醫(yī)學(xué)小兒急性中毒與血液凈化療法-(412)

1、泌尿系感染,貴陽市兒童醫(yī)院 李宇紅,發(fā)病情況,小兒時期常見病、多發(fā)病。 在門診病人中僅次于上感病人，占住院泌尿系疾病病人的８.５％，為第4位。新生兒期男孩發(fā)病高于女孩；3歲前無明顯性別差異； 3歲后女孩高于男孩。,很常見！,什么是泌感？,由病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起的損傷。 臨床分型： 1：上、下尿路感染

2、 2： 急、慢性感染 3: 癥狀性尿路感染、無癥狀性菌尿,急、慢性感染：,急性感染起病急，癥狀較典型，易診斷。但嬰幼兒時期，癥狀可不典型. 慢性感染及反復(fù)感染者: 可致腎臟損害且 多伴有泌尿道的畸形及梗阻.,病因及發(fā)病機(jī)制,1 小兒易于發(fā)生感染的病因:生理特點(diǎn)： 尿布 、外陰的防衛(wèi)能力 、尿道短 、機(jī)體抗菌能力差。先天畸形 ：腎盂輸尿管連接處狹窄 、腎盂積水 、后尿

3、道瓣膜 、多囊腎等。尿路梗阻 ：結(jié)石、 腫瘤 、神經(jīng)性膀胱。 膀胱輸尿管反流,病因及發(fā)病機(jī)制,2 致病菌 80%-90% 由腸道細(xì)菌所致。 首發(fā)的原發(fā)性尿感中 大腸桿菌 》變形桿菌 、克蕾白桿菌、 副大腸桿菌 。少數(shù)為糞鏈球菌和金葡菌 ，偶由病毒 、支原體 。 急性腎盂腎炎分離出的大腸桿菌90%為P傘狀菌株 ， P傘的粘著性是微生物上行的原因。,病因及發(fā)病機(jī)制

4、,治療不徹底或伴有尿路結(jié)構(gòu)異常 細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性 可反復(fù)感染，遷年不愈而轉(zhuǎn)為慢性。 慢性腎盂腎炎：細(xì)菌產(chǎn)生變異，細(xì)胞膜破裂，不能保持原有狀態(tài)，但在髓質(zhì)高滲環(huán)境中仍可生存，如停藥過早，細(xì)菌恢復(fù)原狀仍可致病，且一般培養(yǎng)基中不生長，只有在高滲、有營養(yǎng)的培養(yǎng)基才生長。,病因及發(fā)病機(jī)制,3 感染途徑上行感染：最常見、最主要的途徑（大腸桿菌）血行感染：是否引起腎盂腎炎與感染細(xì)菌的類型（金葡菌）及有無尿路畸形有關(guān)。淋巴

5、通路及直接波及尿路器械檢查：MCU于炎癥控制1-2周進(jìn)行,分四類,9,臨床表現(xiàn),1 急性尿路感染 病程在6個月內(nèi)。 因年齡及部位的不同而有不同臨床表現(xiàn)新生兒 多由血行感染所致。 以全身癥狀為主,如發(fā)熱,吃奶差,蒼白嘔吐,腹瀉,腹脹等非特異性表現(xiàn).可有生長發(fā)育停滯，體重增長緩慢。部分患兒甚可有抽搐，嗜睡，黃疸。,臨床表現(xiàn),嬰幼兒；仍以全身癥狀為主。

6、 如發(fā)熱，輕咳，反復(fù)腹瀉等，排尿時哭吵，有頑固性尿布疹，尿頻等非特異性癥狀。尿路刺激癥狀隨年齡增長而逐漸明顯。,,臨床表現(xiàn),兒童期 下尿路感染：尿路刺激癥狀明顯，可伴終末血尿及遺尿。全身癥狀多不明顯。,,兒童期 上尿路感染： 全身癥狀多明顯，同時可伴尿路刺激癥狀。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。一般不影響腎功能。治療不徹底或伴有尿路結(jié)構(gòu)異常 或反復(fù)感染者，可轉(zhuǎn)為慢性。,

7、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2 慢性尿路感染 病程6月以上 癥狀輕重不一 ，可無明顯癥狀到腎功能衰竭(首先出現(xiàn)濃縮功能損害) 間歇發(fā)熱，腰疼，消瘦、進(jìn)行性貧血。尿路刺激癥狀可有可無或間歇出現(xiàn)。細(xì)菌尿及膿尿可有或不明顯。 多伴有尿路結(jié)構(gòu)異?；虬螂纵斈蚬芊戳鳌?臨床表現(xiàn),慢性腎盂腎炎：1 反復(fù)發(fā)作型：為典型的慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)似急性腎盂腎炎，只是程度輕重不一。2 長期低熱

8、型： 尿路刺激癥狀不明顯而全身癥狀明顯：低熱、乏力、食欲不振、體重下降等3 血尿型：少數(shù)患兒以反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿?yàn)樘卣?常伴腰酸背痛和輕度的尿路刺激癥狀,4 無癥狀菌尿型 : 多見于女孩.除尿中常有大量的細(xì)菌及少量的白細(xì)胞外.多無臨床癥狀.5 高血壓型: 該類病人有\(zhòng)無急性尿路感染病史.常以頭疼,頭昏就診.尿路刺激癥狀缺乏,,體查時發(fā)現(xiàn)有高血壓,尿細(xì)菌學(xué)檢查有間歇性菌尿.,臨床表現(xiàn),目前具備下列三條之一才診斷慢性腎盂腎炎：

9、 1 IVP見到腎盂腎盞變形、縮窄 2 兩腎大小不一，表面凹凸不平。 3 腎小管功能持續(xù)性損害,臨床表現(xiàn),慢性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為持續(xù)\反復(fù)發(fā)作性尿頻、急、痛等尿路刺激癥狀，尿液呈膿性或渾濁。 常是急性尿路感染的繼發(fā)癥。病人常伴有尿道狹窄、膀胱內(nèi)結(jié)石、異物、膀胱輸尿管反流等尿路病變。,實(shí)驗(yàn)室檢查---診斷、有無畸形、定位,1 尿標(biāo)本的采集 清潔中段尿送檢 消毒塑料袋外陰留尿

10、 導(dǎo)尿 恥骨上膀胱穿刺,實(shí)驗(yàn)室檢查,2 尿常規(guī) 清潔中段尿沉渣白細(xì)胞>5 個/HP 白細(xì)胞管型\膿細(xì)胞成堆 蛋白尿多不重，如 >++表明腎實(shí)質(zhì)受損可有血尿（非小球性血尿）,實(shí)驗(yàn)室檢查,3 尿培養(yǎng)及尿菌落計(jì)數(shù) 尿培養(yǎng)+藥敏 尿菌落計(jì)數(shù)4 尿液直接涂片找菌5 菌尿輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,6 其他檢查 腎功能的檢查 B超 X線：IVP、MCU 核素腎圖,診

11、斷,1 中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>10萬/毫升 2 離心尿沉渣 白細(xì)胞>5/HP,或有尿感癥狀 具備1、2兩條可確診.如無2再作菌落計(jì)數(shù)，仍>10萬/毫升可確診。3 恥骨上膀胱穿刺 細(xì)菌陽性即可確診4 離心尿沉渣直接涂片革蘭氏染色,細(xì)菌>1個/HP5 尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>1-10萬/毫升為可疑應(yīng)復(fù)查,診斷要點(diǎn),中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>1-10萬/毫升 男孩 球菌

12、：糞鏈球菌 癥狀 對已確診為本病者:初發(fā)\復(fù)發(fā)上尿路\下尿路 尿路結(jié)構(gòu)異常\梗阻,尿培養(yǎng)及尿菌落計(jì)數(shù),影響尿培養(yǎng)結(jié)果的因素 尿于膀胱中停留的時間小于6小時——晨尿 近兩周用過抗生素 外陰消毒不規(guī)范：消毒液過多未沖洗干凈 飲水過多，尿液被稀釋。 感染病灶與尿路不通——血源性 部分慢性腎盂腎炎排菌呈間斷性 L-型細(xì)菌 尿的PH植》7.5、《5均不利于大腸桿菌的生長,影象學(xué)檢查,影象學(xué)

13、檢查目的： 有無先天或后天的畸形 了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害及疤痕進(jìn)展情況 輔助上尿路的診斷,影象學(xué)檢查,影象學(xué)檢查的指征； 所有首次患尿感的新生兒 男孩第一次尿感 所有再發(fā)的尿感 第一次感染即有高血壓 第一次感染用抗生素但效果欠佳 由變形桿菌引起的尿感的女孩 金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌感染患兒,鑒別診斷,腎小球腎炎腎結(jié)核高鈣尿癥,1 一般治療: 多飲水 勤排尿 注意外因清

14、潔 治療繞蟲2 抗菌治療: 原則 感染部位 尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果 腎損小的藥物,治療,治療,療效 急性初次感染,癥狀多于2-3天好轉(zhuǎn),菌尿消失.否則表明細(xì)菌對該藥耐藥應(yīng)及時調(diào)整,必要時兩種藥物連用,治療,藥物磺胺 多飲水 腎功能不權(quán)時慎用吡派酸:胃部不適 幼兒慎用氟派酸:呋喃坦定 :胃部不適 (飯后服) 耐藥性小青霉素及頭孢類其它:,治療,療程 急性 5-10天

15、再發(fā) 不經(jīng)常再發(fā)按急性處理 反復(fù)再發(fā):預(yù)防療法時間3-6月甚1-2年,治療,3 積極治療尿路異常急性感染療程結(jié)束后 尿常規(guī)1月1次共3-6月 反復(fù)復(fù)發(fā)者3-6月復(fù)查1次共2年或更長。,膀胱輸尿管反流,VUR可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性為膀胱三角區(qū)先天薄弱，膀胱內(nèi)走行輸尿管段短（小于6mm）以及膀胱輸尿管連接部瓣膜作用不全所致。繼發(fā)性主要由于下尿路梗阻造成膀胱內(nèi)壓上升而引起，常見后尿道瓣膜和尿道狹

16、窄。,膀胱輸尿管反流,VUR一般無特異癥狀，多數(shù)小兒因排尿功能異常或泌尿系感染來作IVP及MCU檢查而發(fā)現(xiàn)。在健康小兒VUR發(fā)生率不足0.5%，而在泌尿系感染患兒VUR發(fā)生率可達(dá)30%-50%，表明VUR的存在與泌尿系感染有著密切的關(guān)系，而且在IVP無異常及無VUR病人中泌尿系感染全部無再發(fā)。也表明VUR對泌感的再發(fā)起著重要作用。另一方面反流的加重與尿路感染及畸形密切相關(guān)。,膀胱輸尿管反流,根據(jù)逆行造影，國際反流委員會將反流分為5度：

17、1度—反流僅達(dá)下段輸尿管； 2度—反流至腎盞，但無擴(kuò)張；3度—反流并有輕到中度擴(kuò)張，但無或輕度穹 窿變鈍；4度—腎盂腎盞中度擴(kuò)張或/及輸尿管迂曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭形態(tài)；5度—腎盂腎盞重度擴(kuò)張，多數(shù)腎盞失去乳頭形態(tài)，輸尿管迂曲。,膀胱輸尿管反流,鑒于原發(fā)性VUR隨著年齡的增長，膀胱壁內(nèi)輸尿管段變長，膀胱三角區(qū)肌肉發(fā)育成熟及瓣膜作用加強(qiáng)，反流是可以改善甚消失。故其中1、2、3度VUR應(yīng)首先試用化學(xué)療法（控制急性感染后，予小

18、量長期使用抗生素預(yù)防感染）預(yù)防感染，等待VUR的消失（多數(shù)于3年內(nèi)消失）,減少腎疤痕的形成。4、5度因自然消失率低，與繼發(fā)性VUR，兩側(cè)VUR往往需手術(shù)治療。,VUR 、尿路感染、腎疤痕,目前關(guān)于腎疤痕的形成尚有爭議，大體有兩種：一是VUR+腎內(nèi)反流，一是VUR+腎內(nèi)反流+尿路感染 故VUR在腎疤痕形成中是起決定性作用的。其中不管尿路感染在腎疤痕的形成中是否起決定性作用，但感染肯定可以加重腎損害。,VUR 、尿路感染

19、、腎疤痕,腎疤痕的形成主要發(fā)在新生兒期及嬰兒期，這是由于腎組織發(fā)育不成熟而又受到尿路內(nèi)壓上升和缺血影響導(dǎo)致腎發(fā)育不良或不全。 同時尿感時細(xì)菌毒素促進(jìn)粒細(xì)胞的趨化性和活性,使其釋放出自由氧基和溶酶體產(chǎn)物,引起組織損傷和死亡,隨后纖維和疤痕代之.,鑒于：1 腎疤痕發(fā)生小年齡組性. 2 原發(fā)性VUR尤為1,2,3,度可逆性。3 腎疤痕及VUR癥狀性無特異。4 VUR.UTI和VUR及腎疤痕的互為因果性,互為影響性. 應(yīng)： 提高臨床醫(yī)