冠脈搭橋手術(shù)麻醉最新進(jìn)展

1、冠脈搭橋手術(shù)麻醉最新進(jìn)展早年的CABG多是在體外循環(huán)(CPB)下進(jìn)行，雖然可緩解患者的癥狀，但住院時(shí)間較長，費(fèi)用高，并發(fā)癥多。多年的實(shí)踐與探索，逐漸趨向于脫泵下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCABG)，最初的OPCABG僅用于心臟前面的左前降支或右冠狀動(dòng)脈干的病變隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、麻醉技術(shù)的提高，現(xiàn)在可以完成回旋支、對(duì)角支等多支病變的OPCABG。不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)降低，而且避免了由體外循環(huán)導(dǎo)致的一

2、系列并發(fā)癥，如凝血功能異常及過度的炎癥反應(yīng)對(duì)重要臟器的損傷等.一、冠心病病人術(shù)前病情特點(diǎn)1.心臟功能由于冠心病人心肌長期反復(fù)缺血缺氧，心肌變性和纖維化，術(shù)前多有心室擴(kuò)張及心功能不全，心絞痛發(fā)作時(shí)有呼吸困難或有突發(fā)性夜間呼吸困難，則可能說明有一過性左心衰竭。惡化勞力性心絞痛和臥位性心絞痛的病人，常有心功能不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。心絞痛病人經(jīng)抗心絞痛治療后，心絞痛癥狀可大有改善，但冠狀動(dòng)脈堵塞的程度并無好轉(zhuǎn)，術(shù)前要格外重視

3、。2.超聲心動(dòng)圖超聲診斷技術(shù)不僅可評(píng)價(jià)冠心病的結(jié)構(gòu)與功能，而且可評(píng)價(jià)心肌灌注和側(cè)支循環(huán)及冠脈內(nèi)成像，從靜息檢查到負(fù)荷超聲，可提供患者術(shù)前有無冠脈血管堵塞后出現(xiàn)的節(jié)段性心室壁運(yùn)動(dòng)異常(segmentalwallmotionabnmalitySWMA)、心室的舒張和收縮順應(yīng)性變化及射血分?jǐn)?shù)(EF值)，有無左室附壁血栓。從負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的結(jié)果還可了解患者冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力，以綜合評(píng)估術(shù)前患者的心功能狀態(tài)。3.心電圖和X線胸片冠心病病人的普通心

4、電圖檢查可有心律失?；蛐募∪毖?，但有部分病例的心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可有缺血陽性表現(xiàn)。如術(shù)前病人有頻發(fā)的室性期外收縮或短暫室性心動(dòng)過速，麻醉或操作稍有不當(dāng)則易于發(fā)生室顫，風(fēng)險(xiǎn)極大。術(shù)前有房性期前收縮的病例術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，且由于心房收縮功能的喪失使心排血量下降，麻醉中易于發(fā)生低血壓。在X線胸片上，冠心病人如有心臟擴(kuò)大，70%以上的病例EF＜40%。如主動(dòng)脈有扭曲及鈣化現(xiàn)象，手術(shù)并發(fā)癥(如腦及其它重要臟器栓塞)的危險(xiǎn)性亦將增加。4.放射

5、性核素成影術(shù)放射性核素成影術(shù)對(duì)于決定移植血管的部位、壞死心肌切除的范圍(如室壁瘤切除)均有參考價(jià)值，它可協(xié)助了解冠心病人術(shù)前的心肌血流儲(chǔ)備功能，心肌缺血的部位及范圍，鑒別心肌細(xì)胞是處于缺血還是壞死，如處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)的心肌細(xì)胞，可能暫時(shí)喪失功能，對(duì)這部分心肌，若進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)，血運(yùn)重建后，心肌功能可全部或部分恢復(fù)；反之，如心肌細(xì)胞已壞死，局部瘢痕組織形成，則心肌血運(yùn)重建的效果差。此外，局部室壁運(yùn)動(dòng)的核素定量分析，可得出節(jié)段EF值，從

6、而可了解異常室壁運(yùn)動(dòng)的范圍及程度。5.心導(dǎo)管檢查及冠狀動(dòng)脈造影及心律，其V5監(jiān)測對(duì)心肌缺血檢出的成功率較高，可達(dá)75%。如用Ⅱ?qū)?lián)＋CS5(即將左上肢(LA)的電極放置于V5的位置)，可全部監(jiān)測到左心缺血時(shí)ST段的變化。如用5個(gè)導(dǎo)聯(lián)線，以IICS5V4R(即將胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處)即可100%監(jiān)測到左右心缺血時(shí)的ST段改變。心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國心臟病學(xué)會(huì)建議在“J”點(diǎn)后60～80ms處ST水平段或降支段下降0.

7、1mV為準(zhǔn)。(2)指脈搏血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓(CVP):麻醉誘導(dǎo)前即應(yīng)在局麻下完成動(dòng)脈置管測壓，以便在麻醉誘導(dǎo)時(shí)連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓的變化。目測動(dòng)脈波上升段及下降段的斜率可粗略地估計(jì)心功能，斜率大表明心功能較好，反之則較差。中心靜脈壓(CVP)主要反映右心的前負(fù)荷。對(duì)左心功能良好無瓣膜病變者，從CVP可粗略地估計(jì)左心充盈壓。但在心功能不全時(shí)，CVP與左心充盈壓的差別很大，此時(shí)應(yīng)直接或間接地測定左心充盈壓。(3)經(jīng)食道

8、超聲心動(dòng)圖(TEE):術(shù)中壓迫心臟、心肌缺血、瓣膜關(guān)閉不全、嚴(yán)重的心肌收縮無力、嚴(yán)重的二尖瓣返流、右室擴(kuò)張以及嚴(yán)重的三尖瓣返流等均可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化，TEE可及時(shí)準(zhǔn)確地提供可靠的信息。術(shù)前要先行TEE以與術(shù)中發(fā)生的變化比較，如心臟收縮功能降低，應(yīng)高度懷疑心肌缺血或梗死，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)局部血管運(yùn)動(dòng)異常的位置和嚴(yán)重程度，以協(xié)助術(shù)者正確選擇血管吻合的順序；術(shù)中患者心臟位置改變時(shí)，要及時(shí)變動(dòng)TEE探頭的位置，有時(shí)二尖瓣因心臟位置的改變而使

9、左室流出道梗阻或二尖瓣返流，若有容量不足或同時(shí)給予正性肌力藥，則會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)的變化。實(shí)施CABG的患者，由于中風(fēng)可導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的一系列并發(fā)癥，主動(dòng)脈粥樣硬化以及粥樣斑塊導(dǎo)致的血栓是此類并發(fā)癥的主要原因，TEE還有助于發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度和具體位置，幫助術(shù)者在嵌夾主動(dòng)脈吻合近端時(shí)，避免對(duì)粥樣斑塊的直接嵌夾而導(dǎo)致血栓脫落或直接應(yīng)用自動(dòng)吻合器，防止主動(dòng)脈嵌夾時(shí)粥樣斑塊的脫落。此外，因在吻合血管嵌夾主動(dòng)脈時(shí)，可顯著降低血管的內(nèi)徑，明

10、顯增加心臟的后負(fù)荷，利用TEE可觀察到嵌夾的程度與血壓變化幅度的關(guān)系，一般以血壓增高不超過30～50mmHg為宜。注意在嵌夾的同時(shí)，因心肌本身存在缺血，此時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化有時(shí)很嚴(yán)重，應(yīng)該引起足夠的重視。(4)漂浮導(dǎo)管:由漂浮導(dǎo)管提供的混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和心輸出量(CO)有重要的指導(dǎo)意義，它可及時(shí)反映心臟的供血和供氧情況，同時(shí)對(duì)術(shù)后的治療也起到指導(dǎo)作用。CO可因壓迫心臟、b受體阻滯劑的應(yīng)用、心肌缺血、心臟移位等而下降，若CO

11、持續(xù)降低，將會(huì)對(duì)心腦腎等重要臟器產(chǎn)生嚴(yán)重后果。CO的下降可由SwanGanz導(dǎo)管直接測定或由混合靜脈血氧飽和度(SvO2)得知。術(shù)中肺動(dòng)脈壓增高常提示有梗阻或心室順應(yīng)性降低或有二尖瓣返流。SwanGanz導(dǎo)管能否較早地監(jiān)測心肌缺血存有不同意見，但如出現(xiàn)不明原因的PCWP升高，仍應(yīng)警惕心肌缺血的可能性。漂浮導(dǎo)管和TEE是否常規(guī)應(yīng)用還存在爭議，TEE雖然可提供有價(jià)值的資料，但也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)學(xué)者主張用于一些高風(fēng)險(xiǎn)的患者如左右室功能降低、

12、瓣膜返流、急性心梗、主動(dòng)脈病變等，或術(shù)中出現(xiàn)無法解釋的血流動(dòng)力學(xué)問題時(shí)。SwanGanz導(dǎo)管價(jià)格昂貴，有時(shí)置入難以到位，所以要綜合患者的整體情況，給以合理的處理。(5)呼吸末CO2(EtCO2):它是反映循環(huán)功能的一個(gè)有意義的指標(biāo)，在對(duì)心臟進(jìn)行操作時(shí)，要密切檢測EtCO2，有時(shí)雖然血壓在可接受的范圍內(nèi)，但EtCO2已有改變，防止呼吸性堿中毒，及時(shí)糾正酸中毒。(6)抗凝:就術(shù)中肝素量的應(yīng)用還有爭議，有的學(xué)者主張肝素的平均劑量為1000u，