婦產(chǎn)科輸血管理及護(hù)理

1、婦產(chǎn)科輸血管理及護(hù)理,日照市人民醫(yī)院 律潔,婦產(chǎn)科涉及輸血主要疾病,1、異位妊娠2、前置胎盤(pán)3、產(chǎn)后出血4、產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血5、妊娠合并貧血（白血病、血小板減少）6、妊娠合并重癥肝炎7、胎兒同種免疫性疾病8、婦科腫瘤,婦產(chǎn)科輸血的特點(diǎn),1、急性大量出血：異位妊娠、前置胎盤(pán)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血、妊娠合并重癥肝炎2、出血病灶局限于生殖器官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好轉(zhuǎn)。3、少量持續(xù)出血和隱性的宮腔積

2、血：產(chǎn)后出血、婦科腫瘤等。4、妊娠期血容量增高，血液又處于高凝狀態(tài)，妊娠期貧血起病緩慢，以慢性貧血為主。5、產(chǎn)婦血液處于高凝和低纖溶狀態(tài)，故產(chǎn)科大量出血容易并發(fā)DIC。,術(shù)前與輸血前評(píng)估,一、急性出血：1、快速評(píng)估病人基本生命體征：血壓、心率的變化，有無(wú)意識(shí)障礙、尿量減少等休克的表現(xiàn)。2、病因分析：3、失血量的估算：4、評(píng)估失血的嚴(yán)重程度和凝血功能狀況5、有無(wú)抗凝藥物和抗血小板藥物應(yīng)用史。6、失血的 耐受性評(píng)估：根據(jù)病人

3、年齡、性別、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及各臟器功能情況而定。7、評(píng)估休克病人對(duì)液復(fù)蘇的反應(yīng)情況。8、若是手術(shù)病人，明確手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)方法。9、輸血前相關(guān)檢查。,術(shù)前與輸血前評(píng)估,二、慢性貧血1、明確貧血原因。2、評(píng)估貧血的癥狀、體征以及貧血嚴(yán)重程度。3、評(píng)估病人對(duì)貧血缺氧的耐受能力。4、胎兒貧血、水腫程度及胎兒Hb和血細(xì)胞比容水平；是否有宮內(nèi)輸血指征5、腫瘤的部位與大小，與周?chē)匾K器、組織、血管的浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，估算術(shù)中可

4、允許失血量。6、明確手術(shù)名稱(chēng)與手術(shù)方法。7、輸血前相關(guān)檢查,失血量的估算,1、測(cè)量法： 1）容量法；2）重量法；3）面積法2、休克指數(shù)： 1）休克指數(shù)=脈率/收縮壓。一般異位妊娠孕婦，休克指數(shù)每增加0.5，或平均脈壓每降低1.33kPa（10mmHg），其失血量增加500～1000ml。3、臨床癥狀：呼吸、血壓、意識(shí)、皮膚溫度、尿量等。4、血紅蛋白水平。在產(chǎn)后出血的早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映

5、實(shí)際出血量。5、出血速度：出血速度>150ml/min，3h內(nèi)出血量超過(guò)血容量的 50%;24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。,輸血指征,目前婦產(chǎn)科出血疾病尚無(wú)統(tǒng)一的輸血標(biāo)準(zhǔn)。有人認(rèn)為，產(chǎn)婦Hb水平應(yīng)維持在70g/L，或Hct＜0.24，且產(chǎn)婦有明顯失血癥狀或有活動(dòng)性出血者，應(yīng)輸紅細(xì)胞制劑；因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血者，Hb＞100g/L或Hct＞0.30，如病情穩(wěn)定，不宜立即輸血。Hb維持在什么水平，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的年齡、出血原因和程度、血

6、液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性以及心肺功能等因素而定。,紅細(xì)胞輸注指征,1、Hb70歲者。3、術(shù)中和術(shù)后Hb<80-90g/L.4、術(shù)中失血超過(guò)可允許的失血量。,特殊情況,1、妊娠合并重癥肝病，妊娠合并白血病等：1）Hb<80g/L,伴有缺氧癥狀。2）Hb80-100g/L,伴有心力衰竭和嚴(yán)重肺部感染。3）Hb<80g/L,實(shí)施剖宮產(chǎn)與引產(chǎn)或流產(chǎn)。,妊娠合并貧血患者,1、妊娠期合并缺鐵貧（和）巨幼貧：1）一般無(wú)需輸血。

7、2）Hb<60g/L，缺氧癥狀明顯。3）Hb<70-80g/L，即將分娩。2、妊娠期合并再障：Hb<80g/L。由于在妊娠中晚期終止妊娠危險(xiǎn)較大，故應(yīng)在輸血支持治療下直至分娩或終止妊娠。3、妊娠期合并自身免疫性溶貧：1）Hb60-100g/L，缺氧癥狀不明顯時(shí)，盡量藥物治療而不給予輸血。2）重度（30-60g/L）和極重度（<30g/L）貧血，應(yīng)給予輸血。但是輸血前應(yīng)使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，輸血速度應(yīng)

8、緩慢，輸血過(guò)程應(yīng)密切觀察。4、妊娠期合并珠蛋白生成障礙性貧血：1）Hb120-140g/L,無(wú)缺氧癥狀，不輸血；2）Hb<120g/L,應(yīng)給予輸血。,新鮮冰凍血漿輸注,多數(shù)年輕體健患者，肝功能良好，可不斷合成凝血因子，一般情況下不需輸注FFP。除非合并凝血功能障礙者，才考慮使用，輸注時(shí)劑量要足，10～15mlkg。FFP不宜用于補(bǔ)充血容量，也不宜與紅細(xì)胞搭配使用（增加輸血風(fēng)險(xiǎn)）。,血漿輸注指征,1、PT或（和）APTT大于正

9、常值的1.5-2倍；INR>1.5，創(chuàng)面彌漫性出血。2、失血量大于總血容量的50%。3、紅細(xì)胞輸注6個(gè)單位以上。4、TEG顯示R值延長(zhǎng)。5、使用華法林的病人，緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用。6、實(shí)施回收式自體輸血技術(shù)，回輸自體紅細(xì)胞≥1000ml。7、抗凝血酶- Ⅲ缺乏引起的肝素耐藥者。,血小板輸注指征,1手術(shù)病人：1）PLT100×109/L，血小板功能障礙，TEG提示MA值降低。4）實(shí)施實(shí)施回收式自體輸血

10、技術(shù)，回輸自體紅細(xì)胞≥2000ml。5）大量輸血后稀釋性血小板減少者。,血小板輸注指征,2、非手術(shù)病人1）PLT<20×109/L。2）PLT(20-50)×109/L之間，伴有出血癥狀和體征。3）PLT<50×109/L，實(shí)施剖宮術(shù)與流產(chǎn)或引產(chǎn)。4）血小板功能障礙，TEG提示MA值明顯降低。注意：由于妊娠產(chǎn)婦一般具有幼稚、巨大和功效較佳的血小板，故血小板計(jì)數(shù)僅供參考。是否需要輸注血

11、小板應(yīng)以臨床出血癥狀而定。,冷沉淀輸注指征,1、纖維蛋白原<1.0g/L，伴有出血癥狀和體征。2、PT或（和）APTT大于正常值的1.5-2倍。3、發(fā)生DIC。4、TEG提示K值明顯延長(zhǎng)、Angle(a)縮小。,推薦輸血量與備血量,1、紅細(xì)胞：2U/次。將血紅蛋白提升且維持在80-100g/L，或血細(xì)胞比容在0.20-0.25，對(duì)失血耐受性差的病人，可將血紅蛋白維持在>100g/L.2、新鮮冰凍血漿：一般給予10-1

12、5ml/kg，對(duì)于嚴(yán)重病人或低體溫患者可給予15-25ml/kg.將凝血因子提升且維持在≥50%.3、血小板：成人1U/次，嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者，可輸血2U/次。將血小板提升且維持在≥100×109/L.4、冷沉淀：一般給予15-20IU/kg.將血漿纖維蛋白原提升維持在>1.0g/L.,血液保護(hù)措施,1、病因治療：根據(jù)不同的疾病采取相應(yīng)措施，預(yù)防出血事件的發(fā)生。2、止凝血藥物應(yīng)用：可給予血漿蛋白制品，止血效

13、果比新鮮冰凍血漿和冷沉淀更好。如纖維蛋白原濃縮劑、重組F Ⅶa，抗凝血酶- Ⅲ濃縮劑（AT- Ⅲ ）、抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸等）。,產(chǎn)科DIC,產(chǎn)科DIC治療，病因治療是關(guān)鍵，去除病因可使DIC迅速緩解。通常去除病因治療和對(duì)癥治療同步進(jìn)行?？鼓委煟?.肝素的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因和病情決定1）羊水栓塞高凝期相對(duì)長(zhǎng)，應(yīng)盡早應(yīng)用肝素，在肝素抗凝的基礎(chǔ)上再給予輸血治療。2）死胎合并DIC多為亞急性，在無(wú)產(chǎn)前征兆時(shí)可使用肝素，待D

14、IC好轉(zhuǎn)后終止妊娠。3）其他病因引起的DIC，目前主張盡量不用肝素，因病因去除，DIC很快就能控制。,產(chǎn)科DIC,2、抗纖溶治療：1）DIC高凝期禁用纖溶抑制劑；低凝期若出現(xiàn)明顯的纖溶亢進(jìn)，可在肝素化的基礎(chǔ)上慎用小劑量抗纖溶藥物。2）繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期通常是大量出血的主要原因，可應(yīng)用大量的抗纖溶藥物。3、AT- Ⅲ濃縮劑： AT- Ⅲ是DIC中最早被消耗的因子，其水平直接影響肝素的抗凝作用。 4、纖維蛋白原濃縮劑：

15、 當(dāng)孕婦纖維蛋白原<1.0g/L,可給予纖維蛋白原2.0-4.0g/次，并將血纖維蛋白原提高到2.0g/L. (纖維蛋白原半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，通常補(bǔ)充1-2次即可。),DIC患者的輸血,1.高凝期 通過(guò)有效的病因治療和抗凝處理，通?？?以有效的控制DIC,不需要輸血。如貧血嚴(yán)重并有組織供氧不足的表現(xiàn)，可以輸注紅細(xì)胞。一般情況下不宜輸注血漿、血小板制劑，以免加重血栓形成。2.消耗性低凝血期 此期出血傾向顯著，凝血

16、酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，血小板和凝血因子水平低下。如果病因未去除，應(yīng)在抗凝的基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板和凝血因子。3.繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期 輸血應(yīng)謹(jǐn)慎。如果DIC的病理過(guò)程仍然繼續(xù)，輸注含纖維蛋白原的血漿、血小板及冷沉淀等制品，其中的纖維蛋白原可能加重纖溶，其降解產(chǎn)物可干擾止血，加重出血和血栓形成。,DIC輸血的注意事項(xiàng),1.DIC的病因和病理過(guò)程得到控制，輸注需要的血液成分都相對(duì)安全。2.DIC病因未得到控制，輸注各種血液成分的療效差，可能加重病

17、情。3.DIC病因得到控制但病理過(guò)程尚未得到控制，輸血應(yīng)謹(jǐn)慎。輸注不含血漿或少血漿紅細(xì)胞、血小板及濃縮的凝血因子制品相對(duì)安全。4.DIC病因得到控制，經(jīng)抗凝治療后仍然有出血，其出血原因可以參考AT-Ⅲ水平加以判斷：（1）AT-Ⅲ水平恢復(fù)正常，結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分減少引起，可及時(shí)補(bǔ)充所需的血液成分；（2）AT-Ⅲ水平<50%，應(yīng)使用AT-Ⅲ濃縮制劑，提高AT-Ⅲ的活性，并慎用含血漿的各種血液

18、成分制品。,血液保護(hù)措施,3、擴(kuò)容治療：補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，確保組織灌注和供氧。輸液量通常是失血量的3-4倍。液體復(fù)蘇應(yīng)遵循先晶體后膠體的原則，當(dāng)失血量超過(guò)血容量的30%或輸注的晶體液超過(guò)3000ml時(shí)應(yīng)加用膠體液，一般晶體液與膠體液的比例為3：1.,血液保護(hù)措施,4、自體輸血：根據(jù)孕婦的具體情況選擇合適的自身輸血。擇期剖宮術(shù)或稀有血型的孕婦可選擇貯存式或稀釋式自體輸血；急性剖宮產(chǎn)、異位妊娠、嚴(yán)重大出血的病人可選擇回收式

19、自體輸血。5、保溫措施：保持機(jī)體體溫在360C以上；維持室溫在22-240C之間。大量快速輸血，應(yīng)進(jìn)行紅細(xì)胞加溫，其加溫溫度≤320C,輸血注意事項(xiàng),1、對(duì)于有輸血可能的孕婦，盡量在輸血前將輸血治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)告知孕產(chǎn)婦及家屬，簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)做好相關(guān)的記錄。2、對(duì)所有孕產(chǎn)婦均需在首次產(chǎn)前檢查及28周時(shí)進(jìn)行血型鑒定和抗體篩查試驗(yàn)。為檢測(cè)孕產(chǎn)婦體內(nèi)實(shí)時(shí)的免疫狀態(tài)，行血型鑒定及抗體篩查試驗(yàn)的血樣在采樣后3天內(nèi)有效，特殊情況下不

20、超過(guò)7天。3、孕產(chǎn)婦輸血時(shí)一定要注意ABO、RHD溶血，并不推薦進(jìn)行產(chǎn)前自體血采集儲(chǔ)存。但是對(duì)預(yù)期出血量較大（可能超過(guò)自身血容量20%）的患者，可以考慮，尤其是對(duì)于外科患者，但是對(duì)于產(chǎn)科患者，要有相應(yīng)的審核、知情同意及多學(xué)科的合作。對(duì)于RHD陰性者的自體回輸，一定要注意注射抗RHD免疫球蛋白,輸血注意事項(xiàng),除治療大出血這一方面外，并沒(méi)有證據(jù)證明異體輸血能有益于其他缺乏典型癥狀或明確指征的人群。決定輸血時(shí)，必須結(jié)合血紅蛋白水平，充分評(píng)價(jià)

21、臨床狀況。有持續(xù)出血、再出血風(fēng)險(xiǎn)極高、存在潛在的心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)和有明顯的需要緊急糾正的缺血表現(xiàn)者，均應(yīng)作為輸血治療的對(duì)象。分娩或臨產(chǎn)時(shí)，如血紅蛋白＜70 g/L，需根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀，考慮是否需要輸血。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后無(wú)出血，且再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，盡管血紅蛋白＜70 g/L，也應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀等，決定可否不輸血。,輸血注意事項(xiàng),孕產(chǎn)婦應(yīng)輸注ABO、RhD血型相合的紅細(xì)胞。如果孕產(chǎn)婦的血液中含有不規(guī)則紅細(xì)胞抗體，需進(jìn)一步鑒定抗體類(lèi)型，以選

22、擇相應(yīng)抗原陰性的配合性血液制品輸注。當(dāng)產(chǎn)科大出血搶救時(shí)，沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行上述試驗(yàn)，此時(shí)可先輸注抗體篩查陰性的O型紅細(xì)胞。RhD陰性的孕產(chǎn)婦（或育齡婦女）只應(yīng)輸注RhD陰性的血制品，以免發(fā)生同種免疫，而導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒或新生兒溶血病。,輸血注意事項(xiàng),發(fā)生大出血時(shí)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查可以指導(dǎo)輸注紅細(xì)胞及血小板制品。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)行血栓彈力圖試驗(yàn)，指導(dǎo)血液制品輸注。輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀時(shí)，通常需要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶

23、時(shí)間和纖維蛋白原水平。需要注意的是，孕產(chǎn)婦纖維蛋白原水平高于非孕婦，通常為3.5~6.5 g/L，若產(chǎn)后出血時(shí)纖維蛋白原水平低于2.0 g/L，則為異常降低，需及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白復(fù)合物或冷沉淀輸注血小板時(shí)，盡量使用新的輸血器。不推薦輸注完紅細(xì)胞后，繼續(xù)使用該輸血器輸注血小板,輸血注意事項(xiàng),1、由于妊娠產(chǎn)生的生理改變，產(chǎn)科大出血的低血容量休克特征并不明顯，除非失血量相當(dāng)多，因此，應(yīng)該準(zhǔn)確判斷失血量。2、恢復(fù)血容量至少要開(kāi)通兩條靜脈通道（

24、適配14G或16G管路），前5分鐘輸入量不少于100ml晶體液。如果低血容量休克反應(yīng)沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即輸血以提高氧灌注3、輸血的同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充血容量，確保達(dá)到估計(jì)失血量的3倍，先晶后膠，晶體：膠體：血液=3：1：1。4、大量輸注庫(kù)存血前要預(yù)溫，必要時(shí)可加壓輸注,輸血的護(hù)理,1、輸血前的準(zhǔn)備：1）病人的心理護(hù)理2）開(kāi)放輸血通路：輸血的靜脈穿刺部位和方式，應(yīng)選擇肘窩處的正中靜脈或貴要靜脈，大出血時(shí)應(yīng)建立兩條靜脈通路或選擇頸靜脈、股靜

25、脈穿刺插管，同時(shí)穿刺針應(yīng)選擇16號(hào)或18號(hào)管徑較粗的動(dòng)、靜脈留置針，保證輸血通路通暢。3）輸血前的查對(duì),輸血的護(hù)理,2、輸血中的觀察1）掌握輸血速度2）注意血袋的合理加溫3）注意觀察輸血反應(yīng)的癥狀和體征注意：輸血過(guò)程中，禁止在血液中加入其他藥液，如葡萄糖、氨基酸、鈣劑等。以免引起凝血和溶血。庫(kù)血的大量輸入可引起血鈣降低，應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑，每輸入1000ml庫(kù)血應(yīng)補(bǔ)鈣1g。在輸入兩個(gè)單位以上血液時(shí)，其間應(yīng)須輸入少量生理鹽水沖洗,輸

26、血的護(hù)理,3、輸血后的觀察1）輸血后應(yīng)認(rèn)真做好輸血情況登記2）輸血后從數(shù)日開(kāi)始至2周之內(nèi)，有出現(xiàn)遲發(fā)性溶血反應(yīng)的可能3）有些輸血反應(yīng)如疾病感染包括病毒性肝炎、HIV感染等，輸血后并不立即出現(xiàn)癥狀，而是輸血后應(yīng)定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行檢診4）用過(guò)的輸血器具應(yīng)作為感染性廢棄物進(jìn)行專(zhuān)門(mén)處理，以防造成疾病的傳播,確保輸血安全、及時(shí)、有效,正確的 時(shí)間at the right time 正確的血制品the right blood product