肺通氣

1、第五篇 呼 吸 (Respiration),,講授內(nèi)容,肺通氣 肺換氣 氣體在血液中的運(yùn)輸 組織換氣 呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié),,,引言（Introduction）,呼吸: 機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換,,意義: 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境中O2和CO2分壓 的相對(duì)穩(wěn)定,,呼吸全過(guò)程,,組 織 換 氣,細(xì)胞內(nèi) 氧化代謝,,,肺 換 氣,氣體運(yùn)輸,,,,,肺通氣,O2,,CO2,,,,,,,,,,外呼吸

2、,氣體運(yùn)輸,內(nèi)呼吸,,,第十四章 肺通氣Pulmonary ventilation,概念：肺與外界之間的氣體交換過(guò)程，包括吸氣和呼氣,結(jié)構(gòu)：呼吸道、胸廓、呼吸肌,第一節(jié) 肺通氣原理,,,,動(dòng)力克服阻力,胸廓擴(kuò)大導(dǎo)致吸氣,還是吸氣后導(dǎo)致胸廓擴(kuò)大?,,,吸氣肌,呼氣肌,肋間外肌,膈肌,腹直肌,肋間內(nèi)肌,斜角肌,胸鎖乳突肌,一、肺通氣的動(dòng)力,直接動(dòng)力： 大氣與肺泡之間的壓力差原動(dòng)力： 呼吸運(yùn)動(dòng),呼 氣,肺內(nèi)壓＞大氣壓,

3、縮 小,肺 臟,吸 氣,肺內(nèi)壓＜大氣壓,胸 廓,呼 吸 肌,縮 小,收 縮,舒 張,擴(kuò) 張,,,,,,,,,擴(kuò) 張,,呼吸運(yùn)動(dòng)肺內(nèi)壓胸廓運(yùn)動(dòng),用手按在胸部?jī)蓚?cè)肋骨，深吸氣，再深呼氣，感覺(jué)胸廓有什么變化？,深呼吸,2.用手按住胸骨部位，深吸氣，再深呼氣， 感覺(jué)胸廓有什么變化？,,,吸氣肌,呼氣肌,肋間外肌,膈肌,腹直肌,肋間內(nèi)肌,斜角肌,胸鎖乳突肌,1.呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸肌舒縮引起胸廓縮擴(kuò),,肺通氣原動(dòng)力,吸氣肌——膈肌、肋間

4、外肌 (1)呼吸肌 呼氣肌——腹肌、肋間內(nèi)肌 輔助吸氣肌,,,（2） 呼吸的類型,,2. 肺內(nèi)壓：肺泡內(nèi)的壓力,（1）周期性變化,,直接動(dòng)力,,,肺內(nèi)壓（mmHg）,吸氣 呼氣,（2）變化程度平靜：吸氣淺慢，呼吸道通暢，肺內(nèi)壓變化小用力：吸氣深快，呼吸道不通暢，肺內(nèi)壓變化大（3）意義肺通氣的直接動(dòng)力人工呼吸：通過(guò)提供高于肺內(nèi)壓的正壓氣流，建立

5、 人工通氣,,3.胸廓運(yùn)動(dòng) 胸廓主動(dòng)擴(kuò)大縮小 特點(diǎn) 肺臟被動(dòng)擴(kuò)大縮小,,4. 胸膜腔內(nèi)壓,（1）測(cè)量 直接測(cè)量 間接測(cè)量（2）負(fù)壓 平靜吸氣末：－10～－5mmHg 平靜呼氣末：－5～－3mmHg,肋間外肌,肺組織,肋間肌,肋骨,臟層胸膜,壁層胸膜,肺組織,胸膜腔,① 負(fù)壓原因 胸膜腔密閉且含漿液

6、 單方受壓 出生后肺充氣 胸廓生長(zhǎng)速度>肺,,肺擴(kuò)張狀態(tài),a 胸膜腔內(nèi)壓形成(一腔二力）,一腔：有一個(gè)密閉的胸膜腔，腔內(nèi)有些漿液起潤(rùn)滑 壁層和臟層胸膜并使之緊貼在一起的作用。 二力： 肺內(nèi)壓→肺泡擴(kuò)張 肺彈性回縮力→肺泡縮小,,方向相反,胸內(nèi)壓 = 肺內(nèi)壓 ＋（—肺回縮力）,吸氣、呼氣末：肺內(nèi) 壓 =大氣壓 若以大氣

7、壓（760 mmHg）=0,胸內(nèi)壓＝－肺回縮力,,②胸膜腔負(fù)壓的形成及意義,,b 生理意義,診療計(jì)劃：1.吸氧，臥床，制動(dòng)           2.必要時(shí)胸腔穿刺測(cè)壓及閉式引流,c 臨床意義 氣胸（胸膜破裂）→肺萎縮→肺通氣,患者是一個(gè)19歲的男性，身高1.85米，體重70公斤不到。主訴：突發(fā)左側(cè)胸痛半月，加重2天現(xiàn)病史（

8、略）：患者半月前連續(xù)上網(wǎng)15小時(shí)后伸展上肢，突發(fā)左側(cè)胸痛，為持續(xù)性，咳嗽及吸氣時(shí)加重。入院前兩天加劇伴氣促。,查體（注意有無(wú)心臟受累及馬坊綜合癥體征）急診胸片示：左側(cè)氣胸（左肺壓縮40％）。診斷：左側(cè)自發(fā)性氣胸,維持肺處于擴(kuò)張狀態(tài)，利于肺通氣、肺換氣促進(jìn)血液和淋巴液的回流,,小兒呼吸頻率較快的原因，是由于小兒發(fā)育快，新陳代謝旺盛，需氧量相對(duì)較多。從小兒呼吸機(jī)能特點(diǎn)來(lái)看，呼吸效率較差，肺泡內(nèi)氣體交換不夠充分，即從空氣中吸取氧的能

9、力及呼出二氧化碳的能力較低。這兩方面就形成了很大的矛盾，必然導(dǎo)致血中氧氣缺少和二氧化碳蓄積過(guò)多，于是，通過(guò)化學(xué)感受器反射性地及直接對(duì)呼吸中樞的作用而提高呼吸中樞的興奮，引起呼吸加快。,二、肺通氣的阻力,肺通氣阻力,彈性阻力,非彈性阻力,肺彈性阻力,胸廓彈性阻力,氣道阻力,粘滯阻力,慣性阻力,肺泡表面張力 2/3,肺彈性回縮力 1/3,,,,,順應(yīng)性：外力作用下彈性組織的可擴(kuò)張性,順應(yīng)性＝1 / 彈性阻力,容積變化（△V）順應(yīng)性（C）

10、= ————————————— L/cmH2O 壓力變化（△P）,1. 彈性阻力：,彈性組織在外力作用下變形時(shí)，具有對(duì)抗變形和彈性回位的力,,跨壁壓,二、肺通氣的阻力,肺通氣阻力,彈性阻力,非彈性阻力,肺彈性阻力,胸廓彈性阻力,氣道阻力,粘滯阻力,慣性阻力,肺泡表面張力 2/3,肺彈性回縮力 1/3,,,,,,,跨肺壓 cmH2O,（1）肺的彈性阻力,肺組織彈性回縮力 1／3 肺彈性阻力,肺容積,斜率＝肺順應(yīng)性,肺泡表

11、面張力 2／3,回縮力,吸氣阻力呼氣動(dòng)力,,a. 肺泡表面張力,Laplace定律:肺泡回縮壓=2×表面張力/肺泡半徑根據(jù)公式:肺泡半徑小,肺泡回縮壓大,,b. 肺泡表面活性物質(zhì),來(lái)源：肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌成分: 二棕櫚酰卵磷脂,,作用： a.降低肺泡表面張力→降低吸氣阻力； b.減少肺泡內(nèi)液的生成→防肺水腫的發(fā)生; c.維持肺泡內(nèi)壓的穩(wěn)定性→防肺泡破裂或萎縮,臨床： 成人肺炎、肺血栓等→

12、表面活性物質(zhì)↓→肺不張。 6～7個(gè)月胎兒才開(kāi)始分泌表面活性物質(zhì)，故早產(chǎn)兒可因缺乏表面活性物質(zhì)而發(fā)生肺不張和新生兒肺透明膜病→呼吸窘迫綜合征。,（2）胸廓的彈性阻力,彈性阻力作用 肺彈性阻力：吸氣的阻力 胸廓彈性阻力：吸氣的動(dòng)力／阻力,2. 非彈性阻力,慣性阻力粘滯阻力氣道阻力（90％）：氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子間及分 子與氣道壁的摩擦力（1）特點(diǎn)：只在呼吸時(shí)產(chǎn)

13、生（2）影響因素 氣道口徑：∝1/r4 氣流速度：∝V 氣流形式：層流阻力小，渦流阻力大,,（10％）,三、肺通氣功能評(píng)價(jià),1. 基本肺容積 2. 基本肺容量 潮氣量 深吸氣量 補(bǔ)吸氣量 肺 活 量

14、 補(bǔ)呼氣量 ＊用力肺活量 余氣量 ＊功能余氣量 肺總?cè)萘?＊用力呼氣量,（一）

15、肺容積和肺容量,,,深吸氣量,,,功能殘氣量,,,,肺活量,,,肺總量,（二）評(píng)價(jià)肺通氣功能的指標(biāo),深吸氣量 不穩(wěn)定 功能余氣量 無(wú)法測(cè)定 肺總?cè)萘?可變 肺活量 可變 用力肺活量（FVC） 用力呼氣量（FEV）：FEVt／FVC％ 1s用力呼氣量： FEVt／FVC％≌80％,,（1

16、）每分通氣量：每分鐘進(jìn)出肺的氣體總量＝ 潮氣量×呼吸頻率(次/分),（2）最大通氣量：每分鐘盡力、快速吸入或呼出的 氣量=最大限度潮氣量×最快呼吸頻率(次/分) 意義: 反應(yīng)呼吸機(jī)能的最大潛力和 所能耐受的體力強(qiáng)度,2. 肺通氣量：,＊（3）肺泡通氣量 每分鐘吸入肺泡的新鮮氣量。 =（潮氣量

17、－ 無(wú)效腔氣量）× 呼吸頻率,生理無(wú)效腔=解剖無(wú)效腔(150mL）+肺泡無(wú)效腔（0）,,,請(qǐng)問(wèn)：從肺泡通氣量考慮，深而慢的呼吸與淺而快的呼吸相比，哪一種呼吸對(duì)氣體交換更加有利？,呼吸頻率 潮氣量 肺通氣量 肺泡通氣量 (次/min) (ml) (ml/min) (ml/min) 16 500 8000

18、 5600 8 1000 8000 6800 32 250 8000 3200,以下是13組的實(shí)驗(yàn)結(jié)果記錄:,最大能力和呼吸肌的收縮力量,呼吸肌的耐力,,,如何增大肺活量？,肺活量的降低使人到老年后發(fā)生多種疾患，如氣管炎、哮喘、肺炎以及與肺部功能退化有關(guān)

19、的肺栓塞、肺部纖維化、肺部腫瘤等。更為關(guān)鍵的是這些肺部疾患一旦與其他的疾病合并，死亡率非常高。,深呼吸。先慢慢地由鼻孔吸氣，肺的下部→胸廓上抬→腹部鼓起→肺的上部→胸腔擴(kuò)大；這個(gè)過(guò)程一般需要5秒鐘。最后屏住呼吸5秒鐘。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間練習(xí)，可以將屏氣時(shí)間增加為10秒，甚至更多。肺部吸足氧氣后，再慢慢吐氣，肋骨和胸腔漸漸回到原來(lái)位置。停頓一二秒鐘后，再?gòu)念^開(kāi)始，反復(fù)10分鐘。練習(xí)時(shí)間長(zhǎng)了，能成為一種正常的呼吸方法。,2.睡眠呼吸。&#

20、160;   睡前做這種呼吸，對(duì)失眠者特別有效。躺在床上，兩手平放身體兩側(cè)，閉上眼睛開(kāi)始做深呼吸。慢慢抬起雙臂舉過(guò)頭部，緊貼兩耳，手指觸床頭。這一過(guò)程約10秒鐘，雙臂同時(shí)還原，反復(fù)10次。此法可助您安然入睡。    3.運(yùn)動(dòng)呼吸。    在行走或是慢跑中主動(dòng)加大呼吸量，慢吸快呼，慢吸時(shí)隨著吸氣將胸廓慢慢的拉大，呼出要快。每次鍛煉不要少于20次，每天可若

21、干次。,成人每分鐘呼吸為16～20次；新生兒每分鐘約44次，隨年齡的增長(zhǎng)而減少。呼吸與脈搏的比例為1∶4。通氣功能障礙分為兩種：阻塞性和限制性通氣功能障礙,支氣管狹窄或痙攣就是阻塞性,肺不張,胸水,胸廓病變等限制肺的擴(kuò)張就就是限制性.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用舒喘靈等藥舒張支氣管前后,比較肺功能是否改善,若有改善為陽(yáng)性,說(shuō)明氣流受限是可逆的,反之為陰性,說(shuō)明氣流受限是不可逆的.意義：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性如支氣管哮喘,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性如慢性阻塞

22、性肺疾病（COPD）,病例討論,病史：患者女,56歲。因打鼾6年多,加重伴呼吸暫停3月?；颊?年前睡眠開(kāi)始出現(xiàn)打鼾,近3月來(lái)打鼾明顯加重伴有呼吸暫停,白天嗜睡,記憶力減退,乏力,晨起頭痛,頭暈。,查體：口咽腔狹小,下鼻甲水腫,咽側(cè)壁水腫,軟腭過(guò)長(zhǎng),懸雍垂肥大,舌根扁桃體肥大。儀器檢查：用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)1夜,夜間呼吸暫停指數(shù)為36.9次／h,平均血氧飽和度為85.7%。,治療：持續(xù)正壓通氣,,例 1: 女, 65 歲。因左頜下腺腫瘤

23、擬行腫瘤切除術(shù)入室, 術(shù)前各項(xiàng)檢查均正常。異丙酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)插管, 吸入氨氟醚維持麻醉。術(shù)畢符合拔管指征(呼喚能應(yīng), 呼吸通氣量和咳嗽、吞咽反射恢復(fù)正常) , 拔出氣管導(dǎo)管, 清理口咽分泌物, 脫氧 10 m in 后SPO 2> 95% , 送入病房, 1 h 后患者出現(xiàn)通氣障礙, 煩躁不安, 明顯缺氧, 疑口底組織水腫、繃帶包扎過(guò)緊影響通氣, 急剪開(kāi)包扎繃帶, 癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn), 再行氣管內(nèi)插管, 但因插管困難, 患者

24、死亡。全麻手術(shù)拔管后維持呼吸道通暢至關(guān)重要, 特別是對(duì)老年人、嬰幼兒、肥胖者, 因呼吸儲(chǔ)備能力較差,.拔管指征, 必須在呼吸交換量已完全恢復(fù)正常, 咳嗽、吞咽反射健全以后方可拔管。頜面部、口腔、鼻腔手術(shù)后容易發(fā)生張口困難, 應(yīng)待患者完全清醒、肌力恢復(fù)正常后再慎重拔管, 并同時(shí)備好氣管切開(kāi)器械; 頸部手術(shù)若有喉返神經(jīng)損傷或氣管塌陷可能者, 應(yīng)先置入喉鏡, 在明視下將導(dǎo)管退至聲門下, 一旦出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)立即再插入; 應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺

25、皮質(zhì)激素類藥, 以改善局部組織的滲透性、預(yù)防水腫。及時(shí)監(jiān)測(cè)。,風(fēng)心病合并混合型通氣障礙患者男 , 58 歲?；颊叻磸?fù)咳嗽、憋喘8～9 年 , 冬季發(fā)作 , 每年持續(xù) 2～3個(gè)月。19 年前因風(fēng)心病、二尖瓣狹窄行二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù) , 術(shù)后癥狀消失 , 心功能恢復(fù) Ⅰ級(jí) , 14 年前再次出現(xiàn)活動(dòng)后心慌氣短 , 休息后可緩解 , 此后癥狀逐漸加重 , 下肢浮腫、食欲不振 , 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用強(qiáng)心利尿藥物治療效果不佳 , 故