留置尿管導致尿路感染和導管相關血行感染的預防與控制

1、留置尿管導致尿路感染和導管相關血行感染的預防與控制,導尿的定義和適應癥,定義：無菌導尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法適應癥：1．作為留中間尿培養(yǎng)、菌落計數及導尿藥物敏感試驗2．解除尿潴留（包括前列腺增生、下尿路梗阻的病人以及神經原性膀胱和手術后因麻醉而引起尿潴留）3．測定膀胱排尿后有無殘余尿4．注入造影劑，了解有無尿道狹窄及有無造影劑外滲5．作膀胱造影了解有無膀胱損傷6．下尿路梗阻，因病人情況差不能或暫不能接受手術治療而

2、作為長期引流,導尿管的選擇橡膠導尿管和硅膠導尿管普通導尿管及氣囊導尿管F8－F22號導尿管三腔尿管和雙腔尿管前列腺進尖頭導尿管帶有內芯導尿管,,導尿是一項常規(guī)的技術，也是尿路感染的主要危險因素 日本廣島大學醫(yī)學部附院報告561例醫(yī)院感染中，83%是尿路感染，其中93%是因尿管留置引起,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿路感染,尿

3、路感染就象一列迫近懸崖的火車,,,,,為什么我們突然對留置導尿如此關注？,隨著外科切口感染率的不斷下降，尿路感染在醫(yī)院感染中的比例相對增加。使這一問題面臨新的挑戰(zhàn),因此，探討導尿以及留置導尿引起尿路感染的相關因素及預防對策至關重要,原因分析,導尿操作是引起尿路感染的直接因素 破壞了尿道粘膜的天然屏障 異物，刺激 細菌逆行感染上皮細胞造成機械性損傷,醫(yī)院泌尿系感染與插管及尿管留置時間有直接關系尿管留置時間越長，尿路感染發(fā)生率越

4、高當天插尿管發(fā)生尿路感染占4.1%，留置導尿管3、7、11天，尿路感染的發(fā)生率分別為11% 、26%、72%,性別和年齡的差異也是引起尿路感染的原因之一,住院時間越長，發(fā)生醫(yī)院尿路感染的危險越大 因無菌觀念不強、操作不當造成的交叉感染也是引起感染的重要因素,抗生素的不合理使用 長期預防性使用抗生素使真菌性尿路感染明顯增多廣譜抗生素長期應用不但不能有效預防尿路感染，而且還可以導致體內菌群失調，導致耐藥菌株增加，引發(fā)二重感染

5、,Prevention is the best medicine!醫(yī)學的最高境界是預防！,治療原發(fā)病，加強支持治療同時還應重視鼓勵病人多飲水，保證每日飲水量>2500ml 嚴格無菌技術,對留置尿管的病人，采用密閉式連續(xù)引流 保持引流通暢，防止尿液逆流 密切觀察引出尿液顏色的變化和其他感染征象,合理使用抗生素,嚴禁濫用及頻繁換藥慎用廣譜抗生素盡量控制或避免使用預防性藥物 盡量縮短用藥時間 根據藥敏試驗結果 選擇窄

6、譜抗生素縮短住院時間,插管前準備與 插管時的措施,盡量避免不必要的留置導尿仔細檢查無菌導尿包根據年齡、性別、尿道情況選擇導尿管的口徑和類型消毒方法插管過程的無菌超作，動作要輕柔對留置導尿的患者，應采用密閉引流系統(tǒng),插管后的預防措施（1）,保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口如要留取尿標本，可以從集尿袋采集，但此標本不能用于微生物和病原體的檢測導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統(tǒng)被破壞，需要更換導尿管疑

7、是導尿管梗塞應更換導管，不得沖洗？保持尿道口清潔，日常用生理鹽水清潔即可，但大便失禁的患者清潔后需消毒,插管后的預防措施（2）,患者洗澡或擦身是要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染 不要為了訓練膀胱而定時夾閉尿管懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中的尿液,插管后的預防措施（3）,長期留置導尿管的病人，定期更換導尿管（1次/2周）和集尿袋 （2次/周

8、） 疑似出現尿路感染而需要藥物治療前，應先更換導尿管 每天評價留置導管的必要性，盡早拔出尿管,間歇性導尿的意義,提高生活質量減少尿路感染減少疼痛避免男性獲得性尿道下裂的發(fā)生避免女性膀胱頸壓迫性壞死避免女性尿管周圍尿瘺 避免女性的尿管頻繁脫出（“開放”的尿道）,導管相關血行感染的預防與控制,PICC,血透CCV,CCV導管包,血管內導管相關感染的概念,（一）導管病原菌定植（二）導管相關感染 1．出口部位感染

9、 2．隧道感染 3．皮下囊感染 4．導管相關血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI),導管相關血行感染 (catheter related bloodstream infection，CRBSI),指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染

10、源。,發(fā)病機制,皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染導管接頭（和內腔），導致管腔內細菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑。,病原菌,常見的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌。少見的致病菌有銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等，放射性土壤

11、桿菌也有報道。真菌感染在近年來有增加趨勢。,流 行 病 學,感染發(fā)生率：各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同,以千導管留置日統(tǒng)計,為（2.9～11.3）/1000導管日。CRBSI相關危險因素：導管種類(塑料＞金屬）置管位置（股靜脈＞ 頸內靜脈＞ 鎖骨下靜脈）放置方法（切開置管＞經皮穿刺置管）導管腔數（3個＞2個＞1個）導管留置時間、宿主因素等有關。美國每年購買1.5億根導管（用于輸液、血透或其他用途）,計 算,×

12、;1000 ‰,導管相關血行感染的發(fā)生率以千導管留置日統(tǒng)計,,動靜脈插管相關血行感染率 =,動靜脈插管病人中血液感染人數,同期病人動靜脈插管日數,,例如：對某院腫瘤科調查，發(fā)現10天內出現5例動靜脈插管相關感染，請計算CRBSI感染率？,動靜脈插管相關血行感染率 =,5,,25,×1000 ‰,= 200 ‰,計 算,×100%,導管使用率 =,,使用導管日數,患者住院日數,,例如：對某院腫瘤科調查，發(fā)現10

13、天內出現5例動靜 脈插管相關感染，請計算動靜脈插管的使用率？,動靜脈插管使用率 =,25,,100,×100%,= 25%,診斷標準：確 診,具備下述任1項，可證明導管為感染來源： 有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15 CFU) 或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物； 從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數

14、比（導管血：外周血）≥5：1； 從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h; 外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。,診斷標準：臨床診斷,具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源: 具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節(jié)段的 定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內未用新的抗生素治療

15、，癥狀好轉； 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,診斷標準：擬 診,具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源 具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適 當抗生素治療后癥狀消退；

16、 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低 血壓等臨床表現且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管 血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如: 類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡 萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培 養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,1、插管時的預防控制措施：,嚴格掌握適應證，除非有醫(yī)學指征，否則避免導管插入，并盡早拔除，一次性使用導管不得重復使用；所有靜脈置

17、管操作時應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生，接觸病人和操作前后應洗手或手消毒；使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平（洗必泰敷貼）；皮膚消毒：置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰（不宜用于＜2個月的嬰兒）和1%-2%碘酊；,選擇合適的導管及穿刺部位：盡量使用單腔導管（不常規(guī)推薦抗生素涂層導管）；選擇穿刺部位時應兼顧導管的用途和留置時間---如果擬留置導管的時間短于5～7 d,頸內靜脈因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥率最低而適

18、宜選擇。應用超過5～7 d的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇經外周中心靜脈導管（PICC）,因其感染率相對較低 ；患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。,2、插管后的預防控制措施,無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺部位穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質量)。出汗較

19、多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。覆蓋的敷料，若為無菌紗布，兩天更換一次；若為專用貼膜，至少每周更換1次。敷料出現潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。 接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；,接口（包括三通閥）：應保持清潔，有血污時應采用無菌技術手段予以清除，三通閥不使用時應封閉；保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換； 病人洗澡或擦身時要注意對導管

20、的保護，避免導管浸入水中； 輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換；,對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點；懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管； 由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理；每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。,3、其他預防措施,質量控制和持續(xù)培訓：留置導管的過程中，實施標準化的插管操作及護理操作；對血管

21、插管的醫(yī)生和護理血管導管的護士進行相關教育和培訓，內容包括：留置血管內導管的適應癥，規(guī)范的插管操作，規(guī)范的護理操作，預防導管相關感染的措施等。開展導管相關性血流感染的監(jiān)測（目標監(jiān)測），監(jiān)測結果上報院感辦（護理部或醫(yī)務處），反饋科室。合理使用抗生素，積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。,醫(yī)院復評—臨床科室醫(yī)院感染管理部分,醫(yī)院感染控制重點部門的管理包括：1.感染性疾病科；2.口腔科；3手術室； 4.重癥監(jiān)護室； 5.新生

22、兒病房； 6.產 房； 7.內窺鏡科（室）； 8.血液透析室；9.導管室（介入室）； 10.臨床檢驗部門；11.消毒供室等。,1．共性部分,（1）布局、流程合理，分區(qū)明確；（2）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，潔污物品分開放置。按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。（3）執(zhí)行終末消毒制度、探視制度；（4）消毒滅菌設施及器械等配備能滿足診療需求，要進行監(jiān)測并監(jiān)測合格；器械清洗、消毒或者

23、滅菌、貯存等工作程序及質量等符合要求；（5）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；（6）采取標準預防措施，做好個人防護工作。,檢查扣分標準,1．隨機抽查5個重點部門或科室，現場檢查（1）-（6）及考核醫(yī)護人員各2名，1人不符合要求各扣0.5分，每個部門、科室限扣3分；2．隨機抽查5個?？?，發(fā)現不

24、符合要求，一項扣0.5分，每個?？葡蘅?分。,現場檢查每個科室，1個科室、部門不符合要求扣1分。,2．?？埔螅?0分）感染性疾病科：對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，應采取有效的隔離消毒措施。口腔科：認真落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》。手術室：(1)嚴格限制非手術室人員進入，工作人員進入手術室須換衣褲、鞋、帽，外出更換外出衣服、鞋；手術病人更換手術專用衣褲、鞋、帽后進入手術室；(2)設無菌手術間、一

25、般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；連續(xù)使用的手術間清潔消毒應符合要求；傳染病患者的手術應在隔離手術間進行手術；(3)麻醉器具應一用一消毒或滅菌。,重癥醫(yī)學科：(1)感染病人與非感染病人分開安置；(2)特殊感染或高度耐藥菌感染病人，必須有相應消毒隔離措施；(3)麻醉器具應一用一消毒或滅菌。新生兒病房(室)：入口處應設置洗手或手消毒設施。產房：(1)設有普通產房及隔離產房；(2)無買賣胎盤；(3)對可造成傳

26、染病傳播的胎盤按照醫(yī)療廢物處置。母嬰室：有專用嬰兒沐浴池；嬰兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液等不得交叉使用。,內窺鏡室：認真落實衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》。血透室：（1）認真落實《血液透析器復用操作規(guī)范》；（2）建立并落實熱源反應監(jiān)測并追蹤隨訪制度。導管室：（1）按手術室要求進行管理；（2）正確處理使用后可復用與不可復用的醫(yī)療器械。,檢驗科：（門診部）(1)采血一人一針一巾一帶，止血棉直接放入醫(yī)療廢物容器；(

27、2)高危廢棄標本須就地無害化處理；(3)定期向相關部門反饋主要致病菌及對抗菌藥物敏感試驗的結果。消毒供應室：(1)壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測，滅菌物品符合要求；對滅菌后質量有檢測及工作質量監(jiān)控措施；(2)無菌包符合要求，無菌物品存放有序； (3)消毒員必須經培訓后上崗。,5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，做好衛(wèi)生洗手和手術洗手。1．醫(yī)務人員應掌握相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感

28、染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求；須遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程；2．一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用；3．遵循標準預防的原則，做好個人防護工作；手部皮膚的清潔和消毒符合要求。,檢查扣分標準,1.現場檢查及提問，一人不符合要求扣0.5分；2.現場檢查，1項不符合扣0.5分；3.現場檢查及考核，一人不符合扣0.5分；4.現場檢查無手衛(wèi)生設施或用品，扣1分 。,（6）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測,1.有抗菌藥物合理使用的指

29、導小組、方案、具體措施、有專人兼管抗菌藥物應用的指導及定期檢查用藥分析和評價情況；2.開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性監(jiān)測。,檢查扣分標準,1．查看抗菌藥物合理使用制度、方案及措施，缺1項扣0.5分；無分析與評價扣0.5分；未開展檢查扣1分；2．查資料，未開展扣1分。,消毒藥械和一次性使用無菌醫(yī)療器械,消毒藥械資質應審核哪些資料？1.《中華人民共和國衛(wèi)生部國產消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件》或《中華人民共和國衛(wèi)生部進口消

30、毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件》。省、市《衛(wèi)生許可證》。2.一次性使用無菌醫(yī)療器械資質應審核哪些資料？（1） 加蓋本企業(yè)印章的《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》的復印件；（2） 加蓋本企業(yè)印章的中華人民共和國醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證或中華人民共和國醫(yī)療器械生產許可證的復印件；（3） 加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托授權書原件及產品合格證；（4） 銷售人員的身份證。 要求：原則上手術室應該準備以

31、上常用復印件。,醫(yī)院感染控制工作,一、全院醫(yī)院感染管理制度、措施、流程等必須統(tǒng)一。二、臨床科室的醫(yī)院感染管理必須實現系統(tǒng)化和規(guī)范化。 ——通過各項目的系統(tǒng)化和規(guī)范化的實施逐漸推進科室醫(yī)院感染控制工作。,臨床科室檢查基本材料,科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及職責………………………科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單……………………科室抗菌藥物臨床應用相關制度或規(guī)定…………………醫(yī)院臨床科室醫(yī)院感染管理考核標準（試行）………

32、…年度科室醫(yī)院感染管理工作計劃…………………………醫(yī)院感染管理工作自查整改記錄…………………醫(yī)院感染知識學習培訓記錄………………………………科室人員醫(yī)院感染管理學習培訓考核登記……………醫(yī)院感染控制持續(xù)改進質量會議錄………………………醫(yī)院工作人員銳器傷登記表……………………………環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄……………………年度醫(yī)院感染控制工作總結……………………………,現在開展工作應該注意：1.醫(yī)院感染病例登記報

33、告和法定傳染病病例登記報告按照醫(yī)院原制度執(zhí)行。2.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制按照院感字[2010]3號文件“關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作補充規(guī)定”的通知執(zhí)行。3.ICU、NICU、PICU、CCU等醫(yī)院感染管理按照2010年1月29日醫(yī)院下發(fā)的“關于加強ICU醫(yī)院感染管理，認真執(zhí)行ICU醫(yī)院感染管理制度及相關控制措施”的通知執(zhí)行。4.科室抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定或指南請按照醫(yī)院下發(fā)的相關文件執(zhí)行。5.科室醫(yī)院感染相關知識學習培