甲狀腺功能亢進癥修改

1、甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroidism）,內(nèi)分泌二科 段玉紅 15991027023,1.掌握甲狀腺激素過多時的病理生理改變，甲亢的病因分類和發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則 掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥,講授目的和要求,甲狀腺,,1.甲狀腺的功能 合成、儲存、分泌甲狀腺素2.甲

2、狀腺素的合成 3.甲狀腺激素的生理作用 ①對代謝的影響②對生長發(fā)育的影響③對神經(jīng)系統(tǒng)的影響,概 念,甲狀腺毒癥：是指多種原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。分為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。甲狀腺功能亢進癥：是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves ?。?、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺和甲狀腺自

3、主高功能腺瘤。非甲狀腺功能亢進類型：破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。,流行病學(xué),發(fā)病率：1%。其中80%以上為Graves甲亢可發(fā)生于任何年齡，多見于20-50歲女性 女性多發(fā)：女：男=4-6:1,甲狀腺毒癥的常見原因,甲狀腺功能亢進癥病因 Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer dise

4、ase） 碘甲亢 垂體性甲亢(垂體TSH腺瘤) 橋本甲亢 新生兒甲狀腺功能亢進癥 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的80%,非甲狀腺功能亢進癥類型,1.亞急性甲狀腺炎2.無癥狀型甲狀腺炎3.橋本甲狀腺炎4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）,Graves甲亢主要表現(xiàn),

5、一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫疾病。 1.甲狀腺毒癥 2.彌漫性甲狀腺腫（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.脛前黏液性水腫（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy),（一）遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，有顯著的遺傳傾向 單卵雙生子的共顯率30%～76%,,,,病因

6、和發(fā)病機制,（二）自身免疫,（三）環(huán)境因素 精神刺激、應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng),,病 理,1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細(xì)胞浸潤2.GO:淋巴細(xì)胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積,,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：交感N興奮性增高和新陳代謝加速，如疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、易饑多食、體重下降等2.神經(jīng)

7、精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：脾氣暴躁、失眠3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病6.造血系統(tǒng)：主要為粒細(xì)胞和白細(xì)胞減少或缺乏7.生殖系統(tǒng)：,（二）甲狀腺腫：彌漫性、對稱性，質(zhì)地不等、無壓痛；血管雜音甲狀腺腫大分級：I °：看不見，摸得著II °：看得見，摸得著，但不超過胸鎖乳突肌外緣 III

8、76;：看得見，摸得著，超過胸鎖乳突肌外緣,臨床表現(xiàn),,彌漫性甲狀腺腫,（三）眼征（25%～50%）包括： 1.非浸潤性（單純性、良性突眼） ：與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。 非浸潤性突眼：突眼<18mm Stellweg 征： 瞬目減少 Dalrymple 征： 眼裂增寬、上瞼攣縮 von Graefe 征：下視時眼瞼滯后 Joffroy

9、 征：上看時額紋消失 Mobius 征： 近視輻輳不良,Mobius 征,Dalrymple 征,von Graefe 征,Joffroy 征,Joffroy 征,,2.浸潤性(惡性突眼): 發(fā)生在Graves眼病，與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)，見下述。,,浸潤性眼征 —癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降

10、 —眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側(cè)多不對稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 —眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 —眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定 —眼瞼閉合不全,浸潤性突眼,眼裂增大不能閉合,雙目失明,異物難受

11、,角膜潰瘍,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，病死率＞20%。 [機制] （1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 （2）應(yīng)激因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因] 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等,[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障

12、礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）心衰、休克,2. 甲狀腺功能亢進性心臟病 由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥, （1）心律失常：房性心率失常最常見，15%發(fā)生房顫。 （2）心臟擴大：心房和心室均可擴大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰,3. 淡漠型甲亢,（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟病（5）表情淡漠,4. T3和

13、T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5. 亞臨床型甲亢 多見于疾病的早期和恢復(fù)期間， T3 、T4正常，TSH降低,6. 妊娠期甲亢,（1）妊娠一過性甲狀腺毒癥，HCG明顯升高刺激甲狀腺TSH受體所致（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（

14、PPT）,因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出 病因,7. 脛前黏液性水腫(pretibial myxedema),（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)，突出表面，無壓痛。毛孔粗，內(nèi)陷明顯，汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿，壓之無凹陷。,*和甲亢的發(fā)生不一定同步。*表現(xiàn)為眼內(nèi)異物感、脹痛、流淚、復(fù)視、視力下降等。*體征：眼瞼

15、腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，眼瞼閉合不 全，嚴(yán)重者可見角膜潰瘍。*眼眶CT或MRI：眼外肌腫脹增粗（特征性表現(xiàn)），同時排除球 后占位性病變。*需要免疫抑制治療。,8. Graves 眼?。℅O,TAO),0 (N) 無癥狀和體征(No signs or symptoms) 1 (O) 僅有體征,無癥狀(Only signs, no symptoms) 2 (S) 軟組織受累(Soft tissu

16、e involvement) (既有體征又有癥狀,signs and symptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,＞18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement)6 (S) 視力喪失Sight loss(optic nerve involvement）,,分級 眼

17、部癥狀和體征,浸潤性突眼（1）,,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍,浸潤性突眼（2）,實驗室和其他檢查,（一）甲狀腺素：TT4（占99.96%）、 FT4 （二）三碘甲腺原氨酸：TT3（占99.6%）、 FT3 20%由甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4轉(zhuǎn)化而來,（三）TSH測定：反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)，并可診斷亞臨床甲亢（四）131I攝取率：主要用于鑒別診斷 做法：試驗當(dāng)日空腹以及口服131I－Na

18、 （2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對百分比（吸碘率） 3h：5%-25% 24h：20-45%，高峰在24小時 意義：①甲亢：攝131Ｉ增高，高峰前移，部分患者高峰可前移至3小時。 ②甲狀腺炎：攝131Ｉ減低，與T3、T4呈分離曲線。,2.131I攝取率,,,,,,24小時,3小時,吸碘率(%),,,,正常,甲亢,二、 自身抗體,1.甲狀腺過氧化物酶

19、抗體（TPOAb）：對甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用2.甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：一般認(rèn)為對甲狀腺無損傷作用3.TSH受體抗體（TRAb）：包括兩個類別：①甲狀腺刺激抗體（TSAb）：刺激TSH受體，引起甲亢。②甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）：占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合，引起甲減。,①診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如Graves病等②自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素③在干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險

20、因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素⑤妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素⑥流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素,1.TPOAb測定的臨床應(yīng)用,自身免疫甲狀腺疾病的診斷：意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性,2.TgAb測定的臨床應(yīng)用,①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義：抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性

21、為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大。 ③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢的可能性。,3.TRAb測定的臨床應(yīng)用,三、 影像學(xué),1.核素掃描（SPECT）：鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的功能①熱結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)放射性濃集，提示自主高功能腺瘤。②溫結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織相似，見于甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌。③冷結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)攝取核素的能力低于周圍正常甲狀腺組織，腺瘤多見，還可見于甲狀腺出血、鈣化、囊腫

22、和甲狀腺癌。,2.甲狀腺超聲檢查：①甲狀腺的體積、回聲、血流情況等②結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、分布及結(jié)節(jié)的性質(zhì)等,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,甲狀腺超聲（1）,,,甲狀腺超聲（2）,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,3.眼球CT或MRI：Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況，并可排除球后占位。,Graves眼病眼外肌增粗,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,,,,診 斷,診斷程序：1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxic

23、osis) 甲狀腺激素水平增高的依據(jù)：TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）2.確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進：測定吸碘率3.確定引起甲亢的原因：GD、高功能腺瘤等。,(一)甲亢的診斷：①高代謝癥狀和體征②甲狀腺腫大③血清TT4、FT4升高，TSH減低。,,（二）GD的診斷：①甲亢診斷成立②甲狀腺彌漫性腫大③眼球突出或浸潤性突眼④脛前黏液性水腫⑤TRAb、TSAb、TPOAb

24、等陽性,鑒別診斷,1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥） 　　2.病因的鑒別診斷 　　1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別:病史,體檢和I131攝 取率和甲狀腺SPECT 　　2)甲亢病因的鑒別 　　GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤,治 療包括一般治療和針對甲亢的治療,一 、一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物二、 針對甲亢的治療:藥物、放射性碘、手術(shù)治療,

25、包括硫脲類和咪唑類 藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成 主要藥物:甲硫咪唑(MM)和丙基硫氧嘧啶(PTU) 療程：1～2年兩藥比較：甲巰咪唑：半衰期長，可一日單次給藥，用藥方便丙基硫氧嘧啶：半衰期短，必須6-8h給藥一次，但起效快（可用于甲亢危象的控制），且不易通過胎盤和乳汁（妊娠和哺乳期可用）,（一）抗甲狀腺藥物治療,1.適應(yīng)證：①病情輕、中度患者 ②甲狀腺輕、中度腫大

26、 ③年齡＜20歲 ④孕婦、高齡或合并嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者 ⑤手術(shù)前或131I治療前準(zhǔn)備 ⑥術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜131I治療者,2.劑量與療程（以PTU為例，MMI的劑量為PTU的1/10）150-300mg/日起始，分三次口服，每月復(fù)查甲功，調(diào)整劑量，逐漸減至維持量治療。總療程應(yīng)在18-24個月。,3.不良

27、反應(yīng)：①粒細(xì)胞減少：外周血白細(xì)胞＜3.0*109/L或粒細(xì)胞＜1.5*109/L時應(yīng)停藥。 PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生。治療前2月每周復(fù)查血常規(guī)。②皮疹：③肝功能損害：機制不清，多由PTU引起。治療前及治療后定期復(fù)查肝功。,4.停藥指標(biāo)：以下指標(biāo)預(yù)示甲亢可能治愈①甲狀腺腫明顯縮?、诩坠謴?fù)正常③TRAb轉(zhuǎn)為陰性,放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程

28、只有2mm，不會累及毗鄰組織。,1.RAI治療的機制：,（二）131I的治療,2.適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上的患者②對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者③不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者④ATD治療失敗或過敏⑤合并白細(xì)胞減少⑥合并心臟病,3.禁忌證 （1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進入胎盤和乳汁) （2）重癥浸潤性突眼癥 （3）甲狀腺危象,4.并發(fā)癥 （1）放射性甲

29、狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發(fā)甲亢危象 （2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致 （3）甲減：暫時和永久性,（三）手術(shù)治療,①中、重度甲亢長期藥物治療無效者；②甲狀腺顯著腫大，有壓迫癥狀者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者；④妊娠第4-6個月時藥物治療失敗者；⑤對抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等；⑥胸骨后甲狀腺腫。,適應(yīng)癥,①嚴(yán)重突眼患者；②妊娠第3個月之前和第6個月之后；③及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。,禁忌癥,1.碘 作用

30、機制 抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化 適應(yīng)證 甲狀腺危象 手術(shù)前準(zhǔn)備 甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制,（四）其他治療,2.β受體阻滯劑 減慢心率 抑制T4向T3轉(zhuǎn)化哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用 心衰患者慎用,(1)針對誘因治療(2)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg

31、,后200mg,tid(3)抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液， 首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h 或碘化鈉靜脈點滴,3-7天 碘過敏者用碳酸鋰（4）普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3 (5)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激,（五）甲狀腺危象的治療,(6)對癥、支持治療： *降溫,避免用水楊酸類 *監(jiān)護心、腎功能、微循環(huán)功能 *防治感染及各種并發(fā)癥 *迅速

32、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量和多種維生素 (7)必要時透析,(六) 浸潤性突眼的治療  1.一般治療與護理 2. 抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月 3. 球后放射治療，持續(xù)2周 4. 眶減壓術(shù) 5. 修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼） 6. 調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法 可以合用甲狀腺素,(七) 妊娠期甲亢的治療1.首選藥物治療(PTU)，用最小有效劑量,維

33、持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的2.妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥 3.妊娠期間不用碘,絕對禁止用放射性碘,4.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在4～6月 [很少采用手術(shù)]5.授乳者服PTU在150～300毫克/天以下對新生兒是安全的6.禁止長期使用β受體阻滯劑(引起小胎盤,胎兒宮內(nèi)生長遲緩)7.新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU,(八) 甲亢性心臟病的治療