閬中鶴峰衛(wèi)生院化膿性扁桃體炎病歷

1、閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷姓譚兵譚兵病區(qū)病區(qū)床號(hào)床號(hào)床住院號(hào)住院號(hào)1姓名：地址：12性別：男工作單位：無(wú)年齡：39歲入院日期：2014年2月13婚姻：已婚記錄日期：2014年8、2月13日民族：漢供史者：患者籍貫：四川過(guò)敏史：無(wú)職業(yè)：農(nóng)民可靠：可主訴：咽痛，吞咽困難，全身酸痛3天現(xiàn)病史：患者自訴入院前3天因受涼感冒后出現(xiàn)咽痛，吞咽困難，寒戰(zhàn)，全身酸痛，在家自服抗感冒藥（具體不詳），效果不佳，癥狀未好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查

2、治療，今日來(lái)本院以“急性化膿性扁桃體炎，原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危組”為診斷收住本科。病程中患者無(wú)胸痛，無(wú)盜汗，無(wú)聲音嘶啞，飲食，睡眠差，大小便正常。既往史：既往無(wú)高血壓病史，無(wú)肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不明。個(gè)人史：出生于本地，無(wú)疫區(qū)定居史，本地生活習(xí)慣，家庭生活一般，無(wú)不良特殊嗜好史，地方病接種史不明。家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性及遺傳性疾病史。體格檢查T(mén)38℃P80次／分

3、次／分R20次／分次／分BPBP17060mmHgmmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神較差，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)異常，無(wú)黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性可，無(wú)皮疹及瘀點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱外觀無(wú)畸形，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，無(wú)眼球震顫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜反射正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙側(cè)聽(tīng)力正常，鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔無(wú)出血及分泌物，鼻中隔居

4、中，副鼻竇無(wú)壓痛，口腔無(wú)異味，口唇無(wú)畸形，無(wú)皰疹及潰瘍，口唇紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺，舌苔厚，無(wú)震顫，咽部充血，扁桃體Ⅲ腫大，腺體表面可見(jiàn)膿性分泌物，頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛，胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)隆起及塌陷，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，未見(jiàn)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，未見(jiàn)肋間隙增寬，語(yǔ)顫兩側(cè)無(wú)差別，無(wú)胸膜摩擦感及捻發(fā)感，叩呈清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏

5、動(dòng)位置正常，未觸及震顫，心界無(wú)增大，心率閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷姓譚兵譚兵病區(qū)病區(qū)床號(hào)床號(hào)床住院號(hào)住院號(hào)32014年2月13日首次病程記錄首次病程記錄患者，男性，39歲，漢族，農(nóng)民?；颊咭颉把释矗萄世щy，全身酸痛3天”而入院?；颊咦栽V入院前3天因受涼感冒后出現(xiàn)咽痛，吞咽困難，寒戰(zhàn)，全身酸痛，在家自服抗感冒藥（具體不詳），效果不佳，癥狀未好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查治療，今日來(lái)本院以“急性化膿性扁桃體炎，原發(fā)性高血壓3級(jí)極

6、高危組”為診斷收住本科。病程中患者無(wú)胸痛，無(wú)盜汗，無(wú)聲音嘶啞，飲食，睡眠差，大小便正常。輔助檢查：輔助檢查：未做既往既往體健，無(wú)肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)輸血史。與支氣管炎鑒別：與支氣管炎鑒別：患者有咽痛，吞咽困難，寒戰(zhàn)，全身酸痛，查體：咽部充血，扁桃體Ⅲ腫大，腺體表面可見(jiàn)膿性分泌物，無(wú)氣喘，余（—），根據(jù)患者癥狀，體征及相關(guān)檢查結(jié)果可以排除支氣管炎。初步診斷：初步診斷：.急性化膿性扁桃體炎診