2016甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）,河西學(xué)院第二附屬醫(yī)院 任偉,5,甲狀腺激素,甲狀腺激素為甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）的統(tǒng)稱。T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。,6,指甲狀腺激素合成、貯存、碘化、重吸收、分解、釋放：1. 濾泡上皮細(xì)胞從血液中攝取氨基酸，在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成甲狀腺球蛋白的前體，繼而在高爾基復(fù)合體加糖并濃縮形成分泌顆粒，再以胞吐方式排放到濾泡腔

2、內(nèi)貯存。2. 濾泡上皮細(xì)胞能從血液中攝取I-，I-經(jīng)過(guò)過(guò)氧化物酶的作用而活化。3. 活化后的I-進(jìn)入濾泡腔與甲狀腺球蛋白結(jié)合，形成碘化的甲狀腺球蛋白。4. 濾泡上皮細(xì)胞在腺垂體分泌的促甲狀腺激素的作用下，胞吞濾泡腔內(nèi)的碘化甲狀腺球蛋白，成為膠質(zhì)小泡。5. 膠質(zhì)小泡與溶酶體融合，碘化甲狀腺球蛋白被水解酶分解形成大量四碘甲狀腺原氨酸（T4）和少量三碘甲狀腺原氨酸（T3），即甲狀腺素。6. T3和T4于細(xì)胞基底部釋放入血。,甲狀腺激

3、素合成過(guò)程,7,下丘腦-垂體-甲狀腺軸,甲狀腺激素的合成和分泌主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。血液中游離T3、T4水平的波動(dòng)，負(fù)反饋地引起下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH）及垂體促甲狀腺激素（TSH）的增多或減少。TRH主要作用為促進(jìn)腺垂體合成和釋放TSH，亦有弱的促生長(zhǎng)激素和催乳素釋放作用。TSH刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺球蛋白合成，并對(duì)甲狀腺激素合成中從碘攝取到T4、T3釋放的各過(guò)程均有促進(jìn)作用。在上述調(diào)節(jié)過(guò)程中，血液游離

4、T3、T4水平對(duì)腺垂體TSH釋放的負(fù)反饋調(diào)控最重要。,8,9,甲狀腺激素的生理功能,1.促進(jìn)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 ：促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝率(BMI)。2.促進(jìn)骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 ：影響長(zhǎng)骨和中樞神經(jīng)的發(fā)育，嬰幼兒缺乏甲狀腺激素患呆小??；對(duì)成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性,缺乏時(shí)患甲狀腺減退癥。3.其他作用：產(chǎn)生類似腎上腺素β受體激動(dòng)樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力,10,甲狀腺激素的生物學(xué)作用,甲

5、狀腺毒癥(thyrotoxicosis):血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主的臨床綜合征。分為甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型。,甲狀腺毒癥定義,根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)分為甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型。,甲狀腺毒癥定義,甲狀腺功能亢進(jìn)癥：是甲狀腺本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，包括彌漫性毒性甲狀腺腫、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。,甲狀腺毒癥定義,

6、非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型包括破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。,甲狀腺毒癥定義,甲狀腺毒癥定義,在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。┳畛Ｒ?jiàn)。占甲亢的80%～95%,Graves病,Graves病(GD)的概述,Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。它與自身免疫性甲狀腺炎同屬于自身免疫性甲狀腺疾病。本病有明顯的遺傳傾向。,Graves病(GD)的病因,一、自身免疫： TSH受體興奮性抗體(TSAb)

7、、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)增加。二、遺傳傾向：復(fù)雜的多基因疾病，與HLA相關(guān)單卵雙生子共顯率30%～76%三、環(huán)境因素：細(xì)菌、女性激素、應(yīng)激等。,Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制 1,GD主要特征是血液中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，叫TSH受體抗體(TRAb)。TRAb有2種，TSH受體興奮性抗體(TSAb)、TSH受體抑制性抗體(TSBAb)。 TSAb與甲狀腺細(xì)胞

8、TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。TSAb升高為主的患者見(jiàn)于Graves病。母體TSAb可以通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)增加。TPOAb和TGAb可使甲狀腺細(xì)胞破壞。短期內(nèi)可以破壞的甲狀腺細(xì)胞釋放出大量甲狀腺激素。TPOAb和TGAb長(zhǎng)期作用，甲狀腺細(xì)胞破壞殆盡，導(dǎo)致甲狀腺功能低下。TPOAb和TGAb升

9、高為主的患者見(jiàn)于橋本氏甲狀腺炎。,Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制 2,Graves眼病(GO)的發(fā)病機(jī)制,眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá) TSHR,T淋巴細(xì)胞,識(shí)別,浸潤(rùn)眼眶,細(xì)胞因子,球后軟組織炎癥,成纖維細(xì)胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水腫,脂肪細(xì)胞,球后脂肪浸潤(rùn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分泌,釋放,刺激,轉(zhuǎn)化,Graves 病病理特點(diǎn),顯微鏡下：甲狀腺上皮彌漫性增生；濾泡上皮細(xì)胞體積增大呈柱狀；上皮增生常形成皺折或乳頭體；濾泡

10、內(nèi)無(wú)膠質(zhì)，或膠質(zhì)很少 ；間質(zhì)中有散在的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，也有淋巴樣濾泡形成。,肉眼下：甲狀腺?gòu)浡阅[大。,Graves眼病(GO)的病理基礎(chǔ),1.眶后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2.球后大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多，導(dǎo)致眼肌和眼外肌損傷、纖維化增生，眼肌和眼外肌腫脹。3.球后脂肪浸潤(rùn)。,Graves病(GD)的主要臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)有： 1.甲狀腺毒癥， 2.彌漫性甲狀腺腫， 3. Graves眼病， 4.脛前黏

11、液性水腫， 5.指端粗厚。,臨床表現(xiàn),甲亢的癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸乏力、怕熱多汗、身體消瘦、食欲亢進(jìn)、大便頻數(shù)或腹瀉、女性月經(jīng)稀少、可伴發(fā)周期性癱瘓或肌無(wú)力。,甲狀腺毒癥,(一)高代謝綜合征：疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重下降等。(二)精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。(三)心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈

12、壓增大。合并甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(簡(jiǎn)稱甲亢性心臟病)時(shí)，出現(xiàn)心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動(dòng)等房性心律失常多見(jiàn)，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。,甲狀腺毒癥,(四)消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。(五)肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓(TPP)。TPP伴發(fā)于GD和多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫等，20～40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。TPP

13、病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。,甲狀腺毒癥,(六)造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。(七)生殖系統(tǒng)：性功能減退、月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生(男性乳腺發(fā)育)。,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)量中等，無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。,甲狀腺腫的分度（WHO分度）,0 度：望、觸診陰性I 度：甲狀腺可以觸及 I a：僅能觸及

14、I b：除能觸及，伸長(zhǎng)頸部也能望及II 度：正常頸部位置可見(jiàn)甲狀腺腫III 度：甲狀腺達(dá)胸鎖乳突肌,（三）突眼（25%～50%）包括： 1.單純性突眼（良性） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Graefer征） （3）瞬目減少（Stellwag征） （4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度≤18m

15、m,單純性突眼（1）,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮,甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大,單純性突眼（2）,,2.浸潤(rùn)性(惡性突眼): *是Graves病自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) *可單側(cè)突眼 *和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病 *眼局部癥狀和體征明顯 *需要免疫抑制治療,浸潤(rùn)性眼征 —癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 —復(fù)視、斜

16、視、視力下降 —眼球顯著突出 突眼度>18mm 二側(cè)多不對(duì)稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 —眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 —眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定 —眼瞼閉合不全,臨床表現(xiàn),浸潤(rùn)性突眼（1）,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼

17、瞼腫脹,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍,浸潤(rùn)性突眼（2）,美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病的分級(jí) (ATA, NOSPECS),分級(jí) 眼部癥狀和體征 0 (N) 無(wú)癥狀和體征(No signs or symptoms) 1 (O) 僅有體征,無(wú)癥狀(Only signs, no symptoms) 2 (S) 軟組織受累(Soft tissue involvement) (既有體征又有癥

18、狀,signs and symptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,＞18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement)6 (S) 視力喪失Sight loss(optic nerve involvement）,（四）其他表現(xiàn) 1. 脛前黏液性水腫 見(jiàn)于少數(shù)Graves病

19、，病因不明， 好發(fā)于脛前區(qū)下1/3，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝，局部皮膚增厚，突出表面，無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色 ，毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡。 2.指端粗厚,脛前黏液性水腫(1),脛前黏液性水腫(2),脛前黏液性水腫(3),,杵狀指,Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征 [機(jī)制] （1

20、）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 （2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因] 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等,[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙、躁動(dòng)、昏迷（4）惡心、嘔吐、腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰、肺水腫,2. 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)

21、為: （1）心律失常：房顫最常見(jiàn)。10%甲亢發(fā)生房顫 （2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),3. 淡漠型甲亢,（1）多見(jiàn)于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠,4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為

22、GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5. 亞臨床型甲亢 多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低,6. 妊娠期甲亢,（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎

23、癥（PPT）,因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出 病因,7. 脛前黏液性水腫,（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿,8. Graves 眼?。℅O,TAO浸潤(rùn)性突眼),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、 甲狀腺激素二、 自身抗體三、 影像學(xué),直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1. TT4、 FT4 2. TT3

24、、 FT3 綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1. 131I攝取率2. 甲狀腺SPECTFT3、FT4是診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)。,反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo),1. TSH測(cè)定：是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。2. TRH興奮試驗(yàn)3. T3抑制試驗(yàn),1.TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢,,,,,TSH(mU/L),時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,30,60,90,120min,正常,甲亢,靜脈推注人工合成的TRH500

25、µg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平,2.131I攝取率,,,,,,24小時(shí),3小時(shí),吸碘率(%),,,,正常,甲亢,測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Na l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲

26、狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為15％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn) 甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀察療效的意義,3.T3抑制試驗(yàn),口服甲狀腺素片60mg，tid×14d或T3 20µg,tid×6d，前后分別測(cè)定一次甲

27、狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率 抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%,也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）陽(yáng)性率75%～96%,平均30%～40%檢測(cè)原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stim

28、ulating blocking antibody) TSAb　　采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測(cè)定cAMP水平　　陽(yáng)性率85%～100%,1.TRAb,二、 自身抗體,三、 影像學(xué),核素掃描甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI,甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像,甲狀腺核素掃描,,,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,甲狀腺超聲（1）,,,甲狀腺超聲（2）,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

29、,甲狀腺CT,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）甲亢的診斷（重點(diǎn)記憶） ①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③ T3、T4、TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定）。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。,(二) GD的診斷（重點(diǎn)記憶） ①甲亢診斷成立；②甲狀腺?gòu)浡阅[大(初診或B超證實(shí))，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；③眼球突出或其他浸潤(rùn)性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb/TSAb。

30、①②為診斷必備條件，③④⑤為診斷輔助條件。,鑒別診斷,1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥） 　　2.甲亢病因的鑒別診斷 　　1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝 取率和甲狀腺SPECT 　　2)hyperthyroidism病因的鑒別 　　GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤,GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn),治 療,GD的

31、治療主要包括抗甲狀腺藥物ATD、131I、手術(shù)治療，其他還有碘和碘化物、β受體阻斷藥。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。131I和手術(shù)是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來(lái)達(dá)到治療目的。中國(guó)、歐洲、日本首選ATD，美國(guó)首選131I。,（一）抗甲狀腺藥物治療(ATD) 硫脲類和咪唑類1. 藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成 具體包括：①抑制甲狀腺激素的合成，通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶，進(jìn)而抑制酪氨酸的碘化及耦

32、聯(lián)。對(duì)已合成的甲狀腺激素?zé)o效，故改善癥狀常需2～3周，恢復(fù)基礎(chǔ)代謝率需1～2個(gè)月；②抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為生物活性較強(qiáng)的T3;③降低血循環(huán)中TSAb。,（一）抗甲狀腺藥物治療(ATD) 硫脲類和咪唑類2.適應(yīng)證：①輕、中毒病情；②甲狀腺輕、中度腫大;③孕婦、高齡或其他原因嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；④手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備；⑤ 手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。,2.劑量與療程：①治療期：MMI每次10～20m

33、gQd，或PTU每次50-100mg，Tid。每4周復(fù)查甲狀腺激素水平。②減量期：癥狀顯著改善，體重增加，心率下降至80～90次/分，T4或T3接近正常，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量1次，每次減少5mg，過(guò)程中密切注意觀察病情，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定，減藥階段一般為時(shí)2～3個(gè)月。③維持期：維持階段每日用量為5～10mg，停藥前可再減至2.5～5mg，為期約1～1 年半甚至更長(zhǎng)?？辜谞钕偎幬镏委熆偟寞煶桃话阋?年半～2年為宜。,

34、甲亢緩解的定義：停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常。甲亢不易緩解的因素：男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)高濃度、甲狀腺血流豐富等。,停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題  復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少。 ATD治療的復(fù)發(fā)率為50%，75%在停藥3月后復(fù)發(fā)。 停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制

35、試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小。 復(fù)發(fā)可以選擇131I或手術(shù)。,ATD副作用 (1)粒細(xì)胞缺乏癥：需要定期檢查血白細(xì)胞，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，中性粒細(xì)胞1.5X109/L時(shí)減量ATD，加用鯊肝醇或利血生。 (2)皮疹：輕的給予H1阻滯劑，重的停用ATD，選擇131I或手術(shù)。 (3)中毒性肝?。憾ㄆ跈z測(cè)肝功能，首選MMI。

36、 (4)血管炎：多發(fā)生于MMI，PTU和MMI都可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合征。,（二）放射性131I治療治療目的：破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素。治療機(jī)制：131I口服吸收進(jìn)入血液被甲狀腺攝取后釋放β射線，破壞甲狀腺細(xì)胞。β射線在組織內(nèi)射程僅僅2mm,不會(huì)累積毗鄰組織。 適應(yīng)證： (1)甲狀腺腫大Ⅱ度以上； (2)對(duì)ATD有過(guò)敏; (3) ATD 治療無(wú)效，或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者； (

37、4)甲亢性心臟??； (5)甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少、全血細(xì)胞減少； (6)甲亢合并肝腎功能異常， (7)拒絕手術(shù)、有手術(shù)禁忌癥或術(shù)后復(fù)發(fā)。,131I治療禁忌證 （1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤(pán)和乳汁) （2）年齡在25歲以下者 （3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者 （4）白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者 （5）重癥

38、浸潤(rùn)性突眼癥 （6）甲狀腺危象,劑量及療效 劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算，國(guó)內(nèi)多給予185MBq(5mCi)。 病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I。 治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個(gè)月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療 。,131I治療并發(fā)癥 （1）放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后

39、7～l0d，嚴(yán)重者給予阿司匹林或糖皮質(zhì)激素治療； （2）可誘發(fā)危象； （3）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致； （4）甲減：暫時(shí)和永久性。,適應(yīng)證  （1）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者。（2）甲狀腺巨大（80g），有壓迫癥狀者。（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。（5）細(xì)針穿刺病檢懷疑惡變。（6）ATD治療無(wú)效或過(guò)敏的妊娠患者，手術(shù)需要帶孕4-6

40、月施行。,（三）手術(shù)治療,（1）較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼；（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者；（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)；因?yàn)槿菀讓?dǎo)致流產(chǎn)或麻醉劑致畸。,手術(shù)的禁忌證,術(shù)前準(zhǔn)備   術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范圍。 于術(shù)前2周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次3～5滴，每日1～3次，以減少術(shù)中出血。

41、 手術(shù)的并發(fā)癥 出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、 甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象。,,（四）其他治療1.碘：甲亢患者應(yīng)該食用無(wú)碘食鹽，復(fù)方碘溶液僅僅用于手術(shù)前準(zhǔn)備、甲狀腺危象。作用機(jī)制 (1)抑制T4的釋放 (2) 抑制T4的合成 (3)抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化,2.β受體阻滯劑 作用機(jī)制：(1)阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用； (2)阻斷外周T4向T3轉(zhuǎn)化。適應(yīng)癥：(1

42、)與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備。(2)131I治療前后及甲狀腺危象 ；(3)哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用；可以用β1受體阻滯劑 。 (4)心衰患者慎用。,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是關(guān)鍵，一旦發(fā)生則急需搶救。(1)針對(duì)誘因治療；(2)ATD:抑制TH合成,首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid。(3)碘劑：抑制TH釋放，服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h?；虻饣c靜脈點(diǎn)滴,

43、3-7天。碘過(guò)敏者用碳酸鋰。 (4)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3。 (5)糖皮質(zhì)激素(6)清除過(guò)多甲狀腺激素：腹膜透析、血液透析、血漿置換。(7)物理降溫，不用乙酰水楊酸類。(8)其他支持治療。,（五）甲狀腺危象的治療,(六) 浸潤(rùn)性突眼的治療  1. 一般治療與護(hù)理； 2. 活動(dòng)性GO：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月； 3. 球后放射治療，持續(xù)2周； 4. 治療GO是甲亢的處理：GO 危險(xiǎn)因素：吸

44、煙、T3>5nmol/L、GD活動(dòng)期超過(guò)3月，TBII50%、甲亢治療后發(fā)生甲減。輕度活動(dòng)性GO用ATD治療，合并危險(xiǎn)因素加用糖皮質(zhì)激素；中重度GO甲亢可予MMI或手術(shù)加用糖皮質(zhì)激素。非活動(dòng)性GO可予ATD、131I、手術(shù)任一種。5.眶減壓術(shù)6. 調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法，可以合用甲狀腺素。,(七) 妊娠期甲亢的治療 患甲亢的育齡女性可以懷孕,但甲亢必須治療。 1.首選ATD藥物:PTU首選，

45、因?yàn)镸MI可致畸胎。用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的。不合用左甲狀腺素。每2周-1月母親復(fù)查1次血清T4，孕6月后可以減小劑量，分娩后需要增加劑量。 禁止使用阻斷-替代療法（block-replace regimen)方法 　妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥 。,2.手術(shù)治療：甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在3～6月（2nd. trimester）[很少采用手

46、術(shù)]。3. 哺乳期ATD 治療：首選MMI。4. 131I碘治療：妊娠期絕對(duì)禁止用131I碘。6.新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU。授乳者服PTU在150～300毫克/天以下對(duì)新生兒是安全的。7.禁止長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑(引起小胎盤(pán),胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩)。,(八) 甲亢性心臟病的治療1.首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I；2.β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾20～60mg, q6～8h；3.心衰者給予