肝臟影像檢查方法及正常影像解剖

1、第一節(jié) 肝臟影像檢查方法及正常影像解剖,一、影像檢查技術(shù)（一）、超聲檢查(ultrasound)（二）、 X線檢查平片(plain film)肝動(dòng)脈造影（DSA）,Plain film,DSA,DSA,（三）、CT檢查方法平掃增強(qiáng)掃描（三期、延遲）血管造影CT和CT血管造影（CT angiography） 碘油造影CT CT膽道造影 介入性CT （Interventional CT）灌注CT（perfusion

2、 CT）,CT 平掃,作為CT增強(qiáng)掃描的評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。一般可發(fā)現(xiàn)1.5cm以上病灶。診斷價(jià)值有限。,BLOOD SUPPLY(Abdominal Aorta),腹 腔 動(dòng) 脈,,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜下動(dòng)脈,,,消 化 器 官,review,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜下動(dòng)脈,,,,BLOOD SUPPLY(Abdominal Aorta),review,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜下動(dòng)脈,,BLOOD SUPPLY(

3、Abdominal Aorta),,多 處交 接 吻 合,,,review,腹 腔 干,,肝總動(dòng)脈,1- 胃十二指腸,2- 十二指腸上動(dòng)脈,3- 胃右動(dòng)脈 (切),4- 肝固有動(dòng)脈,5- 右 & 左肝動(dòng)脈,6- 膽囊動(dòng)脈,1,2,3,4,5,5,6,,,,,,,,,,review,,門靜脈,1- 腸系膜上靜脈,2- 脾靜脈,3- 腸系膜下靜脈,下 腔 靜 脈,Portal,1,3,,門

4、靜脈系統(tǒng):,毛細(xì)血管,review,,,,,,,- 食管,- 直腸,- 臍,- 腹膜后,門 靜 脈 高 壓(如., 肝 病),- 食道靜脈曲張,- Internal Hemmorhoids,- 臍周水母頭,,,,,,Caput Medusa,臨床病理聯(lián)系,review,肝臟血供要點(diǎn),肝臟存在雙重供血系統(tǒng)，一套靜脈回流系統(tǒng)。與肝臟的復(fù)雜生理功能相適應(yīng)。肝動(dòng)脈、門靜脈及肝靜脈借肝血竇相互聯(lián)系。有學(xué)者提出可以這樣理解：

5、 肝動(dòng)脈為滋養(yǎng)血管、門靜脈為功能血管。肝動(dòng)脈與門靜脈之間存在復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制。,CT增強(qiáng)（動(dòng)脈期）,在靜脈注入造影劑后，經(jīng)過20s左右造影劑經(jīng)動(dòng)脈血供到達(dá)腹部臟器，腎臟、脾、胰等開始明顯強(qiáng)化，經(jīng)肝動(dòng)脈血液進(jìn)入的造影劑較門靜脈內(nèi)造影劑早期到達(dá)肝臟20-30s，肝臟僅1/4血供來(lái)源于肝動(dòng)脈，而且因由于不含造影劑的門靜脈血流的影響（沖淡），此時(shí)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明顯，此期主要由肝動(dòng)脈提供造影劑增強(qiáng)作用又稱為肝動(dòng)脈期， 約在注射造

6、影劑后的20-30s。,什么是三期掃描？,CT 增強(qiáng)（門脈期）,此后大量的造影劑經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)到達(dá)肝臟，由于肝明顯強(qiáng)化，病灶表現(xiàn)為相對(duì)的低密度。門脈期成像在肝強(qiáng)化的峰值期完成。 圖像采集一般在開始注射造影劑后的60-70s進(jìn)行。 門靜脈期成像表現(xiàn)為主動(dòng)脈強(qiáng)化減弱，明亮且均勻的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，均勻的脾臟強(qiáng)化以及門脈系統(tǒng)及肝靜脈內(nèi)強(qiáng)化。,CT 增強(qiáng)（平衡期）,此期造影劑在腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)的細(xì)胞外間隙達(dá)到平衡。有助于肝癌

7、與肝血管瘤及其它肝內(nèi)病變鑒別診斷,肝細(xì)胞癌,肝癌平掃等密度,,CTAP,,CTA,經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈門脈造影 可見低密度門脈瘤栓。,經(jīng)肝動(dòng)脈CT造影可見明顯腫瘤染色,CTA (CT angiography),胰腺癌動(dòng)脈受累,MIP,VRT,,,,厚層MIP,正常人

8、門靜脈三維成像,薄層MIP,SSD,VRT,（三）、CT檢查方法平掃增強(qiáng)掃描（三期、延遲）血管造影CT和CT血管造影（CT angiography） 碘油造影CT CT膽道造影 介入性CT （Interventional CT）灌注CT（perfusion CT）,,,圖2-1-2、肝臟灌注軟件自動(dòng)生成主動(dòng)脈時(shí)間密度曲線示意圍。,圖2-1-3、肝臟灌注軟件自動(dòng)生成門靜脈時(shí)間密度曲線示意圍。,,結(jié) 果,圖2-11-2 主動(dòng)脈

9、時(shí)間密度曲線圖。女性，45歲。體重50kg。無(wú)明顯再灌注波。,圖2-11-3 正常肝臟CT肝動(dòng)脈灌注偽彩圖。HAP為0.1013 ml·min-1·ml-1。,圖2-11-4 正常肝門靜脈灌注偽彩圖。HPP為1.0563 ml·min-1·ml-1。脾臟無(wú)明顯灌注。,圖2-11-5 正常肝臟CT肝動(dòng)脈灌注指數(shù)偽彩圖。HAPI為8.76%。HTBF為1.1577 ml·min-1&#

10、183;ml-1。,圖2-13-1 主動(dòng)脈TDC。正常男性，19歲，體重62kg,圖2-13-2 肝動(dòng)脈灌注血流圖。HAP為0.1149 ml ·min- 1 ·ml - 1,圖2-13-3 門靜脈血流灌注圖。HPP為1.477 ml ·min- 1 ·ml - 1。胃內(nèi)要見較多食物。,圖2-13-4 正常肝動(dòng)脈灌注指數(shù)圖。HTBF為1.5919 ml ·min- 1 ·

11、;ml - 1，HAPI為7.4%,,圖4-9-7 HE染色圖。手術(shù)病理證實(shí)肝細(xì)胞癌。,圖4-9-8 抗CD34免疫組化染色圖。腫瘤MVD豐富。,（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描肝磁共振造影劑 非特異性細(xì)胞外造影劑 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)造影劑 肝細(xì)胞特異性造影劑 聯(lián)合灌注和肝細(xì)胞特異性造影劑,靶向性造影,肝臟影像檢查技術(shù)小結(jié),US作為篩查手段CT、MRI成為臨床影像檢查主要手段，尤其是多層螺旋CT三期掃描成為當(dāng)前肝臟影像檢查的主流

12、。肝臟影像檢查逐漸由形態(tài)學(xué)研究走向形態(tài)功能并重、定量研究。,二、肝臟解剖,(一)、肝臟血供雙重血供：肝動(dòng)脈、門靜脈肝臟引流靜脈：肝靜脈（二）、肝段解剖,,,,肝 右 葉,肝 左 葉,韌 帶:,-鐮狀韌帶,- 肝圓韌帶,- 冠狀韌帶,膽 囊,,膈 肌,1、肝的形態(tài)及韌帶,左葉,右 葉,尾葉,方葉,下 腔 靜 脈,,,肝 裸 區(qū),,肝,矢狀切面,1、肝的形態(tài)—裸區(qū),下 腔 靜 脈,壓 跡,腎 臟,結(jié)腸,十二指腸,

13、胃,2、肝的毗鄰,,肝門三管系統(tǒng),- 膽總管,,-肝固有動(dòng)脈,-門靜脈,,,2、肝的毗鄰,根據(jù)門靜脈系統(tǒng)的分布，將肝臟分為5葉、6段,從下腔靜脈左緣到膽囊窩中線的聯(lián)線叫正中裂，它把肝臟分為左半肝和右半肝。從臍切跡向后向上抵肝左靜脈匯入下腔靜脈處（在膈面相當(dāng)于鐮狀韌帶，在臟面相當(dāng)于左縱溝位置），將左半肝又分為左內(nèi)葉和左外葉，這一連線稱之為左葉間裂。右葉間裂位于從肝下緣的肝正中裂與肝右緣之間的中外1/3處起，沿肝右緣向右上后方走行至下腔

14、靜脈右緣，將右半肝分為右前葉和右后葉。左段間裂位于左外葉內(nèi)，將左外葉分為上、下2段；右段間裂位于右后葉內(nèi)，為水平位，從橫裂的右端橫向右行，止于肝右緣的中份，將右后葉分為上、下2段。,根據(jù)格利森系統(tǒng)的分布，將肝臟分為左、右兩個(gè)半肝，再進(jìn)一步分為8段,I段：尾狀葉。Ⅱ段：相當(dāng)于左外葉上段。Ⅲ段：左外葉下段。Ⅳ段左內(nèi)葉。Ⅴ段：右前葉下段。Ⅵ段：右后葉下段。Ⅶ段：右后葉上段。Ⅷ段：右前葉上段。,RIGHT,LEFT,LIVER

15、 SEGMENTATION,,,,血管瘤患者,肝段解剖小結(jié),肝段解剖研究的實(shí)質(zhì)是適宜現(xiàn)代肝膽外科的發(fā)展需要包括肝葉、肝段切除術(shù)及活體肝移植術(shù)等。精確的肝段解剖劃分思想精髓在于肝裂的概念及肝門靜脈蒂的概念。影像肝段解剖劃分的標(biāo)志主要是肝裂標(biāo)志、肝靜脈系統(tǒng)及Glisson系統(tǒng)。,LYMPH NODES &DRAINAGE(Liver),第二節(jié)、膽系影像檢查方法及影像解剖基礎(chǔ),一、影像檢查技術(shù)（一）、超聲檢查（二）、X

16、線檢查平片PTC(percutaneous transhepatic cholangiography)ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）“T”管造影,Gallbladder - US,GALLSTONE,,LUMENWITH BILE,,WALL,,（三）、CT檢查平掃增強(qiáng)掃描（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描MRCP,ERCP,Endoscopic

17、 Retrograde Cholangio-Pancreaticogram,Endoscopy,ERCP - Procedure,Endoscope,ERCP- Image,Endoscope,GB,Gallbladder - CT,,二、正常解剖,膽囊底,體部,頸,十二指腸,1、肝外膽道解剖,Gallbladder,Biliary System - ERCP,Right & LeftHepatic ducts,Common

18、 hepatic duct,Cystic duct,Gallbladder,Common bile duct,Duodenum,,,,,,,,,PancreaticDuct,,MRCPMRI Cholangiopancreatogram,COMMONDUCTSTONES,Common hepatic duct,Common bile duct,Clamp on cystic duct,Duodenum,,,,,Intraoper

19、ative Cholangiogram,膽囊結(jié)石,CT增強(qiáng)掃描，膽囊癌，箭頭示膽囊壁局部不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，腔內(nèi)顯示密度不均勻，伴結(jié)石。,,,第三節(jié) 胰腺,一、影像檢查技術(shù)（一）、X線檢查平片PTC(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）（二）、超聲檢查,（

20、三）、CT檢查平掃增強(qiáng)掃描（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描MRCP,二、胰腺解剖基礎(chǔ)及正常表現(xiàn),Pancreas,1、胰的發(fā)育,Pancreas,胰 腺,2、胰的解剖,尾,體,頸,頭,,,,胰 腺,2、胰的解剖,Pancreas,,,,,,胰腺管道,1st,2nd,3rd,4th,A,B,十二指腸 乳頭:,A – 主 胰 管,B – 副 胰 管,3、胰與十二指腸,,,,,,,,,,,To Cisterna

21、Chyli via Celiac & Superior Mesenteric Nodes,Anterior,LYMPH NODES &DRAINAGE(Pancreas),Posterior,,,,,,,,,Pancreas – CT (no contrast),Pancreas – CT (IV contrast),CT平掃胰腺輪廓規(guī)整,老年人胰腺萎縮，小葉間隔增寬,Gd-DTPA 3D GRE增強(qiáng)前（A）