踝關(guān)節(jié)正常解剖及損傷性病變的影像表現(xiàn)20160617

1、踝關(guān)節(jié)正常解剖及損傷性病變的影像表現(xiàn),赤峰市醫(yī)院 戴紀(jì)男,大體解剖與影像解剖,全身第三大持重關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)包括：脛距關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端脛腓關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)組成 1、脛腓骨、距骨、跟骨 2、三個(gè)主要韌帶組：內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、韌帶聯(lián)合復(fù)合體 3、遠(yuǎn)端脛腓骨纖維關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)病變的影像檢查方法,X線平片 前后位、側(cè)位、踝穴位CT 平掃、三維重建（MPR、VR）MRI 常

2、規(guī)MRI、增強(qiáng)MRI、關(guān)節(jié)腔造影,平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用,三者各有優(yōu)缺點(diǎn)，互為補(bǔ)充。了解三種檢查各自的特點(diǎn)，根據(jù)病情合理使用。 首選X線平片 優(yōu)點(diǎn)：平片對(duì)骨結(jié)構(gòu)的空間分辨力最高。 顯示病灶整體（定位定性），為CT、MR掃描方案的制定提供幫助。 缺點(diǎn)：軟組織層次顯示差，骨性結(jié)果為重疊影像。,常規(guī)X線平片———正位,顯示內(nèi)、外踝，距骨上面及脛骨關(guān)節(jié)面的影像：踝關(guān)節(jié)間隙顯示清晰，呈八字形或鞍形

3、，頂部橫行，中部微凹，兩側(cè)斜行部，分別為內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)間隙，整個(gè)關(guān)節(jié)間隙連續(xù)不中斷。遠(yuǎn)端脛、腓骨關(guān)節(jié)面，外踝與距骨是重疊的,常規(guī)X線平片——側(cè)位,清晰顯示后踝以及距骨的前面的影像 內(nèi)、外踝相互重疊,常規(guī)X線平片,正位顯示：內(nèi)踝撕脫骨折、外踝骨折,側(cè)位顯示：內(nèi)踝撕脫骨折、外踝骨折,平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用,CT密度分辨力高，無(wú)結(jié)構(gòu)重疊。 能顯示細(xì)微骨折，能行多平面重組(MPR)、VR圖像，從多方位顯示骨折

4、的情況。 顯示軟組織有無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)囊有無(wú)積液。 缺點(diǎn)不能顯示肌腱、韌帶以及軟骨的損傷,CT檢查,,,,平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用,MR對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)顯示最佳，在關(guān)節(jié)及軟組織損傷的定性診斷價(jià)值最高。 適合于顯示踝關(guān)節(jié)非骨性結(jié)構(gòu)的損傷，踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱以及關(guān)節(jié)軟骨的損傷缺點(diǎn)：禁忌癥：病情危重患者、有心臟起搏器、人工瓣膜、骨折后植入鋼釘及鋼板、人工關(guān)節(jié)、人工耳蝸等不能行MRI檢查,踝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊

5、、內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶以及骨間韌帶。內(nèi)側(cè)三角韌帶頂端附著于內(nèi)踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠(yuǎn)端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強(qiáng)壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面。,踝關(guān)節(jié)解剖,,韌 帶 顯 示 技 術(shù) 要 點(diǎn),T1WI能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及PD像對(duì)顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面

6、能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充,,正常踝關(guān)節(jié)韌帶MR表現(xiàn),內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號(hào)改變由于韌帶間脂肪信號(hào)的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變,,正常韌帶在MRI所有序列上均表現(xiàn)為低信號(hào)軸位和冠狀位能顯示其全貌韌帶在MRI上表現(xiàn)為纖維索條樣改變,,踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MR表現(xiàn),直接征象韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中

7、斷韌帶信號(hào)異常改變輔助征象韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等,,距腓前韌帶撕裂,病因病理機(jī)制：最脆弱的外側(cè)韌帶，也最先斷裂內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動(dòng)受限,,,正常距腓前韌帶,,,距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織,,距腓前韌帶完全撕裂

8、，殘端（藍(lán)箭）增粗，前外間隙見大量積液,,,正常,,距腓后韌帶,,,,三角韌帶,正常,損傷、部分撕裂,,三角韌帶損傷,部分撕裂,正常,跟腓韌帶,,跟腓韌帶損傷,,踝關(guān)節(jié)損傷——肌腱部分、完全撕裂,10-20%的跟腱損傷臨床上難以判斷，MRI成為必要完全或部分撕裂臨床上有時(shí)診斷困難，需要影像檢查判定， MRI有助于制定治療方案 X線平片及無(wú)法診斷,踝關(guān)節(jié)損傷——肌腱部分、完全撕裂,完全撕裂： 跟腱附著點(diǎn)上3～4cm常見

9、； 矢狀位用于T2WI顯示肌腱及其周圍軟組織出血和水腫； 橫斷位用于顯示積液、出血或跟腱炎癥變化、評(píng)價(jià)其它肌腱和踝關(guān)節(jié)支持帶的完整性；部分撕裂： 表現(xiàn)為線狀或局灶的高信號(hào)和局灶纖維增厚； 肌腱聯(lián)合處增厚； 慢性損傷：T2WI低到中等信號(hào) ；,脛前、脛后肌腱撕裂,病因病理機(jī)制： 好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登上運(yùn)動(dòng)員。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征

10、。脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。,,脛前、脛后肌腱撕裂,MR表現(xiàn)：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應(yīng)的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關(guān)節(jié)見骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),,脛前肌腱撕裂,,T1WI,T2WI,,,跟腱斷裂,病因病理機(jī)制：有體育運(yùn)動(dòng)史，對(duì)抗收縮力的足被動(dòng)背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2

11、~6cm處發(fā)生斷裂 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風(fēng)急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂,,跟腱斷裂,MR表現(xiàn)：（信號(hào)+形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號(hào)脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內(nèi)部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號(hào)增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠(yuǎn)端之間可見疏松的連接,,跟腱斷裂,,,跟腱完全斷裂,,,,,踝關(guān)節(jié)損傷——肌腱部

12、分、完全撕裂,T2WI顯示跟腱增粗，呈混雜信號(hào)；周圍軟組織水腫,踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征,踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征為在運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織或骨相互撞擊、擠壓所致造成的疼痛狀態(tài)。主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，過(guò)度活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。其病因主要為反復(fù)微創(chuàng)傷所致軟骨損傷，引起韌帶、滑膜炎性增生和骨贅產(chǎn)生，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)增生的滑膜嵌入骨贅中而產(chǎn)生擠壓疼痛。,踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征,包括骨性撞擊和軟組織撞擊兩類。骨性撞擊綜合癥一般是指距骨和脛骨骨贅之間的撞擊。軟組織撞擊為

13、關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶增生、肥厚或瘢痕組織增生所致。,踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分類,按照損傷部位的不同，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合癥可分為： 1．前外踝撞擊綜合癥： 2．前踝撞擊綜合癥： 3．前內(nèi)踝撞擊綜合癥： 4．內(nèi)踝撞擊綜合癥： 5. 后內(nèi)踝撞擊綜合癥： 6. 后踝撞擊綜合癥：,前踝撞擊,特征:鳥嘴樣骨刺骨刺位置：踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面隨著反復(fù)強(qiáng)力背屈時(shí)相互接近并

14、撞擊， 骨嵴越來(lái)越大， 撞擊越加明顯,病理解剖基礎(chǔ),,前踝撞擊,發(fā)生機(jī)制牽引學(xué)說(shuō)：反復(fù)過(guò)度跖屈，前關(guān)節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復(fù)學(xué)說(shuō)：踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合,,前踝撞擊綜合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）,脛骨前下骨刺（鳥嘴樣）與距骨頸撞擊

15、所致?lián)p傷；,前踝撞擊綜合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）,脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面,前踝撞擊,,,,,Ⅰ度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應(yīng)，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應(yīng)性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴(yán)重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背側(cè)可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度：距骨和脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。,,

16、后踝撞擊綜合癥,1.骨性撞擊多見，例如距骨后三角骨損傷，距骨或跟骨后突過(guò)度增生。2.軟組織撞擊表現(xiàn)為后脛腓韌帶下部分、橫韌帶、后踝間韌帶的撕裂或肥厚增生。影像學(xué)表現(xiàn)為距骨后三角骨的存在或損傷以及距骨后突骨贅形成，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈受限，可伴隨拇長(zhǎng)屈肌肌腱鞘炎癥及鄰近滑膜不同程度的炎性增生 。,MRI 冠狀位T2-FLAIR示踝間后韌帶（長(zhǎng)箭）,正常后踝韌帶,后踝撞擊綜合征,平片可無(wú)表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為距骨、脛骨后緣的唇樣骨質(zhì)增生,后踝撞擊綜