急性扁桃體炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000000姓名：性別：男年齡：6歲民族：漢族住址：婚姻：未婚出生日期：201207證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：學(xué)生詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：子女入院日期：2017827病歷完成日期：2017827病史申訴者：患兒家長(zhǎng)代訴可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主述：主述：咽痛，乏力2天。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳

2、痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科。患者起病來(lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。即往史：即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔

3、食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)家族史：家族史：父母均體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T(mén)38℃W23Kg神志清，精神欠佳。營(yíng)養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙測(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通氣良好，無(wú)膿涕，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。視嗅聽(tīng)覺(jué)正常，唇發(fā)紺，牙列整齊，口腔粘膜紅

4、潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面。頸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙乳對(duì)稱(chēng)，未觸及腫物，雙測(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000022201782711:00首次病程記錄患兒，男，6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院?；颊哂?天前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)

5、地衛(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科。患者起病來(lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。入院查：T38℃W23Kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，

6、鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇徽衬ぜt潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽(tīng)診左下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊

7、柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.411012LWBC:14.9109LHb:126gLPLT：198109L；CRP:16.63mgL。初步診斷：急性扁桃體炎。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史；2.咽部充血，扁桃體III度腫大等癥狀；3..血常規(guī)：RBC:4.411012LWBC:14.9109LHb:126gLPLT：198109L；CRP:16.63mgL。診療計(jì)劃：患兒入院后積極完善各

8、項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；霧化吸入（日1次）療法；中成藥清熱解毒，化痰止咳；以及對(duì)癥支持治療。醫(yī)師：20178288：00今日查房:患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：37℃，神志清，精神欠佳，右下肺聽(tīng)診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療暫無(wú)更改。醫(yī)師：20178299:00今日查房，患兒偶有咽痛，乏力癥狀消失，無(wú)惡心、嘔吐、腹

9、痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，T：36.8℃，右下肺聽(tīng)診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常?；純嚎人浴⒖忍蛋Y狀較昨天明顯改善，余治療暫無(wú)更改。醫(yī)師：201783008:50今日查房，患兒偶有咽痛，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清，精神可，T：36.6℃，腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常。余無(wú)明顯異?！，F(xiàn)患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，患兒今日出院，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)，已給