中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(二)18-上消化道出血

1、消化系統(tǒng)疾病急診,第一節(jié)上消化道出血 左俊嶺,上消化道出血的定義,指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克,上消化道出血的發(fā)病因素,上消化道疾病全身性疾

2、病上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì),上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì),潰瘍病--胃+十二指腸 48.7%食管靜脈曲張破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病變) 4.5%胃腫瘤 3.1%,全身性疾病,血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病,與上消化道出血有關(guān)的血液病,血小板減少再生障礙性貧血白血病

3、血友病真性紅細(xì)胞增多癥播散性血管內(nèi)凝血,心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管發(fā)育不良,結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,應(yīng)激性潰瘍,嚴(yán)重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風(fēng)成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài),急性傳染病,流行性出血熱鉤端螺旋體病,藥物對(duì)胃粘膜刺激,腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥,上消化道疾病,食管疾病胃部

4、疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對(duì)胃粘膜刺激,上消化道出血病變分類,炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲張破裂異物,食管疾病,食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂--門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥--（Malloy-Weiss）,胃部疾病,消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤,十二指腸疾病,十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥

5、十二指腸憩室十二指腸腫瘤--壺腹癌,胰腺及膽道疾病,膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲(chóng)癥肝動(dòng)脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎,上消化道出血的發(fā)病機(jī)理,潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對(duì)酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高

6、壓,上消化道出血的發(fā)病機(jī)理,肝內(nèi)多發(fā)性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁門粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛其它：凝血障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，吻合口縫線滲血等。,上消化道出血的中醫(yī)病機(jī),濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏灼血絡(luò)，迫血妄行脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外情志過(guò)極，火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上----以上原因?qū)е卵谎?jīng)，血隨胃氣上逆而成嘔血，血下注腸道則成便血。反復(fù)出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生

7、，或血去氣傷，氣虛陽(yáng)衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽(yáng)離決，出現(xiàn)厥證、脫證。,上消化道出血的臨床表現(xiàn),常見(jiàn)癥狀 （1）嘔血與黑便 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）氮質(zhì)血癥 （4）發(fā)熱*常見(jiàn)體征*實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,（1）嘔血與黑便,嘔血前通常先覺(jué)上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔

8、出呈咖啡色血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵—柏油樣便出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色,失血性周圍循環(huán)衰竭,與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來(lái)維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過(guò)大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容

9、量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡,氮質(zhì)血癥,出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能低下—氮潴留經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯,上消化道出血合并發(fā)熱,一般不超過(guò)38.50C，可持續(xù)3~5天。由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功

10、能障礙。,上消化道出血的體征,開(kāi)始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,一般檢查： 周圍血象 大便潛血 血小板計(jì)數(shù)+出血時(shí)間+血管脆性

11、 凝血酶原時(shí)間+凝血活酶時(shí)間*生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功*胃鏡、鋇餐、動(dòng)脈造影、核素掃描*吞線、米勒-阿博特（Miller-Abbott）雙腔管,上消化道出血診斷與鑒別診斷,出血病因和部位的診斷出血量的估計(jì)出血是否停止的判定出血程度的分級(jí)鑒別診斷危重指標(biāo),上消化道出血的鑒別診斷,咯血假性的嘔血與黑便大出血短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象——重癥急性出血壞死性胰腺炎、 --

12、--宮外孕、 -----自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、 ------動(dòng)脈瘤破裂等,出血病因和部位的診斷,仔細(xì)詢問(wèn)病史 ----是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ ----有無(wú)嗜酒、服藥史？ ----有無(wú)誘因？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,

13、伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液病？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？,出血量的估計(jì),根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量20ml， 糞便潛血試驗(yàn) （+）出血量50~70ml 可見(jiàn)黑便出血量500~1000ml 柏油樣便出血

14、量﹤400ml 無(wú)癥狀出血量﹥500ml 頭暈\乏力\心悸\BP↓,出血量的估計(jì),胃內(nèi)存血﹥ 300ml 嘔血 暗紅﹥咖啡色量血壓及脈搏與出血量的關(guān)系血紅蛋白低于100g/L，RBC ↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常時(shí),出血﹥1000,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 對(duì)幽門以上判定可靠反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色→暗紅，腸鳴亢進(jìn)，

15、 ！出血未止Hb、RBC壓積持續(xù)↓ ！出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外， 可能！出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識(shí)模糊→清醒，體力漸恢復(fù) 出血已止,上消化道出血的治療原則,補(bǔ)充血容量—糾正休克止血病因治療,治療措施——一般治療,臥床休息，安靜，保暖嚴(yán)密觀察生命體征——T、P、R、尿量保

16、持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息大量出血時(shí)宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）,治療措施——補(bǔ)充血容量,輸液或/+輸血輸液——晶體液與膠體液輸血指征：HGB120次/分輸血目標(biāo)：提高RBC壓積到40%注意事項(xiàng)：門脈壓、浮腫、急性肺水腫,治療措施——止血,藥物止血內(nèi)鏡下止血三腔二囊管壓迫止血手術(shù)止血,藥物止血,促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道

17、血管：減少血流量可達(dá)42%——垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素（施他寧、善得定—奧曲肽）,內(nèi)鏡下止血,噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶等高頻電凝止血微波凝固止血激光止血內(nèi)鏡下硬化治療內(nèi)鏡下套扎治療,潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi),食管胃底V

18、破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血應(yīng)用垂體后葉素應(yīng)用生長(zhǎng)抑素—施他寧鏡下套扎治療鏡下硬化治療手術(shù)治療—斷流術(shù)+分流術(shù),外科手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)對(duì)癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù),上消化道出血的中醫(yī)治療,胃熱壅盛肝火犯胃脾失統(tǒng)攝,上消出血--胃熱壅盛型,主證：脘腹脹痛，嘔血紫暗或鮮紅，大便色黑如漆，口干

19、口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)治法：清胃瀉火，化瘀止血例方：瀉心湯+十灰散常用藥：生大黃、黃芩、川連、側(cè)柏葉、山梔子、紫珠草、茜草根、蒲公英,上消化道出血—肝火犯胃型,主證：嘔血色鮮紅或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心煩易怒，或有黃疸脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：瀉肝清胃，涼血止血例方：龍膽瀉肝湯常用藥：龍肝草、山梔子、黃芩、生地、丹皮、藕節(jié)、生大黃、茜草根,上消出血--脾失統(tǒng)攝型,主證：嘔血纏綿不止，血色暗淡，大便漆黑