神經外科醫(yī)院感染診治專家共識

1、神經外科醫(yī)院感染診治專家共識（草案）,背景,醫(yī)院感染（hospital-acuqired infection, HAI）是神經外科患者常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預后及轉歸，同時增加醫(yī)療費用，延長住院時間，給患者和社會帶來巨大的經濟負擔為規(guī)范神經外科患者醫(yī)院感染的診治工作，中華醫(yī)學會神經外科學分會、中國醫(yī)師協會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會和中國病理生理學會危重病專業(yè)委員會共同組織國內32位相關領域專家，對近年來神經外科醫(yī)院感染的流行病學、病

2、原學及耐藥現狀、臨床診斷和治療的最新文獻進行整理分析，經反復討論，形成共識，供臨床醫(yī)務人員參考,鄧敏,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.,2,神經外科醫(yī)院感染總論,3,主要內容,神經外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類神經外科醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現狀神經外科醫(yī)院感染危險因素神經外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應用策略,4,神經外科醫(yī)院感染定義,醫(yī)

3、院感染是指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1美國疾病控制與預防中心（CDC）規(guī)定醫(yī)院感染為患者在住院48h 以后發(fā)生的感染。2,1.中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行).2001.2.汪復,張嬰元等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社,2005.,5,神經外科醫(yī)院感染發(fā)生率,1.鄧敏

4、,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2.金涌,劉池波,羅永康等.神經外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2010;20(5):644-645.3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經外科院內感染調查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三蓮.神經外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調查及護理對策.實用診斷與治

5、療雜志,2008;22(5):393-394. 5.程國雄,姚謙明,何啟等.神經外科ICU醫(yī)院內感染臨床分析.實用醫(yī)學雜志,2009;25(9):1468-1469.,6,神經外科感染常見種類,一項薈萃分析對38834例神外住院患者的分析顯示，神經外科感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術部位的感染,鄭一、徐明、周建新等。神經外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構成分析。北京醫(yī)學。2008;30(5):267-9,7,神經外科醫(yī)院感染常見病原

6、菌,革蘭陰性菌約占神經外科醫(yī)院感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：1,2,3假銅綠單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌革蘭陽性菌占神經外科醫(yī)院感染病原菌的15.1%~43.1% ，主要包括：1,2,3,4凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌,1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經外科院內感染調查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.2、羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性

7、分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.3、錢樹星,龍軍,徐宗俊.神經外科重癥監(jiān)護病房常見病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經醫(yī)學雜志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術后顱內感染流行病學調查的薈萃分析.中國臨床神經外科雜志,2007;12(3):149-151.,8,1995年-2004年上海地區(qū)部分醫(yī)院及2005-2009中國CHINET耐藥監(jiān)測1，一

8、項針對開顱手術后顱內感染流行病學調查的薈萃分析顯示，革蘭陽性菌占顱內感染分離菌的比例為47.2%，革蘭陰性菌為45.7%3,神經外科醫(yī)院感染常見病原菌,1、李光輝，中華醫(yī)院感染雜志 2007;17 :12782、 2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數據3、中國臨床神經外科雜志 2007, 12(3): 149,9,神經外科病原菌耐藥現狀,國外研究報道：,Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et

9、 al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,10,神經外科病原菌耐藥現狀,1、羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,

10、楊應明,陳偉強.神經外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2004;14(9):999-1001.,11,神經外科醫(yī)院感染的危險因素,侵入性操作意識障礙高齡住院時間長,羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.,12,危險因素之侵入性操作,侵入性操作是神經外科醫(yī)院感染的首要危險因素1神經外科置管（導尿管

11、、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達100%2,1。鄧敏,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三蓮.神經外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調查及護理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.,13,1.鄧敏,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,

12、2005;15(7):739-742.2.羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.,危險因素之意識障礙,意識障礙,,吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失,痰、血和嘔吐物等不易排出,長期留置導尿管,下呼吸道阻塞,,,,肺部感染,,,尿路感染,14,危險因素之高齡,李梅,胡三蓮.神經外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調查及護理對策.實用診斷與治療雜志,2008

13、;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染,15,危險因素之住院時間長,隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當住院時間>30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P<0.01） 2,1。鄧敏,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神經外科手術患者醫(yī)院感染目標性

14、監(jiān)測及感染相關危險因素分析.中國感染控制雜志,2006;5(2):120-123.,16,其他相關危險因素,手術持續(xù)時間長（>4小時）再次手術者NNIS危險評分>0分等,周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經外科雜志,2007;23(10):758-760.,17,神經外科醫(yī)院感染應對措施,提高預防意識加強基礎護理盡量縮短住院時間積極治療神經系統(tǒng)原發(fā)病在侵入性診療時嚴格無菌操作根

15、據感染部位及臨床表現合理選用藥物,金涌,劉池波,羅永康等.神經外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2010;20(5):644-645.,18,神經外科抗生素預防用藥原則,神經外科預防用藥的目的主要有：減少以手術部位感染為主的術后感染發(fā)病率減少因術后感染而延長住院的時間減少醫(yī)療支出預防用藥的選擇主要根據引起術后感染最可能的致病種類而定，藥物必須：有效不良反應少給藥方便價格低,汪復,張嬰元等.實用抗感染治

16、療學.人民衛(wèi)生出版社,2005.,19,神經外科醫(yī)院感染治療策略,經驗性用藥參考依據主要有：各類感染的病原學分布和當地細菌耐藥情況既往抗菌藥物使用情況病情的嚴重度藥物的藥代動力學/藥效動力學（PK/PD）特點,1、羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應明,陳偉強.神經外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志

17、,2004;14(9):999-1001.,20,神經外科手術部位感染（Surgical site infection，SSI）,21,主要內容,神經外科SSI的危害定義與發(fā)病率神經外科SSI的診斷神經外科SSI的危險因素神經外科SSI常見病原菌與耐藥現狀神經外科SSI抗菌治療神經外科SSI感染預防及抗生素應用,22,神經外科SSI的危害,手術部位感染是神經外科術后嚴重并發(fā)癥之一，尤其是顱內感染與圍手術期死亡率直接相關，嚴

18、重影響患者的預后,徐明,史中華,唐明忠等.神經外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學,2007;29(10):583-586.,23,神經外科SSI的定義,神經外科SSI是指圍手術期（個別情況在圍手術期以后）發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染 1手術后30天內發(fā)生的感染以及體內植入人工材料（或裝置）的手術后1年內發(fā)生的感染，都屬于SSI 1神經外科手術根據部位分為顱腦手術、脊柱手術、周圍神經手術，其中顱腦

19、手術SSI發(fā)生率相對最高 2,1、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)II—預防手術部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、McClelland III S,Hall WA.Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111

20、Neurosurgical Procedures.Clinical Infectious Diseases, 2007;45:55–9.,24,神經外科SSI發(fā)生率,我國顱腦手術后顱內感染病死率高達21%,1、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術后顱內感染流行病學調查的薈萃分析.中國臨床神經外科雜志,2007;12(3):149-151.2、McClelland III S.Postoperative intracranial neur

21、osurgery infection rates in North America versus Europe:A systematic analysis.Am J Infect Control,2008;36:570-573.,25,神經外科手術類型及感染率,神經外科手術按照切口污染程度可分為4類,靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術后顱內感染流行病學調查的薈萃分析.中國臨床神經外科雜志,2007;12(3):149-151.,26,

22、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)II—預防手術部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.,神經外科SSI分類——切口組織感染,27,神經外科SSI分類——器官/腔隙感染,《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)II—預防手術部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.,28,神經外

23、科切口組織感染癥狀及處理,《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.,29,神經外科SSI危險因素,腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏術后切口外引流手術放置異物（如分流管、顱骨修補材料、人工腦膜、電極板等）手術切口污染手術持續(xù)時間長（>4小時）再次手術者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）,

24、1、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,

25、2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經外科雜志,2007;23(10):758-760.,30,神經外科SSI常見病原菌分布,顱內感染以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見1手術切口感染主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌22005-2008Seanir腦脊液病原菌監(jiān)測數據顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及鮑曼不動桿菌為最常見的致病菌3,1、徐明,史中華,唐

26、明忠等.神經外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聶紹發(fā)，劉愛萍，等。綜合醫(yī)院外科手術部位感染的監(jiān)測研究。疾病控制雜志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,張亞東等中國Seanir監(jiān)測數據,31,,神經外科SSI常見病原菌,王進，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2

27、405-8,32,,神經外科SSI常見病原菌,2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數據,33,神經外科常見病原菌敏感率數據,1、王進，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數據,34,神經外科常見病原菌耐藥數據,2005-2009年中國CHINET腦脊液監(jiān)測數據：,2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數據,

28、35,神經外科SSI抗菌治療原則,病原檢測，明確診斷藥物應對所懷疑或已經證實的細菌有良好的抗菌活性藥物能通過血腦屏障進入腦脊液若聯合用藥，應選擇互相有協同作用的配伍,1.《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187

29、-190.,36,抗菌藥物的腦膜通透性,所用藥物在腦脊液中的濃度，應比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數倍：能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復方磺胺異惡唑，甲硝唑，利奈唑胺；大劑量時能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類；不能通過血腦屏障抗菌藥物：氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內酯類，四環(huán)素類和克林霉素抗菌藥物在腦脊液中的濃度常明顯低于血清濃度

30、，腦膜炎癥時反而有利于抗菌藥物向腦脊液中移動避免鞘內和腦室內給藥,1.《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.,37,神經外科術后細菌性腦膜炎經驗治療,經驗治療應聯合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物

31、,38,神經外科術后細菌性腦膜炎目標治療,1、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、 2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數據3、 Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Managemen

32、t of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004; 39:1267–1284.4、肖永紅，王進，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測結果。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2377-83,39,神經外科SSI感染預防,患者體溫術后每6小時測量1次，術后1天和3天檢查手術切口術后7-8天拆線后，再次檢查傷口，量體溫、血常規(guī)檢查、

33、CSF樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng)術后1個月最后一次檢查手術切口任何時候患者體溫一旦超過38℃，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果表現為陰性，需做CSF樣本的細胞學檢查和細菌培養(yǎng)，每隔1天進行1次外周血常規(guī)檢查,Ji Zong Zhao, Shuo Wang, Jing Shen Li, et al. The perioperative use of ceftriaxone as infection prophylaxis in n

34、eurosurgery. Clinical Neurology and Neurosurgery. 1995;97 :285-289,40,神經外科SSI感染抗生素應用,首選頭孢唑啉或頭孢拉定，最佳時機在切皮前20~30分鐘，靜脈給藥， 20~30分鐘內滴完以達到有效藥物濃度因某種限制而選用萬古霉素、喹諾酮等，應在術前2小時應用手術時間較長應在3~4小時后重復給藥1次，半衰期較長的藥物一般無需追加劑量堅持短程用藥原則。若手術

35、前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素，可將用藥時間延長到24~48小時,1、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)II—預防手術部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-8

36、25.,41,神經外科醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,42,神經外科HAP發(fā)生率及病死率,1.何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.2.楊維,莊鵬.神經外科手術后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3.劉花,劉仲梅,沈玉杰.神經外科醫(yī)院感染的調查.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(2):149-151.,據上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷

37、面調查，HAP導致平均住院日延長31天，每例增加直接醫(yī)療費用1.8萬元以上,43,主要內容,定義神經外科HAP的危險因素神經外科HAP常見病原菌與耐藥現狀神經外科HAP診斷神經外科HAP抗菌治療,44,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院后48小時或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期1早發(fā)性HAP——發(fā)生在住院4天內的HAP遲發(fā)性HAP——發(fā)生在住院5天后的HAP若早發(fā)性HAP存在MD

38、R（多重耐藥）病原菌危險因素，則應該按照遲發(fā)性HAP治療2,1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;

39、171:388-416．2、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見( 草案)XVI—外科患者呼吸機相關肺炎,中華外科雜志,2004;42(24):1519-1521.,45,高齡意識障礙長期住院應激反應,神經外科HAP危險因素,患者自身相關因素 醫(yī)源性因素,H2受體阻滯劑的應用長時間使用廣譜抗生素使用免疫抑制劑呼吸道侵襲性操作（氣管插管、氣

40、管切開、機械通氣等）感染控制措施不利,何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經外科重癥監(jiān)護室醫(yī)院獲得性肺炎細菌培養(yǎng)結果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.,46,HAP的預防措施,患者取半坐位以減少吸入危險性診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度醫(yī)護人員洗手盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間減少鼻胃插管和縮短留置時間盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜

41、保護劑取代之,中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.,47,HAP常見病原菌分布,革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢，尤其是MRSA1,2,4神經外科HAP混合感染比例較高，有報道達33.33%~37%2,3,1、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志

42、,2006;5(10):587-589.2、楊維,莊鵬.神經外科手術后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-asso

43、ciated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．4、何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經外科重癥監(jiān)護室醫(yī)院獲得性肺炎細菌培養(yǎng)結果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.,48,HAP常見病原菌,早發(fā)性HAP或VAP的病原菌：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌遲發(fā)性HAP或VAP：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌

44、不動桿菌MRSA嗜麥芽窄食單胞菌,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．,

45、49,病原菌MDR的危險因素,先前90天內用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率高居住在養(yǎng)老院或護理院免疫抑制疾病或免疫抑制治療1 *若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風險大，應按照遲發(fā)性HAP治療2,1、 Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired

46、pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-922、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospi

47、tal-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．,,50,HAP 的臨床診斷依據,新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現膿性痰, 伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和( 或) 聞及濕性啰音WBC> 10 x 109 / L 或< 4

48、x 109 / L， 伴或不伴細胞核左移胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變, 伴或不伴胸腔積液以上1-4 項中任何1項加第5 項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷1,2,1、中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.2、中華醫(yī)學會呼吸病學分會。社區(qū)獲得性

49、肺炎診斷和治療指南。中華結核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-5,,51,HAP的病原學診斷,可進行痰培養(yǎng)，血或胸液培養(yǎng)，經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)1特別強調: 準確的病原學診斷對HAP處理非常重要HAP 患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng)2 次呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主應重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒) 的檢查為減少上呼吸道菌群污染,建議采用侵襲性下呼吸道防

50、污染采樣技術在ICU 內HAP 患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測,指導臨床治療不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核桿菌可以引起HAP 的暴發(fā)性發(fā)病，尤應注意監(jiān)測2,1、中華醫(yī)學會呼吸病學分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-52、中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,19

51、99;22(4):201-203.,52,神經外科HAP的抗菌治療,懷疑HAP,下呼吸道標本培養(yǎng)+鏡檢,除非臨床可疑度低且LRT鏡檢陰性，否則立即開始經驗治療,第2、3天，檢查培養(yǎng)結果和評價治療反應,是否在48-72小時出現改善,尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷、其他部位的感染,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,調整抗生素治療尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷,考慮停止抗生素,降階梯治療，對部分患者治療7-8天,無,是,,,

52、,,,,,,,,,,,,1、 Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．2、周新

53、.美國2005年院內獲得性肺炎診治指南要點與解讀.中國實用內科雜志,2006;26(4):295-297.,53,HAP經驗性治療,選用最佳的廣譜抗菌藥物1是否具有病原菌MDR的危險因素根據當地的耐藥情況調整藥物2,3,4,采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分適當的患者可以轉為口服給藥3,1、肖永紅，王進，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測結果。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2377-832、

54、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir

55、Crit Care Med,2005;171:388-416．4、Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Con

56、trol,2008 May;36(4 Suppl):S83-92,54,對早發(fā)型HAP且無病原菌MDR危險因素的治療：,HAP經驗性治療,55,對遲發(fā)性或有病原菌MDR危險因素的HAP治療：,HAP經驗性治療,56,病原菌目標治療,在用藥48~72小時后，根據臨床反應和病原學培養(yǎng)結果進行臨床評估：若初始治療無反應，而病原學培養(yǎng)發(fā)現耐藥或經驗性治療沒有覆蓋的病原體，則應調整抗菌治療藥物若初始經驗性治療有效，且沒有發(fā)現MDR病原菌，或

57、分離到的病原菌對初始方案中的抗菌藥物敏感，則應采用降階梯治療，即改為有針對性、窄譜或相對窄譜的藥物治療如果病原菌不是非發(fā)酵菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌）初治反應良好，且無并發(fā)癥，則應將療程從傳統(tǒng)的2~3周縮短至1周，推薦短期（7~8天）的抗生素治療,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acqui

58、red,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．,57,MDR病原菌的藥物選擇,58,MRSA所致肺炎的治療,兩項大規(guī)模前瞻性醫(yī)院獲得性肺炎的回顧性分析研究中發(fā)現，利奈唑胺較萬古霉素在MRSA所致肺炎中有更好的臨床治愈率和生存率1,22010年IDSA會議中發(fā)布的一個最新

59、的關于利奈唑胺與萬古霉素RCT研究的結果表明，對于MRSA所致肺炎，利奈唑胺有更好的臨床治愈率和細菌清除率3,1、Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK，et al. Linezolid vs Vancomycin Analysis of Two Double-Blind Studies of Patients With Methicillin-Resistant Staphylococcus aure

60、us Nosocomial Pneumonia. CHEST 2003; 124:1789–17972、Kollef MH, Rello J, Cammarata SK,et al. Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studie

61、s comparing linezolid with vancomycin. Intensive Care Med. 2004 Mar;30(3):388-94.3、Mark Kunkel,Jean E.Chastre,Marin Kollef,et al.Linezolid Vs Vancomycin In the Treatment of Nosocomial Pneumonia Proven Due to Methicilli