支氣管肺炎及重癥肺炎診療常規(guī)

1、1支氣管肺炎及重癥肺炎支氣管肺炎及重癥肺炎診療診療常規(guī)【概述】支氣管肺炎（bronchopneumonia）是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)。室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁，致病微生物增多，易發(fā)生肺炎。此外有營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病。【病因】最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混

2、合感染”。發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主。細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢(shì)。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。【臨床表現(xiàn)】2歲以下的嬰幼兒多見，起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕啰音。1主要癥狀①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是新

3、生兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常。②咳嗽：較頻繁，在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。③氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。2體征①呼吸增快：40～80次分，并可見鼻翼扇動(dòng)和三凹征。②發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥病兒可無發(fā)紺。③肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。

4、肺部叩診多正常，病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征。3重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙。（1）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)：①呼吸突然加快60次分。②心率突然180次分。③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長。以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。④心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿

5、，眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診斷為肺炎合并心力衰竭。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：肺炎并發(fā)中毒性腦病至今尚無可靠的診斷方法，在確3膿氣胸、肺大皰時(shí)可見相應(yīng)的改變。外周血白細(xì)胞數(shù)及C反應(yīng)蛋白有助于判斷感染病原為細(xì)菌或是病毒，細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞大多數(shù)增加，病毒性肺炎血白細(xì)胞正?；驕p低。細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。細(xì)菌培養(yǎng)和涂片可明確細(xì)菌性致病菌和治療有指導(dǎo)性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進(jìn)行初篩試驗(yàn)?？人詴r(shí)間較長時(shí)可行肺炎

6、支原體檢查，排除有無支原體肺炎。還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病、營養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素等。此外，還要注意是否有并發(fā)癥。【鑒別診斷】1急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2支氣管異物有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，

7、可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。3支氣管哮喘兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆。患兒具有過敏體質(zhì)，肺功能檢查及激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。4肺結(jié)核一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，X線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別。粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺，從而與肺炎極其相似，但肺部啰音不明顯?！局委煶Ｒ?guī)】原則：采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)