呼吸機(jī)的使用及維護(hù)

1、呼吸機(jī)的使用及維護(hù),楊璐丹,,機(jī)械通氣（Mechancal Ventilation),定義 機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)，使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。實(shí)現(xiàn)機(jī)械同期的裝置就是呼吸機(jī)。,呼吸機(jī)的基本原理,建立一個(gè)大氣-肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣；以氣體直接施加正壓力，超過肺泡產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺；釋放壓力，肺泡壓高于大氣壓，肺泡氣排出體外。,呼吸機(jī)治療的

2、適應(yīng)征,自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者； 自主潮氣量小于正常的1/3者； PaCO2>50mmHg（慢阻肺除外）且又繼續(xù)升高趨勢(shì)；PaO2 <正常值1/3； 各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重； 重癥哮喘、ARDS、嚴(yán)重肺水腫的呼吸支持；上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭；呼吸停止和全麻恢復(fù)期的呼吸支持。,呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌征,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼吸衰竭

3、；張力性氣胸,呼吸機(jī)的構(gòu)成,主機(jī)：顯示屏：★數(shù)據(jù)監(jiān)護(hù)★曲線★模式以及參數(shù)調(diào)節(jié)★報(bào)警,,呼吸機(jī)的構(gòu)成,供氣部分:空氣、氧氣,,,Air(空氣壓縮),O2(氧氣壓縮),呼吸機(jī)回路,一次性管道一般為塑料材質(zhì)可重復(fù)使用管道 一般為硅膠材質(zhì),濕化裝置,作用：增加吸入氣體的濕度和濕度。如果不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染

4、等并發(fā)癥若吸入氣體溫度低于30攝 氏度，纖毛活動(dòng)也會(huì)受到 抑制，并且從呼吸道和 肺中喪失的熱量也增多， 使體溫降低。,濕化裝置,,雙伺服型加濕器改進(jìn)了單伺服型容易在管道中凝水的缺點(diǎn).但這種方法只增加了絕對(duì)濕度，并不增加相對(duì)濕度,,,： 呼吸機(jī)專管人定期安全檢查,1、氣源、電源的檢查2、管道的連接3、氣密性的測(cè)試4、壓力、流量、氧傳感器測(cè)量值檢查5、濕化器工作狀態(tài)檢查6、報(bào)警限的設(shè)置、報(bào)警聲音的檢查

5、7、后備通氣、蓄電池的檢查,呼吸機(jī)準(zhǔn)備,1、安裝呼吸機(jī)：連接電源→連接氧氣氣源→連接呼吸回路(濕化器、集液瓶) →接膜肺。2、啟動(dòng)呼吸機(jī)：接通電源（開關(guān)）→POST檢測(cè)→設(shè)置呼吸機(jī)（模式、參數(shù)、報(bào)警）→開始通氣。,呼吸機(jī)連接方式,建立機(jī)械通氣條件,呼吸模式? 控制通氣(Controlled Ventilation,CV輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)? 半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV

6、? 自主型:PSV、CPAP,,機(jī)械通氣模式的選擇,在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)必然考慮兩個(gè)主要問題：病人自主呼吸的目前情況，需要讓呼吸機(jī)完成哪方面的不足？呼吸機(jī)本身的功能是否滿足病人的需要？怎樣調(diào)節(jié)呼吸機(jī)才能保證既解決病人的通氣不足，又能減少對(duì)病人的生理干擾？,機(jī)械通氣模式的選擇,IPPV/A/C→SIMV→SPONT/BIPAP,,,機(jī)械通氣模式,,,,,機(jī)械通氣模式的選擇,A/C (輔助/控制通氣)適用于剛上機(jī)病人或自主呼吸微弱病

7、人既允許病人自主呼吸,也能在自主呼吸抑制或暫停時(shí),保證必要的通氣量設(shè)f=20 bpm , 若病人f >20bpm,則實(shí)際頻率為病人頻率,若自主f <20bpm,則為機(jī)器輔助,使實(shí)際頻率達(dá)到 20 bpm,機(jī)械通氣模式的選擇,SIMV (同步間歇指令通氣)屬于部分支持通氣, 由病人自主呼吸觸發(fā),自主呼吸與輔助呼吸的結(jié)合通常為脫機(jī)的過度模式,機(jī)械通氣模式的選擇,IPPV(間歇正壓通氣)又稱 機(jī)械控制通氣(CMV)

8、呼吸機(jī)不管病人自主呼吸如何,均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣主要用于無自主呼吸的病人,機(jī)械通氣模式的選擇,Bilevel(雙水平正壓通氣)適用于任何病人,通過調(diào)節(jié)P(壓力)可以由IPPV轉(zhuǎn)為SIMV,機(jī)械通氣模式的選擇,￡.PCV “壓力控制通氣”￡.吸氣由機(jī)器觸發(fā),開始流量很大,隨后指數(shù)減小,壓力迅速上升,直至Ti結(jié)束,時(shí)間切換轉(zhuǎn)為呼氣￡.氣道壓力低,無峰壓,氣壓傷少￡.潮氣量不能保證,機(jī)械通氣模式的選擇,PSV

9、 “壓力支持通氣” 自主呼吸期間,病人的吸氣觸發(fā)機(jī)器送氣,使氣道壓力迅速上升至預(yù)置水平并維持,直至自主呼吸氣流降至最高吸氣流速Vmax的25%時(shí)轉(zhuǎn)為呼氣.病人完全自主呼吸,頻率和吸呼比由病人自己決定潮氣量不定,取決于病人自主呼吸的強(qiáng)度和PSV水平PS恒定,但維持時(shí)間長短不定,機(jī)械通氣模式的選擇,BiPAP “雙水平氣道正壓通氣” 分別設(shè)置兩個(gè)壓力水平和時(shí)間，兩個(gè)壓力均為壓力控制自主和控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用

10、兩個(gè)壓力水平上均可自主呼吸,機(jī)械通氣模式的選擇,CPAP “持續(xù)氣道正壓” 病人自主吸氣時(shí)機(jī)器提供正壓氣流, 病人呼氣時(shí)機(jī)器呼氣閥產(chǎn)生阻力,最終結(jié)果是吸呼期均有正壓 吸呼相均正壓,波動(dòng)小吸氣省力,自覺舒服用于有自主呼吸者,機(jī)械通氣模式的選擇,APRV （氣道壓力釋放通氣） APRV允許高壓水平上的自主呼吸和短暫的壓力釋放提供了更好的二氧化碳排除。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),1.定容通氣方式基本參數(shù)潮氣量( VT) :潮氣量

11、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg 理想體重：kg =（身高cm-70）×0.6*根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形等。*特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～7ml/kg。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),分鐘通氣量 ( MV ): 6~10 L/min. MV=f× VT.如果f是20次/分, VT是400ml,那么MV=？若>10L則提示通

12、氣過度，若<3L則提示通氣不足。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),F (呼吸頻率) :10~20 bpm 設(shè)置呼吸頻率時(shí)，首先應(yīng)觀察患者的自主呼吸頻率；若患者的自主呼吸頻率基本正?；蛎黠@減弱或已經(jīng)停止，一般僅需按正常人的呼吸頻率進(jìn)行設(shè)置；若患者的自主呼吸頻率明顯加快（>28次/min），初始的頻率不宜設(shè)置過低，否則易發(fā)生呼吸機(jī)對(duì)抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氧濃度 (FiO2

13、): 盡量 <50% ( 21~100)治療初期(剛上機(jī))，為迅速糾正低氧血癥，可以應(yīng)用較高濃度的FiO（60%），或純O2(100%),但持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于6h，避免氧中毒；低氧血癥未能完全糾正的患者，不能一未提高FiO2，如＞60% 氧分壓仍達(dá)不到60mmHg，應(yīng)通過選用PEEP等方式來調(diào)節(jié).,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸呼比( I:E ): 通常 1: 1.5~2.5是指吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例正常情況一

14、般I/E為1：1.5~1：2.5； 慢性阻塞性肺氣腫及高碳酸血癥患者的呼氣時(shí)間宜長，I/E為1：2.5~1：4 ；限制性通氣障礙及呼堿患者呼氣時(shí)間宜短，吸氣時(shí)間延長，I/E為1：1。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氣壓 (Pinsp ): 通常 <25 cmH2O一般以能達(dá)到滿意TV的最低通氣壓力（15~20cmH20）為妥。壓力支持( PS): 5~30 cmH2O,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),呼氣末正壓(PEEP ) : 通常2~5

15、cmH2O 不超過20PEEP主要使用于：低氧血癥，尤其是ARDS患者,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),最大吸氣流速(Vmax) 40~100L/min (平均60)觸發(fā)敏感度 -1~-3 cmH2O (壓力觸發(fā)) 或1~3 L/s (流量觸發(fā))氣流波形選擇 減速波可以降低氣道峰壓

16、方形波,正弦波,思考1,一病人轉(zhuǎn)入ICU,神志不清,口唇、四肢皮膚發(fā)紺，SPO2%:70-80%。立即行氣管插管,護(hù)士該如何準(zhǔn)備好呼吸機(jī)模式以及參數(shù)等待病人隨時(shí)上機(jī)?,IPPV/A/C容控VT：450-500mlF:18-20次/分Fio2:100%,模式以及參數(shù)的調(diào)整,思考2,該病人經(jīng)過搶救，病情穩(wěn)定，神志已清醒，出現(xiàn)煩躁不安現(xiàn)象，生命體征穩(wěn)定， SPO2%97-100%?？紤]該病人為什么出現(xiàn)如此現(xiàn)象？該如何處理？,模式以及參

17、數(shù)的調(diào)整,IPPV/A/C→SIMV容控→壓控P：15-20cmH20F:10-15次/分Fio2:﹤60%,,思考3,一段時(shí)間后，該病人病情以及生命體征更加穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)﹤25次/min，潮氣量﹥5ml/kg,血?dú)夥治稣?，循環(huán)系統(tǒng)功能正常。達(dá)到撤機(jī)指征。如何調(diào)整呼吸機(jī)模式以及參數(shù)？,模式以及參數(shù)的調(diào)整,SIMV→SPONTP：10-15cmH20F：可以不設(shè)置Fio2:30-40%,,,,,呼吸機(jī)報(bào)警原因以及處理,

18、呼吸機(jī)報(bào)警等級(jí),美國呼吸治療學(xué)會(huì)，已推薦將呼吸機(jī)的報(bào)警按其優(yōu)先及緊迫程度分為3個(gè)等級(jí)：第1等級(jí)為立即危及生命的情況；第2等級(jí)為可能危及生命的情況；第3等級(jí)為不危及生命的情況；,報(bào)警優(yōu)先級(jí),,1 當(dāng)故障排除后，報(bào)警聲音會(huì)自動(dòng)停止。 中優(yōu)先級(jí)和低優(yōu)先級(jí)的報(bào)警信息會(huì)自動(dòng)消失 高優(yōu)先級(jí)的繼續(xù)以標(biāo)題欄的顏色顯示，且必須被接受2 窒息通氣報(bào)警后會(huì)啟動(dòng)后備通氣，應(yīng)點(diǎn)擊報(bào)警信息按鈕→窒息重置,呼吸機(jī)相關(guān)報(bào)警,,分鐘通氣量過低報(bào)警1.

19、病人原因: 自主呼吸能力差、 原發(fā)病2.呼吸機(jī)回路因素： 管道阻力大 死腔過大 呼吸機(jī)閉合回路漏氣3.人為因素,自主呼吸能力差: 檢查病人狀態(tài)和通氣類型，使用SIMV、PSV、CPAP等模式時(shí)，出現(xiàn)呼吸頻率慢， 潮氣量低 處理：增加頻率、支持的壓力或改為控制性壓力,病人原因,原發(fā)病 心衰、肺水腫、ARDS等，導(dǎo)致潮氣量低 肺的順應(yīng)性 C

20、↓，阻力 R↑處理：遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿，控制心衰，積極治療原發(fā)病,,呼吸機(jī)的管道積水多、痰堵，導(dǎo)致潮氣量下降，壓力控制時(shí)表現(xiàn)明顯處理：檢查呼吸機(jī)管道，及時(shí)清倒積水、吸痰，保持呼吸道通暢,管道阻力大,呼吸機(jī)管道過長，各連接口松動(dòng)、管道有裂紋（萬向接頭）、氣囊壓力偏低、濕化瓶不密封、呼吸機(jī)內(nèi)部的漏氣處理：保證管道連接緊密，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)有內(nèi)部泄漏時(shí)通知工程師,死腔過大或漏氣,設(shè)置報(bào)警限合理嗎？ 重新設(shè)置報(bào)警限,,流量傳感器未校

21、正？ 重新標(biāo)定傳感器,人為因素,1.病人方面原因高熱、疼痛、煩躁、心衰等引起呼吸加快處理：對(duì)癥處理，如降溫、止痛、鎮(zhèn)靜,分鐘通氣量過高,2.呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)：報(bào)警上限設(shè)置太低、觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)、流量傳感器出錯(cuò)、TV過大處理：重新設(shè)置參數(shù)，對(duì)流量傳感器進(jìn)行校正,分鐘通氣量過高,由于氣囊破裂或氣囊充氣不足造成， 臨床表現(xiàn)：咽喉部有漏氣聲或患者發(fā)出聲音 處理措施 ①檢查氣囊，適當(dāng)增加氣囊的氣體 ③如發(fā)生氣囊破裂，

22、給予更換氣管內(nèi)導(dǎo)管,氣道壓力過低報(bào)警（泄漏） 原因1,由于呼吸機(jī)管路破裂、斷開或連接不緊造成漏氣。處理措施①患者出現(xiàn)低氧等癥狀時(shí)，給予人工呼吸；②仔細(xì)檢查管路，將各接頭接緊，如呼吸機(jī)管路破裂，應(yīng)更換新管路。,原因2,A 移位于咽下部：置管刻度外移，送氣時(shí)能聽到漏氣聲，用喉鏡可看到管內(nèi)口。 B 移位于食管內(nèi)：腹脹、胃部聽到呼吸音，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的波形與病人的胸廓起伏不一致。 C 脫出口腔外 處理：確立脫管后，判斷呼吸、血氧情況

23、，必要時(shí)重新插管,原因3 氣管插管脫出,1 阻力增加2 順應(yīng)性降低3 氣管插管或呼吸機(jī)管道不暢,氣道高壓報(bào)警,由于患者激動(dòng)，煩躁不安，想要交談等處理措施：①檢查患者是否咬住氣管，自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步②必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑或采取舒適體位③檢查牙墊放置位置是否合適④呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置是否過高⑤設(shè)法溝通：如圖片、寫字等,氣道高壓報(bào)警 原因1,由于氣道痰多、痰痂、血痂、咳嗽、痙攣等引起處理措施： ①檢查：是否氣道分泌物過多

24、、氣管插管移位、濕化不夠、支氣管痙攣等因素引起，或呼吸機(jī)管路牽拉氣管插管刺激氣道粘膜而引起 ②吸痰，解痙，檢查氣管插管的位置 ③增加濕化，檢查濕化器是否出現(xiàn)故障 ④調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道，解除管道牽拉氣管插管,氣道高壓報(bào)警 原因2,患者出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥：如氣胸、心衰肺水腫等處理措施：①對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致查體，并查血?dú)夥治黾靶仄?，?zhǔn)備好胸腔閉式引流及急救設(shè)備；②對(duì)心衰肺水腫者，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，監(jiān)測(cè)出入量,氣道高壓報(bào)警 原因3,氣道高壓

25、報(bào)警 原因4,呼吸機(jī)管路冷凝水過多、管路打折.處理措施：①清除管路內(nèi)積水②如果管道內(nèi)積水進(jìn)入病人氣道，可進(jìn)行吸痰③檢查管路、解除打折等原因,窒息報(bào)警是一種嚴(yán)重的需要緊急處理的報(bào)警常見于使用模式：SIMV、SPONT、CPAP，自主呼吸突然減弱或停止的病人，特別是晚上入睡后處理：積極治療原發(fā)病，更改為控制性模式或增加呼吸頻率,窒息報(bào)警,電源中斷時(shí)：外部電池啟用（新的能用120分鐘） 內(nèi)裝電池啟用（10

26、分鐘） 內(nèi)裝電池容量僅剩2分鐘 內(nèi)裝電池耗盡檢查原因：停電、電源線脫落、蓄電池沒電等處理：呼吸機(jī)黑屏?xí)r應(yīng)先分離呼吸機(jī)，呼吸囊輔助呼吸，更換呼吸機(jī)，后檢查電線、通知電工、機(jī)器維修,動(dòng)力報(bào)警----電源,空氣壓力過低、供氧壓力過低 處理： 檢查空氣、氧氣接頭連接情況、氧電池 脫離呼吸機(jī)，呼吸囊輔助 通知氧氣房，更換氣源 密切觀察病情,動(dòng)力報(bào)警---氣源,呼吸

27、機(jī)部件的保養(yǎng)原則,主要按照機(jī)器說明書的要求定期更換易損件、調(diào)試或校正有關(guān)參數(shù).需定期檢查機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，處于備用狀態(tài)，定位放置，完好率100%。做好記錄：將各種維修、更換、校正記錄詳細(xì)備案，如記錄維修的部位、誤差或損壞程度、時(shí)間、更換零部件的名稱、時(shí)間、數(shù)量等，以便核查。,呼吸機(jī)：應(yīng)按照呼吸機(jī)說明書的要求清潔、消毒或更換呼吸機(jī)部件：不同的配件、不同的呼吸機(jī)品牌有不同的消毒方法，如：化學(xué)消毒方法、氣體熏蒸法、高壓蒸汽滅菌法。我們一

28、定要區(qū)別對(duì)待,呼吸機(jī)內(nèi)部主機(jī)：多為電子原件，不能使用常規(guī)方法清潔，需由工程師定期保養(yǎng)。,呼吸機(jī)的管道,目前我科使用一次性管道，若管道內(nèi)有明顯痰痂、血漬，應(yīng)及時(shí)更換。 病人拔管后，生命體征平穩(wěn)予拆除，按醫(yī)療廢物處理。 注意：應(yīng)將呼吸機(jī)配件按要求進(jìn)行清潔和消毒。如呼出閥、流量傳感器（酒精浸泡）,空氣過濾網(wǎng) 包括空氣壓縮泵和有些呼吸機(jī)主機(jī)中可清洗的空氣濾網(wǎng)。具體清潔方法為：將過濾網(wǎng)從機(jī)器中取出，