin sodium）,原為抗癲癇藥，對(duì)強(qiáng)心苷引起的心律失常有治療作用藥理作用：與利多卡因相似臨床應(yīng)用：用于強(qiáng)心苷中毒引起的心律失常,美西律（mexiletine）,特點(diǎn)：可口服，F(xiàn)=90%, t1/2為12h藥理作用 作用與

30、利多卡因相似臨床作用 室性心律失常,特別是心梗后急性室性心律失常，常用于維持利多卡因的療效。,Ⅰc類,Ⅰc ：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑制傳導(dǎo)代表藥物：普羅帕酮、氟卡尼,普羅帕酮（propafenone）,與普萘洛爾化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，具有弱的β-受體拮抗作用和鈣通道阻斷作用藥理作用自律性：降低浦肯野細(xì)胞的自律性傳導(dǎo)性：減慢心房、心室、浦肯野纖維的 傳導(dǎo)性APD和ERP：延長(zhǎng),普羅帕酮（propafe

31、none）,臨床應(yīng)用 室上性和室性早搏、室上性和室性心動(dòng)過速不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖出現(xiàn)QRS波增寬超過20%以上，或Q-T間期明顯延長(zhǎng)者，需減量或停藥,氟卡尼（Flecainide）,減慢傳導(dǎo)作用顯著廣譜抗心律失常：室上性、室性心律失常,Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥,競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，抑制β受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)抑制Na＋內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用,普萘洛爾,自律性：降低竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)

32、纖維及浦肯野纖維的自律性傳導(dǎo)速度： 0相除極速率↓ → 傳導(dǎo)速度↓APD和ERP: 延長(zhǎng)房室結(jié)ERP,,臨床應(yīng)用 室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室 上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速：室早、室速（運(yùn)動(dòng)、情緒 波動(dòng)所致） 缺血性心臟

33、病,Ⅲ類 延長(zhǎng)APD和ERP藥物,胺碘酮藥理作用：可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。降低自律性：竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性。 與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關(guān)。2. 減慢傳導(dǎo)：減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。 與阻滯鈉、鈣通道有關(guān)。3. 延長(zhǎng)ERP和APD：長(zhǎng)期用藥后，可明顯延長(zhǎng)心房肌、心室

34、 肌和浦氏纖維的APD和ERP， 比其他抗心律失常藥物都要明顯。與阻滯鉀通道有關(guān)。,胺碘酮,臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。 由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常,2、心臟外不良反應(yīng)：肝功能異常：藥物性肝炎或脂肪浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)氨酶高眼角膜微粒沉淀：不影響視力，停藥可消退神經(jīng)系統(tǒng)：共濟(jì)失調(diào)、震顫，減量或停藥后消退皮膚：光敏性皮膚，與劑量療程有關(guān)，皮膚藍(lán)色變，停藥后消退甲狀

35、腺：甲亢或甲減，停藥消退，少數(shù)需治療肺臟：長(zhǎng)期大量服藥，間質(zhì)性肺炎或肺泡纖維性肺炎。需停藥糖皮質(zhì)激素治療。,【不良反應(yīng)】,索他洛爾（sotalol） 兼具阻滯K+通道和β阻斷作用， 明顯延長(zhǎng)APD和ERP。 口服吸收快,F=90%～100%,無首過消除。 用于各種心律失常，不良反應(yīng)少。,阻滯Ikr，延長(zhǎng)不應(yīng)期但不減慢傳導(dǎo)，無負(fù)性肌力和負(fù)性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。用于房顫復(fù)律和維持竇律，有效且不增加心衰死亡率，左室功能重度障礙者可

36、用。 伊波利特 (ibutilide) 司美利特 (sematilide),多非利特（dofetilide）,Ⅳ類 鈣拮抗劑,維拉帕米（Verapamil）藥理作用1. 降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2. 減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)和房室結(jié)。抑制0相除極速率。3. 延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的ERP，因阻斷鈣通道，延長(zhǎng)了鈣通道恢復(fù)開放的時(shí)間。 較高濃度

37、下也可延長(zhǎng)浦氏纖維的ERP。,維拉帕米（Verapamil）,臨床應(yīng)用 為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥 治療室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好不良反應(yīng) 因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避免與β受體阻斷藥合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克者禁用。,抗心律失常藥分類 類別 作用機(jī)制 電生理作用

38、 藥物 Ⅰ類 鈉通道阻斷藥ⅠA 適度阻滯鈉通道 中度抑制0期Vmax, 減慢傳導(dǎo) 奎尼丁 延長(zhǎng)APD和ERP,加寬QRS波 普魯卡因胺 ⅠB 輕度阻滯鈉通道 輕度抑制0期Vmax, 減慢傳導(dǎo) 利多卡因

39、 縮短APD,相對(duì)延長(zhǎng)ERP 苯妥英鈉 ⅠC 明顯阻滯鈉通道 明顯抑制0期Vmax,減慢傳導(dǎo) 普羅帕酮 APD和ERP改變不明顯, 氟卡尼 加寬QRS波

40、 Ⅱ類 ?-R阻斷藥 抑制0期Vmax,降低自律性 普萘洛爾 延緩傳導(dǎo) 美托洛爾 Ⅲ類 延長(zhǎng)APD和ERP藥 阻斷K+通道,Na+通道

41、 延緩復(fù)極化，延長(zhǎng)不應(yīng)期， 胺碘酮 對(duì)0期Vmax影響不明顯 溴芐胺Ⅳ類 鈣拮抗藥 延長(zhǎng)動(dòng)作電位1、2期 維拉帕米 抑制4期去極化,

42、 自律性下降 地爾硫卓,,,,,,72,快速型心律失常的藥物選用,1、竇性心動(dòng)過速：β受體阻斷藥（普萘洛爾）、維拉帕米 2、房性早搏：普萘洛爾、維拉帕米。 3、陣發(fā)性室上心動(dòng)過速：維拉帕米、普萘洛爾、奎尼丁。 4、心房撲動(dòng)和顫動(dòng)：     （1）轉(zhuǎn)律：奎尼?。ㄒ讼冉o強(qiáng)心甙）或加普萘洛爾。     （2）控制心室頻率：強(qiáng)心甙或加維拉帕米或普萘

43、洛爾。 5、室性早搏；普魯卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞時(shí)宜用利多卡因，強(qiáng)心苷中毒用苯妥英鈉。 6、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺。,1. 抗心律失常藥的分類 I類 鈉通道阻滯藥 II類 β腎上腺素受體阻斷藥 III類 選擇性延長(zhǎng)復(fù)極的藥物 IV類 鈣拮抗藥2. 利多卡因 （1）藥理作用（2）臨床應(yīng)用3. 普萘洛爾（1）藥理作用（2）臨床應(yīng)用4. 胺碘酮（1）藥理作用