醫(yī)院病歷質量控制與評價

1、1病歷質量控制與評價為了進一步加強醫(yī)院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務科、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。業(yè)務院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)務科護理部病案室病案質量評審小組科室質控小組醫(yī)師、護士（二）、病案質量評價小組、質控小組1、病案管理委員

2、會下設院病案質量評審小組，名單如下：徐春友韓仲閣李運娟顧天華唐艷雪張子成孫成然王冬林李瑞英2、各?？瀑|控小組人員應由科主任、護士長及質控醫(yī)師組成。（三）、實行“病案質量三級管理制度”一級管理：各臨床科室質控醫(yī)師認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例37、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副

3、主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周12次。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、中醫(yī)辯證分析、治則、用藥講解要點等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每57天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有

4、計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查

5、簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術)、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措