高血壓iii病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：0000000第1頁姓名：性別：男年齡：55歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1962.1證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：李關(guān)系：子女入院日期：20171020病歷完成日期：20171026病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴：手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余，加重2天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)手腳麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小

2、時(shí)，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)紺，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、水腫，無四肢無力，無四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于14090mmHg，血壓最高達(dá)200100mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四肢無力休息不能緩解，輕微惡心。無視物模糊、視

3、物旋轉(zhuǎn)、無嘔吐及二便失禁，無意識障礙、無氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診查血壓達(dá)180110mmHg，以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往史：平素體質(zhì)一般，患有“高血壓”病史1余年；否認(rèn)“冠心病、糖尿病”慢性病史；否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史；否認(rèn)有藥物及食物過敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進(jìn)行。個(gè)人史個(gè)人史

4、：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無煙酒、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史?；橛坊橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史家族史：否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：0000000第3頁2017102015:50首次病程記錄患者，，男性，55歲，以“手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余，加重2天”為主訴入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)手腳

5、麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)紺，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、水腫，無四肢無力，無四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于14090mmHg，血壓最高達(dá)200100mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性

6、，四肢無力休息不能緩解，輕微惡心。無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無嘔吐及二便失禁，無意識障礙、無氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診查血壓達(dá)180110mmHg，以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。患有“高血壓”病史1余年。體格檢查：體溫36.6℃脈搏84次分呼吸20次分血壓180110mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃

7、染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺

8、呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率84次分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血生化：總膽固醇3.81mmoldl，甘油三酯：2.07mmoldl；血壓180110mmHg心電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常