原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病例討論并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 病例討論并文獻(xiàn)復(fù)習(xí),陜中附院 普外一科,一般資料,主 訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀旁腺腫瘤1天,現(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖部、腰背部及下肢疼痛不適，無發(fā)熱，無胸悶惡心嘔吐，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為"骨腫瘤；腰椎間盤突出癥"并行手術(shù)治療，患者癥狀較前稍好轉(zhuǎn)（具體治療不詳），就診于省人民醫(yī)院查SPECT骨顯像掃描提示："全身多發(fā)骨代謝活躍，右腎排泄異常"，于西安市紅會(huì)

2、醫(yī)院行CT檢查提示："骶骨及雙側(cè)髂骨骨質(zhì)疏松，伴多發(fā)低密度骨折破壞區(qū)，考慮甲狀旁腺亢進(jìn)伴棕色瘤可能，不除外轉(zhuǎn)移"，患者及家屬未予重視，未行系統(tǒng)治療，平日自服"布洛芬、雙氯芬酸那片"（具體劑量不詳），近1周來患者自覺腰背部及雙下肢疼痛不適較前明顯加重，伴活動(dòng)障礙，于1月前加重，就診于我院門診查甲狀旁腺激素測(cè)定示:"796.50pg/mL↑"，甲狀腺B超提示:"甲狀腺形態(tài)

3、飽滿，左側(cè)葉下極后方囊腫（不排除甲狀旁腺來源）"?，F(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，門診以"甲狀旁腺腫瘤；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥"入院癥見：神志清，精神可，蹣跚步態(tài)，大小便基本正常。,男性，40歲,既往史：既往體質(zhì)一般，自訴于2011年因"輸尿管結(jié)石"就診于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院行手術(shù)治療(具體不詳)。,個(gè)人史及家族史：無特殊。,一般資料,查體：頸部未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性。頸軟，無抵抗，氣

4、管居中，雙側(cè)頸前部形態(tài)略飽滿，雙側(cè)未捫及明顯腫物，無壓痛，表面光滑，隨吞咽上下活動(dòng)。雙下肢肌力可，脊柱生理曲度存在，未見明顯側(cè)彎畸形，皮色皮溫未見異常。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），屈髖屈膝試驗(yàn)（+），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢皮膚淺感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。,診斷,中醫(yī)診斷：癭病（氣陰兩虛）西醫(yī)診斷：1.左側(cè)甲狀旁腺腫瘤； 2.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥； 3.

5、電解質(zhì)紊亂； 4.高鈣血癥； 5.骨質(zhì)疏松； 6.骨質(zhì)破壞； 7. 貧血； 8.高氯血癥； 9.腎功能不全； 10.高尿酸血癥； 11.泌尿系結(jié)石；

6、 12.高堿性磷酸酶血癥；,討論,1.目前診斷是否明確？哪種分型？2.是否需要手術(shù)治療？3.若選擇手術(shù)治療，還需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備？術(shù)后需要注意什么？,甲狀旁腺（parathyroid）：自嬰兒起逐漸增大，30歲以后其體積基本穩(wěn)定。正常成人甲狀旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲狀旁腺的胚胎起源與甲狀腺和胸腺的關(guān)系密切，甲狀旁腺疾病不但可以源于甲狀旁腺本身，還可異位于甲狀腺或胸腺內(nèi)。

7、,解剖及病理生理,,,,,,甲狀旁腺激素（PTH）——調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，維持鈣磷平衡◆促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣(磷酸鈣)溶解釋放入血，血鈣↑、血磷↑?！艏せ钅I1α-羥化酶，催化25（OH）D3 →1,25(OH）2D3(活性更高)，促進(jìn)腸鈣吸收，血鈣↑?！粞}、磷濃度超過腎閾時(shí)，經(jīng)尿排出，尿鈣↑、尿磷↑。促進(jìn)腎小管重吸收鈣，血鈣↑，抑制腎小管重吸收磷，血磷↓。,,,,,,,分型,鑒別診斷,原發(fā)性甲狀旁腺功能

8、亢進(jìn)（PHPT）,患病率1/500-1000，男女比1:3，多發(fā)于女性絕經(jīng)后前10年。,,約3%的病例系多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）的一部分 ▲ MEN I型：甲旁亢 + 胰腺腫瘤 + 垂體腫瘤 ▲ MEN II型：甲旁亢 + 甲狀腺髓樣癌 + 嗜鉻細(xì)胞瘤,病因：散發(fā)性PHPT：原癌/抑癌基因改變、頸部外照射、鋰劑家族性/綜合征性PHPT：?jiǎn)位虿∽儯职┗蚴Щ?原癌基因活化,高血鈣癥狀,全身彌漫性、逐漸加重的骨關(guān)節(jié)疼痛：

9、◆ 下肢和腰椎部位→全身◆ 嚴(yán)重者：活動(dòng)受限、翻身困難、臥床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎、骨盆變形、四肢彎曲、身高變矮等。,骨骼病變的程度：◆ 骨膜下吸收：為甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的X線征象 ◆ 全身性骨質(zhì)疏松 ：◆ 骨囊腫：可為原發(fā)性甲旁亢的唯一表現(xiàn) ◆ 棕色瘤或破骨細(xì)胞瘤： ◆ 病理性骨折：,,骨骼病變,◆ 影響腎小管濃縮功能→尿鈣、尿磷排泄增多→多尿、多飲◆ 多發(fā)性腎臟或輸尿管結(jié)石：典型的原發(fā)

10、性甲旁亢患者的結(jié)石構(gòu)成可均為磷酸鈣。 ◆ 腎鈣化：鈣在腎小管上皮的沉積，多為雙側(cè)廣泛性，腹部X線平片上為微小的鈣化?！?腎功能減退：1/3患者有不同程度的腎功能障礙。,腎臟病變,,◆軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，導(dǎo)致非特異性關(guān)節(jié)疼痛。◆皮膚鈣鹽沉積：可引起皮膚瘙癢。◆高血壓：促進(jìn)血管平滑肌收縮，血管鈣化，血壓升高?！糌氀汗撬杞M織纖維化，重癥患者可出現(xiàn)貧血。,其他病變,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,,PTH （iPTH）↑：

11、正常人iPTH 1-10pmol/L 全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原發(fā)性甲旁亢的主要診斷依據(jù)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,◆X線：典型表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)稀疏，彌漫性脫鈣。頭顱相顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少見局限性透亮區(qū)；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)外緣呈花邊樣改變；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他還有纖維囊性骨炎、棕色瘤、多發(fā)病理性骨折、骨軟化等表現(xiàn)。腹平片示腎或輸尿管結(jié)石、腎鈣化。,影像學(xué)

12、檢查,◆X線：◆頸部及縱隔CT：◆核磁共振： ◆頸部超聲： 采用高分辨率的B超探頭可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的腺瘤◆放射性同位素： 99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺掃描顯像，敏感性85-100%，準(zhǔn)確率94%。 假陰性見于：甲狀旁腺腫瘤有囊性變，有液化出血，液體將顯影劑稀釋；甲狀旁腺埋于甲狀腺內(nèi)等。 假陽性見于：甲狀腺結(jié)節(jié)干擾?！艄敲芏?骨SPECT：,影像學(xué)檢查,治療,(一) 手術(shù)治療（首選治

13、療）手術(shù)指證包括:1. 有癥狀的PHPT患者2. 無癥狀的PHPT患者合并以下任一情況： ①高鈣血癥，血鈣＞正常上限0.25mmol/L ②腎臟損害，肌酐清除率＜60ml/min ③任何部位骨密度低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 （T值＜-2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折 ④年齡＜50歲 ⑤患者不能接受常規(guī)隨訪3. 無手術(shù)禁忌證，病變定位明確者,◆ 藥物治療：,PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥，甚至高

14、鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長(zhǎng)期隨訪。,(二) 藥物治療 1 高鈣血癥,高鈣血癥的治療:——取決于血鈣水平和臨床癥狀①輕度高血鈣、無臨床癥狀，無需特殊處理；②有癥狀、體征的中度高血鈣，需積極治療； 無癥狀者，根據(jù)病因決定治療和采取何種治療；③血鈣＞3.5mmol/L者，無論有無臨床癥狀，均需立即采 取有效措施降低血鈣水平。,1 高鈣血癥 治療原則——擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄

15、、抑制骨吸收,◆ 擴(kuò)容、促尿鈣排泄：①生理鹽水：一是糾正脫水，二是使尿鈣排泄增多。增加腎小球鈣的濾過率，及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和鈣的重吸收。②利尿：細(xì)胞外液容量補(bǔ)足后可使用速尿，禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米20-40mg iv，警惕水、電解質(zhì)紊亂。速尿作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過多。噻嗪類利尿劑減少腎臟鈣的排泄，加重高鈣血癥，絕對(duì)禁忌。,◆ 抑制骨吸收藥物：①雙磷酸鹽

16、：靜脈使用雙磷酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。帕米膦酸鈉30-60mg/ 唑來膦酸4mg/ 伊班膦酸鈉2-4mg 1次/靜脈滴注。盡早使用，起效2-4d，達(dá)到最大效果4-7d，大部分患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1-3w?！”O(jiān)測(cè)腎功能（CCr>35ml/min）；監(jiān)測(cè)體溫，流感樣癥狀。②降鈣素：起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽明顯。鮭魚降鈣素2-8IU/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6U/kg ih

17、/im，1次/6-12h。2-6h內(nèi)血鈣下降0.5mmol/L。72-96h脫逸現(xiàn)象，不適于長(zhǎng)期使用。多適用于高鈣危象患者，短期內(nèi)使血鈣降低，用于雙膦酸鹽起效前的過渡期?！?其他：腹膜透析/血液透析,2 長(zhǎng)期治療,◆ 不能手術(shù)或不接受手術(shù)的患者：宗旨：控制高鈣血癥、減少甲旁亢相關(guān)并發(fā)癥。適量多飲水，避免高鈣飲食，盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑。藥物治療：①雙磷酸鹽：阿侖膦酸鈉70mg qw，亦可考慮雙磷酸鹽靜脈制劑。抑制

18、骨吸收、減少骨丟失。建議有骨量減少或骨質(zhì)疏松但不能手術(shù)者使用。②雌激素替代治療：結(jié)合雌激素、雌二醇。無雌激素禁忌證的絕經(jīng)后患者。③選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。④擬鈣化合物：西那卡塞30mg bid。激活甲狀旁腺上鈣敏受體，抑制PTH分泌，降低血鈣。尤其適用于不能接受手術(shù)、而高鈣血癥的癥狀明顯或血鈣明顯升高者。,◆ 術(shù)后藥物治療：①一過性低鈣血癥。術(shù)后甲狀旁腺能逐漸恢復(fù)功能，使血鈣恢復(fù)正常。②骨饑餓綜合征：

19、多見于術(shù)前骨骼受累嚴(yán)重者，術(shù)后隨著鈣、磷大量沉積于骨組織，出現(xiàn)低鈣血癥、低磷血癥，導(dǎo)致手足抽搐，甚至危及生命。能夠吞咽者，補(bǔ)充元素鈣2-4g/d；口服困難或癥狀較重者，10%葡萄糖酸鈣10-20ml iv緩解癥狀，之后予10%葡萄糖酸鈣100ml稀釋后靜滴；補(bǔ)充維生素D 骨化三醇0.5-4.0ug/d。監(jiān)測(cè)血鈣，避免發(fā)生高鈣血癥。,高鈣危象的治療：甲旁亢患者血清鈣>3.75mmol/L時(shí)，可嚴(yán)重威脅生命，應(yīng)緊急處理。①大量

20、滴注生理鹽水：根據(jù)失水情況4-6L/d②呋塞米：40-60mg iv③二膦酸鹽④降鈣素⑤血液透析/腹膜透析⑥糖皮質(zhì)激素,預(yù)后：甲狀旁腺術(shù)后高鈣血癥、高PTH血癥即被糾正，骨吸收指標(biāo)迅速下降。術(shù)后1-2周骨痛開始減輕，6-12個(gè)月明顯改善。多數(shù)術(shù)前活動(dòng)受限者于術(shù)后1-2年可正?；顒?dòng)并恢復(fù)工作。骨密度在術(shù)后顯著增加，以術(shù)后第1年內(nèi)增加最為明顯。術(shù)后泌尿系結(jié)石發(fā)生率減少90%，已形成的結(jié)石不會(huì)消失，已造成的腎功能損害也不易