唐曉寧椎管內(nèi)麻醉(1)-附件

1、,麻醉學(xué)教研室 唐曉寧,椎管內(nèi)麻醉Intrathecal anesthesia,2,1、概念,將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外隙，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能使其所支配的區(qū)域感覺或（和）運動功能消失的麻醉方法，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。,根據(jù)局麻藥注入的部位不同分為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(簡稱腰麻)、硬膜外間隙阻滯。,3,優(yōu)點：　　　　　　缺點： 　　　　　　　　　　神志清醒 　　生理紊亂 鎮(zhèn)痛效果確切

2、 不能解除內(nèi) 肌松弛良好 臟牽拉反應(yīng),1、概念,4,脊柱和椎管四個生理彎曲硬膜外間隙蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液韌帶脊神經(jīng)的體表分布,２、椎管內(nèi)解剖和生理,脊柱、椎體、椎管、四個生理彎曲。,7,8,9,硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下隙,10,韌帶,棘上韌帶,棘間韌帶,黃韌帶,椎管縱剖面圖,,,,11,蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外間隙的比較,,蛛網(wǎng)膜下隙與腦蛛網(wǎng)膜相通止于S2水平軟膜與蛛網(wǎng)

3、膜之間 腦脊液,硬膜外間隙起于枕骨大孔與顱腦不通止于骶裂孔硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間脂肪，結(jié)締組織，血管，淋巴管,２、椎管內(nèi)解剖和生理,12,,骶管： 是由5塊骶椎骨融合而成。腰段硬膜外間隙的延續(xù)，在此腔注入局麻藥產(chǎn)生的麻醉稱骶管阻滯。屬硬膜外間隙麻醉。骶裂孔是其重要的解剖標(biāo)志。局麻藥阻滯的順序脊神經(jīng)內(nèi)交感神經(jīng)最細，局麻藥最先阻滯；感覺神經(jīng)次之，運動神經(jīng)最粗。,,２、椎管內(nèi)解剖和生理,13,腦脊液及其生理作用

4、 成人腦脊液量約120-150ml ，蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)僅25-30ml。PH為7.4，比重為1.003-1.009。腰麻時起稀釋和擴散局麻藥的作用。 藥物的作用部位： 椎管內(nèi)麻醉的主要阻滯對象為脊神經(jīng)根。,２、椎管內(nèi)解剖和生理,14,２、椎管內(nèi)解剖和生理,脊神經(jīng)的體表分布,15,麻醉（阻滯）平面：指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測定皮膚感覺消失的范圍 。,16,椎管內(nèi)麻醉對機體的影響,,心血管系統(tǒng),,,取決于阻滯平面

5、的高低，尤以運動神經(jīng)被阻滯范圍更為重要。膈神經(jīng)C3-5不被阻滯仍可保持基本通氣。,呼吸系統(tǒng),主要是交感神經(jīng)被阻滯----血管擴張---低血壓----心動過緩。,,對其它系統(tǒng)的影響,迷走神經(jīng)亢進---胃腸蠕動? ---惡心嘔吐骶神經(jīng)阻滯---尿潴留。,２、椎管內(nèi)解剖和生理,17,3、椎管內(nèi)麻醉穿刺術(shù),病人體位,穿刺間隙（腰麻L2-3，L3-4、）,穿刺方法,直入法,側(cè)入法,18,,穿刺要點,層次: 皮膚、皮下組織

6、 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬脊膜 關(guān)鍵： 突破黃韌帶有落空感回抽無血和腦脊液 硬膜外隙 突破硬脊膜有落空感并有腦脊液流出 蛛網(wǎng)膜下隙,,,,,,,,,19,,方法,單次法,連續(xù)法（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯幾乎不用）,20,,阻力消失法,測試方法,硬膜外阻滯,

7、21,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,,1、局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔以后，產(chǎn)生的是下半身截癱式的脊神經(jīng)阻滯麻醉作用。2.臨床常用單次法；穿刺間隙L3-4或L2-3。適合2-3小時的下腹部、下肢及會陰部手術(shù)。3、常用局麻藥: 普魯卡因 、丁卡因 、利多卡因、布比卡因；1：1：1的重比重液是標(biāo)準(zhǔn)配方即1%丁卡因1ml加10%葡萄糖也及3%麻黃堿各1ml。,22,局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔以后，應(yīng)設(shè)法在極短的時間內(nèi)使麻醉平面控制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，不能任其

8、自行擴散，這一措施稱為調(diào)節(jié)平面。,麻醉平面的調(diào)節(jié)（腰麻）,與劑量、比重、容積有密切的關(guān)系，如以上因數(shù)不變，則：穿刺間隙、體位、注藥速度。,定義：感覺神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍稱為麻醉平面。其上界為上平面，下界為下平面。,23,硬膜外間隙阻滯,1. 常用局麻藥:,利多卡因 lidocaine 1.5%~2%丁卡因 dicaine 0.25%~0.33%布比卡因 bupivac

9、aine 0.5%~0.75%羅哌卡因 ropivacaine 0.5%~1% 局麻藥中加入腎上腺素， 根據(jù)病人的年齡、手術(shù)部位、全身狀況 選用藥物以及藥物的濃度。,24,2. 注藥方法 ① 初量（首次總量) =試探劑量+追加劑量 ② 第二劑量約為初量的1/2~2/3。3.適應(yīng)癥：橫膈以下的腹部、腰部和下肢手術(shù)。高位主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,硬膜外間隙阻滯,25,麻醉平面的調(diào)節(jié)（硬膜外

10、間隙阻滯）,穿刺間隙局麻藥容積導(dǎo)管方向注藥方式病人情況,影響麻醉平面的因素,26,術(shù)中并發(fā)癥： 麻醉失敗 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥頭痛尿潴留（S2-4）顱神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合癥假性腦膜炎,4、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥（腰麻）(anesthesia complications),27,血壓下降 hypotension,（1）原因,分析原因擴容、麻黃堿或去氧腎上腺

11、素、阿托品。,（2）處理：,發(fā)生率和嚴(yán)重程度與麻醉平面和阻滯范圍有密切關(guān)系。 交感神經(jīng)被阻滯 血容量不足 阻滯范圍過廣 手術(shù)牽拉,術(shù)中并發(fā)癥3,28,呼吸抑制respiratory depression,對呼吸的影響主要在于儲備功能當(dāng)感覺平面在T8以下時，基本不受影響麻醉平面愈高（T4），則影響愈大。,處理,吸氧，輔助呼吸，氣管插管和人工呼吸。,術(shù)

12、中并發(fā)癥4,29,惡心嘔吐nausea and vomiting,誘因,處理:根據(jù)原因處理,,,交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增加。,低血壓和呼吸抑制,中樞缺氧興奮嘔吐中樞,牽拉內(nèi)臟,術(shù)中并發(fā)癥5,30,,頭痛,與穿刺針粗細及穿刺技術(shù)有關(guān)，而與局麻藥無關(guān)。,原因,,,防治,抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失,,特點,預(yù)防：采用細針穿刺，提高穿刺技術(shù)治療：平臥，補液>2500ml;自體血填充注射,尿潴留：S2-4被阻滯，

13、膀胱張力喪失。術(shù)后留置尿管。,32,術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征,術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥的毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐,4、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥(硬膜外間隙阻滯)(anesthesia complications),33,硬膜外阻滯時，如穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔而未能及時發(fā)現(xiàn)，將硬膜外阻滯所用的局麻藥全部或大部分注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生全部脊神經(jīng)被阻滯，稱為全脊椎麻醉。,全脊椎麻醉

14、（total spinal anesthesia）,（1）定義,術(shù)中并發(fā)癥1,最嚴(yán)重的并發(fā)癥!,34,（2）全脊椎麻醉臨床表現(xiàn),（3）處理,（4）預(yù)防:重在預(yù)防,全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域無痛覺，低血壓，意識喪失，呼吸停止，甚至心臟驟停。,原則：維持病人呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。,必須盡量防止全脊椎麻醉的發(fā)生。措施：規(guī)范操作；注藥前回抽；遵守注藥方式。,35,局麻藥的毒性反應(yīng),（2）預(yù)防 重在預(yù)防,術(shù)中并發(fā)癥2,（1）原因

15、 ①穿刺針或?qū)Ч苷`入血管 ②注射部位血供豐富 ③一次注藥超過限量,36,神經(jīng)損傷nerve injury,原因,,,,表現(xiàn),處理：神經(jīng)營養(yǎng)，對癥治療。,穿刺粗暴，導(dǎo)管過硬,穿刺時，病人有電擊樣異感，向單側(cè) 肢體放電。,術(shù)后出現(xiàn)該神經(jīng)根分布區(qū)疼痛，感覺障礙,術(shù)后并發(fā)癥1,37,硬膜外血腫epidural hematoma,,

16、,原因,表現(xiàn),處理與預(yù)防,,麻醉作用持久不退，或消退后又復(fù)出現(xiàn)肌無力,截癱，同時腰背部疼痛等。,早診斷，早處理；行椎板切開減壓。,有凝血機制障礙或正抗凝治療的病人容易發(fā)生,硬膜外腔內(nèi)有豐富的靜脈叢，穿刺難免損傷 而出血，一般很快停止。,術(shù)后并發(fā)癥2,38,臨床表現(xiàn),,,,硬膜外膿腫epidural abscess,原因,處理和預(yù)防,消毒或無菌操作不嚴(yán)穿刺針經(jīng)過感染的組織而引起,劇烈的腰背痛，寒戰(zhàn)高熱，白細胞增多,神經(jīng)癥狀，放

17、射痛，肌無力，截癱。,術(shù)后并發(fā)癥3,39,適用于2-3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部的手術(shù)。由于神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥較硬膜外麻醉多，麻醉時間受限。,,適應(yīng)癥：,5、適應(yīng)癥與禁忌癥（腰麻）,40,,禁忌癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克局部感染敗血癥脊柱畸形或結(jié)核心功差,5、適應(yīng)癥與禁忌癥（腰麻）,41,5、適應(yīng)癥與禁忌癥（硬膜外間隙阻滯）,適應(yīng)癥Indication,,常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時間