疼痛學(xué)析

1、目的要求,掌握治療疼痛的藥物種類、三階梯鎮(zhèn)痛原則熟悉疼痛定義、機制、常見病,臨床疼痛學(xué)基本概念,,,臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評估 安樂走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,,國外臨床疼痛狀況,WHO 1998年報告，世界新發(fā)生腫瘤病人1000萬，死于腫瘤623.5萬，發(fā)達(dá)國家占21％，發(fā)展中國家占９％。美國２.8億人口，患疼痛人中頭痛2000萬，腰痛7000萬，關(guān)節(jié)痛 3600

2、萬人之多，因不能發(fā)揮全部能力工作占總?cè)丝谌种弧Ｃ磕赆t(yī)藥費及社會經(jīng)濟損失多達(dá) ７０億美元。,,國內(nèi)臨床疼痛狀況,我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬，每年死于癌癥人140萬，城市死亡率136／10萬，占居民死亡原因首位，農(nóng)村108／10萬，居第二位。 老齡社會是骨關(guān)節(jié)病高發(fā)區(qū)。,,癌痛流行病學(xué),癌痛的強度新癌癥病人35－50％伴不同程度疼痛 晚期癌癥患者70％以上伴疼痛，疼痛為主要癥狀, 其中30％為難以忍受的重度疼痛,,我國疼痛

3、控制現(xiàn)狀分析及對策,開展醫(yī)務(wù)人員“三階梯療法”培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變疼痛治療觀念改變醫(yī)療麻醉藥品供應(yīng)方法，將“限量供應(yīng)”改為“計劃供應(yīng)”、“備案供應(yīng)”己經(jīng)公布“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡不受極量限制”文件，并已在2000年藥典臨床用藥須知補充這個題目，避免藥房審定臨床醫(yī)生處方存在分歧,,,消除疼痛 減少軀體癥狀 限制藥物及治療的不良反應(yīng) 將心理反應(yīng)降至最低 最大限度地提高生活質(zhì)量 實現(xiàn)全面關(guān)愛,,全面疼痛管理,建立“無痛”醫(yī)院的設(shè)想,作為－

4、個無痛醫(yī)院，涵蓋的范圍應(yīng)該包括三大方面：急、慢性疼痛治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛以及創(chuàng)傷性檢查的無痛建立無痛醫(yī)院必須從幾個方面考慮： 必須政策支持、領(lǐng)導(dǎo)重視 必須有－支專業(yè)止痛隊伍 必須提高整體人員的素質(zhì),,臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評估 安樂走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,,麻醉藥品主要品種全球醫(yī)療消耗量（Ｋg）麻醉藥品 1980 1989 1998 嗎

5、啡 2345 6736 21466可待因 151672 160951 182836哌替啶 15931 15620 14283,,,,,我國麻醉藥品主要品種醫(yī)療消耗量（Ｋｇ）麻醉藥品 1984 1989 1998 嗎啡

6、 ４ 10 108可待因 328 403 4791哌替啶 1097 2135 1763,,,,兩類國家1997年嗎啡消耗量比較,類別 人數(shù)（百萬）

7、占％ Ｋｇ 占％Ａ 1004 22.8％ 16298 90.９ ％Ｂ 3405 77.2％ 1623 9.1 ％Ｃ 1187 26.9 101

8、 0.9％Ａ、發(fā)達(dá)國家 Ｂ、發(fā)展中國家 Ｃ、中國 比值： Ａ/Ｂ＝33/８；Ａ/Ｃ＝ 180/２ ； B /Ｃ＝ 5/３ ；,,,,臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評估 安樂走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,,安 樂 死 倫理學(xué)爭議,人道論 人有權(quán)利選擇生死，特別在病重救治無望痛苦不堪時，選

9、擇尊嚴(yán)死亡是人權(quán)。公益論 對社會、稀有衛(wèi)生資源應(yīng)為大多數(shù)人服務(wù)，對－些醫(yī)學(xué)認(rèn)為不可逆轉(zhuǎn)死亡，如晚期癌癥、植物人等，需耗費大量家產(chǎn)及社會財富，治療不合理。執(zhí)行安樂死要制定嚴(yán)格規(guī)章制度及法律法規(guī)，要有嚴(yán)密監(jiān)督體系，否則難以杜絕違法犯罪行為。,調(diào)查-安樂死,“安樂死” 源于希臘文，意思無痛苦的、幸福的死亡 64％的北京人選擇安樂死 安樂死最大好處：免除病人痛苦、減輕家人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、家人免受長期痛苦、節(jié)省有限醫(yī)療資源,臨床疼痛治療發(fā)展

10、 阿片藥物消耗評估 安樂走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,,臨床疼痛的基礎(chǔ)理論,疼 痛,疼痛是一種不愉快的感覺，它通過不同的作用機制導(dǎo)致機體活動不便，健康惡化，情感變化，這是一個十分復(fù)雜的過程。疼痛也是患者尋求醫(yī)療幫助最常見的癥狀和疾病。,,?,疼痛的定義,國際疼痛學(xué)會（IASP，1979）: 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 疼痛是－種主觀的感

11、覺。,,Sternbach論述:急慢性疼痛的差異時指出，對急性疼痛來說，疼痛只是疾病的一種癥狀；而在慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。急性疼痛具有生物學(xué)價值，它是一種信號，使得機體避免遭受損傷和有害刺激；而慢性疼痛對患者沒有任何價值。,疼痛生物學(xué)意義,疼痛是機體對周圍環(huán)境保護(hù)性反應(yīng)— 疼痛避免危險、做出防御性保護(hù)反射 (無痛兒因缺乏疼痛警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡) 劇烈疼痛引發(fā)休克 慢性疼痛“惡性循

12、環(huán)”,?？墒共∪送床挥?是致病、致殘、致死的原因 ( 患者→看醫(yī)生, 醫(yī)生→診斷疾病),,疼痛的機理,疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。,,痛覺感受器,表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平均密度100~200個/CM2。深層痛感受器 分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層。內(nèi)臟痛感受器 內(nèi)臟感覺神經(jīng)的游離裸露末梢。分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低

13、。,,疼痛的伴隨癥狀,生理性癥狀 1. 嚴(yán)重疼痛 惡心、嘔吐、心慌、頭昏、 四肢逆冷、冷汗、 血壓下降甚至休克。 2. 慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。 3. 頑固性疼痛 肢體活動受限，嚴(yán)重時可形成痛性殘疾。心理變化 頑固性及惡性疼痛伴憂郁恐懼、焦躁不安、易怒、絕望。行為異常 1. 多見于慢性

14、疼痛的患者。 2. 不停地敘說疼痛的體驗、對其的影響。 3. 不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力錘打。 4. 坐臥不安、尖叫呻吟、傷人毀物,自殺意念。,,疼痛的主要病理,神經(jīng)損傷： 病理性沖動傳向 神經(jīng)中樞，引起脊髓、 丘腦、大腦皮層處于過度 興奮狀態(tài)。如反射性交感神 經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀庖疹后遺痛、幻肢痛等。組織損傷： 缺血、炎癥等組織損傷致使細(xì)胞受

15、損， 釋放致痛物質(zhì)。如鉀離子、氫離子、組織按、5-羥色胺 緩激肽等，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺信號。理化刺激： 酸堿、冷熱、電流等，對人體可成為一 種傷害性刺激，經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞引起痛覺。也容易 形成疼痛惡性循環(huán)造成頑固性疼痛。末梢神經(jīng)的機械刺激：局部張力的增高及組織炎癥水 腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生疼痛。,,疼痛的分類Ⅰ,淺表痛 傷害性刺激皮膚粘膜痛。

16、特點為定位明確、 呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動。 深部痛 韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜、內(nèi)臟等部位疼痛。多為定位不精確的鈍痛，疼痛可放散或出現(xiàn)感覺過敏區(qū)。,,神經(jīng)性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)任何部位病損。燒灼樣、劇烈彌散持久痛、痛覺過敏、異樣疼痛等。 心因性疼痛 屬精神性，可伴焦慮、憂郁、恐懼等，值得注意。,疼痛的分類 Ⅱ,周圍神經(jīng)痛　　 體神經(jīng)痛：以快痛為

17、主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛 位置較固定。表淺而界限清晰的局部痛或放散痛。 交感神經(jīng)性疼痛： 慢性鈍痛為主，持續(xù)性難忍的燒灼樣 疼痛或壓迫性痛。位置深在不固定。精神、情緒狀態(tài)對 疼痛影響較大。如CRPS、內(nèi)臟痛、周圍血管性疼痛。 中樞神經(jīng)痛 脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所 致

18、 痛覺傳導(dǎo)路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要 因腦血管疾病損害丘腦所致。,,疼痛的分類Ⅲ,短暫性疼痛：一過性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激引起 ，持續(xù)時間短暫。 急性疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時間短，也可呈持續(xù) 狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。 慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來，持續(xù)時間長，亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性疼痛查不 出明顯的損傷。,,臨床疼痛的常見病因,直接刺激,機械性

19、外傷 跌打損傷、車禍等。 醫(yī)源刺激 手術(shù)、注射、檢查等。 物理性 冷、熱、光、電等?；瘜W(xué)性 酸堿、有毒氣體、藥物。生物性 毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素。,,炎 癥,感染性炎癥 無菌性炎癥 無菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義。,,,缺 血,缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一。 常見的疾病有： 心絞痛、心肌梗塞、動靜脈拴塞、 脈管炎、雷諾氏

20、綜合癥等。,,出 血,一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因。,,代謝性原因,臨床常見的有： 糖尿病性末梢神經(jīng)炎 痛風(fēng),,生理功能障礙,植物神經(jīng)功能紊亂 神經(jīng)血管性頭痛 非典型性顏面痛 ……,,免疫功能障礙,強直性脊柱炎 風(fēng)濕及類風(fēng)濕 皮肌炎 艾滋病,,慢性運動系統(tǒng)退行性變,慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見的原因。,,心因

21、性疼痛,一般沒有機體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致。,,腫瘤疼痛原因,腫瘤壓迫和浸潤神經(jīng)、臟器、血管、骨心理、軀體、社會性因素,,臨床疼痛治療發(fā)展 阿片藥物消耗評估 安樂走向救死扶傷 疼痛治療基礎(chǔ)病因 癌癥疼痛及其治療,國內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況,,,癌痛,全世界每天有500萬以上癌癥患者在遭受疼痛折磨,我國每天有100萬癌癥患者正在忍受著疼痛,疼痛的惡性循環(huán),中樞

22、 脊髓 疼痛 血管收縮

23、、肌痙攣 致痛物質(zhì)生成、游離 局部血液循環(huán)障礙 組織缺氧、代謝產(chǎn)物積聚,,

24、,疼痛,,,,,,,,,,,,,,,,,WHO三階梯治療主要內(nèi)容,對癌痛作出正確評估 正確選用止痛藥物 嚴(yán)格遵循用藥原則,高危病人 兒童，老年 藥物濫用史 神經(jīng)病理性疼痛,疼痛綜合評估,疼痛程度,部位、性質(zhì)原因、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等),0____________10,0 不痛 1- 4 輕度疼痛

25、 5-6中度疼痛 7-10重度疼痛,VAS,疼痛評估 No 隨診疼痛 無腫瘤相關(guān)急癥 Yes 評估 腫瘤相關(guān)急癥 : 骨折或負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移； 腸梗阻； 腸穿孔；

26、 腦轉(zhuǎn)移； 腦膜轉(zhuǎn)移； 脊髓轉(zhuǎn)移；感染,,,,,,,,藥物是癌性疼痛治療的主要方法,疼痛治療的基本方法,1、藥物療法為主 2、神經(jīng)阻滯療法 3、物理療法 4、按摩療法

27、 5、針灸療法 6、放、化療 7、手術(shù)療法 8、心理療法 9、其他,,疼痛藥理學(xué)控制,疼痛治療最基本、最常用的方法?？刂铺弁吹氖走x方法。目前90%的疼痛藥物處方： 水楊酸類/ NS

28、AIDs/ 阿片類止痛劑。新型外周鎮(zhèn)痛藥的開發(fā)。新型中樞鎮(zhèn)痛藥的開發(fā)。,,WHO三階梯止痛原則,按階梯給藥按時給藥口服給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié),WHO止痛階梯的療效,85%以上疼痛可得到滿意的控制條件: 正確的藥物

29、 正確的劑量 正確的間隔時間 正確的用藥途徑,阿片類鎮(zhèn)痛藥,臨床應(yīng)用藥物兩大類 阿片類生物堿：嗎啡、可待因，羥可酮等由于研究的深入及劑型的發(fā)展，宜應(yīng)用于慢痛患者. 人工合成類：度冷啶由于成癮性、濫用可產(chǎn)生神經(jīng)毒性,不宜應(yīng)

30、用于慢痛患者。二氫埃托菲身體依賴低，但精神依賴高.,,強效阿片類,藥效比 作用Morphin １ ８ － １２Oxycodone ２ ８ － １２Hydromorphone 7.5 ８－１２Fentany-TTS 100 ４８－７

31、２,,阿片類 誤 區(qū),阿片類只用于臨終阿片類只用于癌癥患者阿片類導(dǎo)致欣快阿片類引起呼吸抑制阿片類使患者成癮使用阿片類就是自殺 阿片類很危險！?。?,假性耐受,反復(fù)性鎮(zhèn)疼效果不佳 焦慮和抑郁 痛閾降低 所需藥量增加 缺乏信心,,預(yù)防耐受性的產(chǎn)生,使用長效藥 嚴(yán)格按時用藥,,成癮定義,出現(xiàn)心理和行為癥狀 急切的覓藥行為（精神依賴） 強迫性用藥 與藥物有關(guān)的行為改變,,假性成癮醫(yī)源性,治療不足

32、 間隔時間過短 ＰＲＮ,,使用麻醉藥物的患者極少因此成癮,WHO三階梯止痛 (初始處方),輕度疼痛( ≤ 4 ) 阿斯匹林 1-2# PO q4h 消炎痛栓 １粒 q6h 肛塞 即釋劑睡前可加倍服藥,,WHO三階梯止痛 (中期處方),中度疼痛(5-6)方案一 強痛定片 30mg Tid方案二 可待因片 30ｍg Tid方案三 曲馬多緩釋片 100ｍg Bid

33、 (奇曼丁),,重度疼痛（7-10）方案一 嗎啡即釋片 10-30mg PO q4h 方案二 嗎啡控釋片 30 mg PO q12h (美施康定) 方案三 芬太尼透皮貼劑 25g /h q72h,,WHO三階梯痛 （晚期處方）,劑量增加幅度 疼痛程度 ≥7 劑量增加 50%-100% 5-6 25%-50% ≤4

34、 25%,調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點,長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低,滴定增幅小,,,,目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較,NSAID-外周鎮(zhèn)痛劑 臨床傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥。 副作用發(fā)生率高達(dá)25%，長期應(yīng)用欠妥。 療效的影響，應(yīng)用受到限制。阿片類藥物-中樞鎮(zhèn)痛劑 治療中重度疼痛。 耐藥性、依賴性。濫用的危險。 副作用。 應(yīng)用受控制。,,影響癌痛治療的障礙一.

35、與醫(yī)護(hù)人員有關(guān),缺乏癌痛治療知識對癌痛可以控制缺乏認(rèn)識論對癌痛評估不足顧慮止痛藥的管理規(guī)定擔(dān)心藥物的副作用擔(dān)心產(chǎn)生對藥物的耐受性,影響癌痛治療的障礙 二. 與患者有關(guān),不愿如實報告疼痛認(rèn)為疼痛是不可避免擔(dān)心醫(yī)生會分散治療癌癥的注意力害怕疼痛意味著病情惡化擔(dān)心被別人看成不是“好”病人不愿意服用止痛藥害怕被人看為“癮君子”擔(dān)心對藥物產(chǎn)生耐藥性,影響癌痛治療的障礙三. 與醫(yī)療部門有關(guān),對癌痛治療不夠重視對癌痛治療

36、費用不優(yōu)惠對控制藥物管理過嚴(yán),理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點,能對抗臨床常見的各型急、慢性疼痛。鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低。良好效果.長期應(yīng)用耐受性。依賴性和濫用傾向無或低。與其他藥物無相互作用。多種劑型，抗痛譜廣泛。,,鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用技巧,急性疼痛 應(yīng)選速釋劑或非胃腸道用藥 途徑。 慢性疼痛 應(yīng)選長效鎮(zhèn)痛藥。 充分了解作用、副作用、使用方法。 重視伴隨癥狀的治療。 適時進(jìn)行藥物的切換。,,應(yīng)用

37、阿片類禁忌癥,呼吸抑制呼吸道阻塞性疾病肺源性心臟病哮喘發(fā)作狀態(tài)顱腦損傷患者對嗎啡過敏孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女,,ＷＨ０三階梯以外加強治療,ＰＣＡ：經(jīng)靜脈、硬膜外、皮下、腦室神經(jīng)阻滯療法：周圍神經(jīng)、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、椎管內(nèi)、交感Ｎ神經(jīng)破壞療法：冷凍、激光、手術(shù)、Ｘ－刀抗癌止痛療法：放療、介入、瘤體注射化療心理療法,,癌痛治療的必要性,減輕癌癥患者家屬的精神負(fù)擔(dān)提高癌癥患者的生活質(zhì)量減輕癌癥患者的痛苦對于那些走在生命最后